自考儿科护理学二 第11章　泌尿系统疾病患儿的护理

第十一章泌尿系统疾病患儿的护理

第一节小儿泌尿系统概论

一、小儿泌尿系统的特点

(-)解剖特点

1.肾脏：婴儿肾脏相对比成人大，其下端位置较低，位于第四腰椎水平，所以2岁以下小儿肾脏较

易触到。

2.输尿管：婴幼儿输尿管长而弯曲，管壁肌肉和弹力纤维发育不全，容易受压及扭曲，导致梗阻发

生尿潴留而诱发尿道感染。

3.膀胱：婴儿膀胱的位置相对较高，以后随年龄增长逐渐下降至骨盆内。

4.尿道：新生女婴尿道长仅1cm,外口暴露，接近肛门，易受细菌感染。男婴尿道虽较长，但常有

包茎，积垢后也可引起上行性感染。

(二)生理特点

1.新生儿及幼婴肾小管的功能不够成熟，小儿肾功能一般要到1〜巡岁时才达到成人水平，故在应

激状态下较易发生水肿及钠潴留；

2.另外由于新生儿对药物排泄功能差，用药种类及剂量均应慎重选择。

二、肾功能检查

(-)尿液检查

1.尿的性质

(1)尿色：正常婴幼儿尿液淡黄。

(2)酸碱度：接近中性或弱酸性，pH多在5〜7之间。

(3)尿渗透压和尿比重：新生儿的尿渗透压平均为240mmol/L,尿比重为1.006〜1.008,1岁后接

近成人水平。儿童通常为500〜800mm为/L,尿比重通常为1.011〜1.025。

(4)蛋白质：正常小儿尿中仅含微量蛋白，定性为阴性。

(5)尿沉渣：红细胞＜3个/HP,白细胞＜5个/HP,一般不出现管型。

2.每日尿量小儿尿量个体差异较大：

①正常婴儿每日排尿量为400〜500ml；

②幼儿为500〜600ml；

③学龄前儿童为600〜800ml；

④学龄儿童为800〜1400ml。

(-)血液检查

评估小儿肾小球滤过率常用：

血尿素氮(BUN)正常值：

新生儿为1.8〜6.4mmol/L(4~18mg/dl),

婴儿及儿童为2.5〜6.4mmol/L(7~18mg/dl),,

血肌酎(Scr)正常值：

27-62umol/L(0.3~0.7mg/dl),随年龄增长及肌肉发育而增高。

(三)放射线检查

包括腹部平片、静脉肾盂造影(IVP)、排尿性膀胱尿路造影及肾血管造影等。

(四)B超

可检测肾脏位置、大小，了解结构有无异常。

(五)肾脏穿刺活检

对明确病理分型、病变严重程度及活动情况起重要作用。由于此项检查有一定损伤性，须严格掌握

适应证。

三、泌尿系统疾病患儿的护理原则

1.保证充足的休息和睡眠，安排好生活和学习。

2.根据病情合理安排饮食。

3.密切观察病情变化，及早发现并发症。

4.预防各种感染发生。

5.给予患儿及家长情感支持及健康宣教。

第二节急性泌尿系感染

泌尿道感染是肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎的总称。急性泌尿道感染是儿科常见病。年龄越小，局限

性和特征性症状越不明显，容易漏诊。若诊断及时、治疗恰当，预后良好。

一、病因和发病机制

1.宿主的易感因素

(1)由于小儿输尿管的解剖特点，易被压扁、扭曲发生尿潴留而导致感染。

(2)女婴尿道短、尿道口接近肛门，易被粪便污染；男婴包茎积垢，也易造成上行感染。

(3)泌尿系统异常，如先天性畸形可使尿流不畅，有利于细菌生长。

(4)急性传染病、营养不良时机体防御功能降低易患病。

2.致病菌的特征

(1)致病菌：至少80%的泌尿道感染为大肠杆菌所致，其他致病菌还有变形杆菌、绿脓杆菌、金黄

色葡萄球菌等。

(2)感染途径：共有4种：①上行感染是最常见和主要的感染途径，多见于女孩；②血行感染多

见于新生儿和幼婴；③淋巴感染；④直接蔓延。

二、临床特点

不同年龄组表现不同。

1.新生儿多由血行感染引起，以全身症状为主，轻重不一，从败血症伴黄疸到隐性细菌尿，可有

发热、体温不升、体重不增、拒奶、腹泻、嗜睡和惊厥、黄疸。

2.婴幼儿期全身症状重，局部症状轻微.主要为腹痛、腹泻、呕吐、发热等。排尿时哭闹、夜间

遗尿。一

3.年长儿与成人相似，下尿路感染以膀胱刺激症状为主，如尿频、尿急、尿痛；上尿路感染以发

热、寒战、腰痛、肾区叩击痛为主。

三、诊断检查

1.尿常规清晨首次中段尿离心后镜检，白细胞三5个/IIP为异常，如白细胞成堆或有白细胞管型更

具诊断意义。

2.尿细菌学检查

(1)中段尿培养：一段尿培养菌落计数》lO'/ml为真性菌尿。

(2)尿涂片找细菌：油镜下观察每个视野找到与1个细菌，表示菌落计数

3.急性泌尿系感染反复发作转为慢性感染时，需做影像学检查，包括：

(1)X线检查：有无先天畸形、膀胱输尿管反流。

(2)B超：了解肾大小、外形，有无梗阻和结石。

(3)核素检查：肾图可如实反映病变肾的功能改变。

四、常见护理问题

1.体温过高与泌尿道细菌感染有关。

2.排尿异常与膀胱、尿道炎症有关。

五、治疗原则和护理措施

1.治疗原则目的在于缓解症状、清除细菌、防止复发和保护肾功能。

（1）一般疗法：急性期卧床休息，多饮水以促进细菌毒素和炎性分泌物排出。

（2）抗菌治疗：最好根据尿培养时药物敏感试验结果选择用药。新生儿、小婴儿和重症患儿开始

治疗时应静脉给药，一般口服治疗即可。疗程10〜14日，停药后根据尿常规或尿培养结果，考虑是否

延长治疗。

常用药物有：氨茉青霉素（每日75〜100mg/kg）、丁胺卡那（每日5〜8mg/kg）肌内注射或静脉点

滴、头抱噗啾或头抱拉定（每日50mg/kg）静脉点滴。口服药有：羟氨苦青霉素、复方磺胺甲嚏、诺氟

沙星（年长儿）、吠喃妥因等。

2.护理

（1）高热患儿及时降温，并鼓励患儿多饮水，勤排尿，减少细菌在膀胱内贮留。

（2）重症患儿须卧床休息，减少机体消耗，减轻肾脏负担。

（3）婴儿应勤换尿布，保持会阴部清洁干燥。

（4）密切观察病情，包括患儿一般状况、生命体征、有无药物不良反应等。

（5）复查尿常规和尿培养，了解病情和治疗效果。

六、预防

1.做好卫生宣教。幼儿不穿开裆裤，勤换尿布，便后洗净臀部，保持清洁。女孩清洗外阴时从前向

后擦洗，以避免污染机会。

2.根治烧虫及泌尿系统的先天性畸形，减少感染因素及局部刺激。

3.避免不必要的导尿或留置导尿管。

第三节急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis,AGN）简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染

后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变，是儿科常见病。

一、病因

本病主要为A组B溶血性链球菌中的致肾炎菌株感染后引起的免疫复合物性肾炎，继发于呼吸道

感染和皮肤感染。链球菌菌株的某些抗原与机体产生的相应抗体形成免疫复合物，沉着于肾小球并激活

补体，引起一系列免疫损伤和炎症。

二、病理生理

肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生肿胀，伴有白细胞浸润。这些病变使肾小球毛细血管管腔

变窄，共至闭塞,结果导致肾小球一流量减少，肾小球滤过率降低，体内水、钠潴留,导致细胞外液容

量扩张。另外免疫损伤使肾小球基膜断裂，血浆蛋白和红细胞、白细胞通过肾小球毛细血管壁渗出到肾

小球囊内。

免疫反皮

I

肾小球炎症病变

X、

肾小球滤过率I肾小球基底膜破坏

II

少尿或无尿理白尿

水薜血尿

高血压管型屎

三、临床表现

本病常在前驱感染后1〜3周起病，临床表现轻重不一。典型症状有：

1.一般病例

(1)水肿、少尿：常为最早出现的症状，先眼睑浮肿而后渐及全身，为非凹陷性。尿量减少，甚

至无尿。

(2)血尿:起病时几乎都有血尿，轻者仅有镜下血尿，30%〜50%患儿有肉眼血尿，尿色一般为茶

色或烟蒂7后(酸性尿)，洗肉水(中性或弱碱性)。肉眼血尿常在1〜2周内消失，后转为镜下血尿,

镜下血尿可持续数月。

(3)高血压：约30%〜80%患儿在发病后第一周有高血压，学龄前小儿＞120/80mmHg,学龄儿＞

130/90mmlIg,1〜2周内随着利尿即降至正常。

棕红色烟灰样正常尿色洗肉水样鲜红色

酸性尿碱性尿

2.严重病例

部分患儿在疾病第2周以内可出现下列严重症状。

(1)严重循环充血：由于水、钠潴留，血浆容量增加而出现循环充血。①轻者仅有呼吸、心率增

快，肝增大；②严重者出现呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、两肺布满湿啰音、心脏扩大。

(2)高血压脑病：血压急剧增高时，可出现高血压脑病。表现为剧烈头痛、烦躁不安、恶心、呕

吐、复视或一过性失明，严重者突然出现惊厥、昏迷。

(3)急性肾衰竭：严重少尿或无尿患儿可出现暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒。①

一般持续3〜5日，在尿量逐渐增多后，病情好转。②若持续数周仍不恢复，则预后严重。

四、诊断检查

1.尿液检查尿沉渣镜检有红细胞增多；尿蛋白+〜+++,可见透明、颗粒或红细胞管型。

2.血液检查

(1)常见轻度贫血，血沉增快；

(2)抗链球菌溶血素“0”滴度上升；

(3)90%的病例在病程早期血清补体CH50和C3明显降低，多于6-8周恢复正常；

(4)少尿期有轻度氮质血症，尿素氮、肌酢暂时升高。

五、常见护理问题

1.体液过多：与肾小球滤过率下降有关。

2.活动无耐力：与水肿、血压升高有关。

3.潜在并发症：高血压脑病、严重循环充血、急性肾袁竭。

4.知识缺乏：患儿及家长缺乏对本病的护理知识。

六、治疗原则和护理措施

1.治疗

(1)一般治疗：病初卧床休息及限制钠盐及蛋白量(见护理部分)。

(2)抗生素的应用：

①有感染灶时用青霉素10-14天；

②青霉素过敏者改用红霉素，避免使用肾毒性药物。

(3)对症治疗

1)利尿：有明显水肿、少尿、高血压及循环充血者可予利尿剂，一般口服氢氯睡嗪，每日1〜2mg/kg,

分2〜3次.

2)降压：血压持续升高、舒张压高于12.OkPa(90mmHg)时应给予降压药：首选硝苯地平(心痛定)

口服,每日0.25〜O5mg/kg,最大不超过lmg/(kg,d),分3〜4次。

3)高血压脑病：出现高血压脑病症状时立即用硝普钠静脉点滴，5〜20mg溶于5%GS100ml溶液中，

每分钟不宜超过1ug/kg,以防发生低血压。

4)严重循环充血：可给予强力利尿剂，明显肺水肿时可予硝普钠(用法同上)。

5)急性肾衰竭：维持水电平衡，必要时透析治疗。

2.护理

(1)休息：

①一般卧床休息1〜2周；

②待水肿消退、血压下降、肉眼血尿消失后可在室内轻度活动，并可户外散步；

③在1〜2个月内活动量宜加限制；

④病后3个月避免剧烈活动；

⑤Addis计数正常则恢复正常牛活。

(2)饮食管理：①严重病例食盐每日60mg/kg；②有氮质血症时蛋白质每日0.5g/kg;③供给高糖、

高维生素饮食以满足小儿能量需要；④除非严重少尿或循环充血，一般不必严格限水；⑤在尿量增加、

氮质血症消除后应尽早恢复蛋白质供应，以保证小儿生长发育的需要。

(3)严格记录出入量：准确记录24h液体出入量，了解病情发展及治疗效果。

（4）注意观察病情变化：

1）每周测量两次体重，了解患儿水肿增减情况。

2）遵医嘱留尿标本做常规检查。

3）注意监测患儿一般状态、生命体征变化，有无高血压脑病、严重循环充血及急性肾功能不全的

症状，发现异常立即通知医生，及时处理。

4）注意观察药物的疗效和药物的不良反应。

（5）控制血压

1）监测血压变化。

2）卧床休息，限制钠盐摄入。

3）遵医嘱给予降压药。

（6）给予患儿和家长情感支持：肾脏疾病往往病程长，迁延不愈，家长在精神上、经济上都有较

大负担，年长儿因怕耽误学习思想负担也较重。护士应态度和蔼，关心体贴患儿，耐心向患儿和家长讲

解病情、治疗情况及预后，增强其战胜疾病的信心，消除其紧张、焦虑心理。

（7）做好健康宣教：告诉家长有关疾病护理的知识，如休息的原则、饮食管理、如何观察病情变

化和药物不良反应等，指导家长做好护理工作。

第四节原发性肾病综合征

肾病综合征（nephroticsyndrome,NS）是多种原因所致以肾小球基底膜通透性增高导致大量血浆

蛋白从尿中丢失引起的一组临床综合征，按病因分原发性、继发性和先天性三种。

典型病例具有四大临床特点：①大量蛋白尿；②低白蛋白血症；③不同程度的水肿；④高胆固醇血

症。原发性肾病综合征是儿科常见病，在泌尿系统中仅次于急性肾小球肾炎和泌尿道感染，居第三位。

一、病因

原发性肾病综合征病因尚不清楚。目前多认为本症的发病可能与细胞免疫功能紊乱有关。

二、病理生理

1.因肾小球基底膜通透性增高，出现大量蛋白尿。

2.导致继发性低白蛋白血症，血浆胶体渗透压明显下降，引起组织间隙水肿和血容量降低。

3.血容量减少使醛固酮分泌增加，引起水钠潴留，又刺激抗利尿激素分泌，使尿量更少、水肿加重。

4.低蛋白血症使肝脏合成胆固醇、甘油三酯、低密度和极低密度脂蛋白均增加，出现高脂血症。

三、临床特点

临床上将原发性肾病综合征分为两大类型。

1.单纯性肾病多于2〜7岁起病，男：女为2：1。起病缓慢，主要表现为水肿。开始时眼睑、面部

水肿，随后波及全身，呈凹陷性，并可有胸、腹水、心包积液。阴囊水肿可使阴囊皮肤变薄而透明,甚

至有体液渗出。病初患儿一般情况尚可，继之出现面色苍白、精神委靡、食欲减退。水肿严重者可有少

尿，一般无明显血尿和高血压。

2.肾炎性肾病多见于7岁以上学龄期儿童。水肿不如单纯性肾病显著，可出现

①肉眼血尿；

②不同程度高血压；

③血清补体下降；

④不同程度氮质血症。

四、诊断检查

1.尿液分析

①尿蛋白定性多为(+++〜++++),24h尿蛋白定量>0.05〜0.lg/kg；

②单纯性肾病偶有少量红细胞；

③肾炎性肾病镜下血尿较常见，有时出现肉眼血尿。

2.血液分析

(1)血浆总蛋臼及白蛋白明显下降，白蛋白、球蛋白比例倒置。

(2)血清胆固醇明显增高。

(3)血沉显著增快。

(4)肾炎性肾病补体C：,和CHs。下降。

(5)有不同程度氮质血症。

五、常见护理问题

1.营养失调与低于机体需要量以及大量蛋白从尿中丢失有关。

2.体液过多与低蛋白血症导致的水钠潴留有关。

3.有感染的危险与机体免疫力下降有关。

4.潜在并发症药物副作用。

5.焦虑与病程长、病情反复有关。

六、治疗原则和护理措施

1.治疗原则

(1)休息：严重水肿和高血压时须卧床休息，应经常变换体位，一般无须严格限制活动。

(2)饮食:

1)严重高血压和水肿时给予无盐饮食，适量限蛋白，可给予适量优质蛋白；

2)水肿患儿要限制盐的摄入(<2g/d),,

(3)药物：

1)利尿剂：

①对水肿较重的患儿可给予利尿剂改善全身情况，一般用氢氯睡嗪、螺内酯分次口服；

②对水肿显著且血容量相对不足的患儿可给低分子右旋糖酢或白蛋白，快速静脉滴入后再静脉推注

吠塞米（速尿），常可产生良好的利尿效果。

2）激素：肾上腺皮质激素为目前治疗肾病的主要药物，常用泼尼松。分为短程疗法和中、长程疗

法两种。

①总疗程6个月为中程疗法；

②9个月为长程疗法。

3）免疫抑制剂：可选用环磷酰胺、吗替麦考酚酯等，常和小剂量的激素联合应用，对激素耐药、

激素依赖或频繁复发者有效。

2.护理措施

（1）水肿的护理

1）严重水肿时，应卧床休息。

2）特别注意皮肤护理，男孩有阴囊水肿时宜在阴阜处垫海绵，并用丁字带支托；侧卧时，在两腿

间置放枕头，避免压迫。

3）眼睑肿胀者，可用生理盐水棉球擦拭分泌物，并抬高头部减轻水肿。

4）每周称两次体重，测腹围，并记录出入量。

5）急性采取低盐或无盐饮食，缓解后不需限盐。

6）经常更换体位，防止一侧身体长期受压。

（2）预防感染

1）给予单独环境，减少与传染病患者接触，尤其在用激素和免疫抑制剂治疗期间，减少与外界交

往，以防交叉感染。

2）特别注意皮肤清洁卫生，保护皮肤勿受损伤。

3）重度水肿时尽量减少肌肉注射，以免引起注射处感染或引起深部脓肿。

（3）密切观察病情

1）观察全身浮肿情况。

2）观察有无并发症出现，如感染、电解质紊乱、血栓形成及肾上腺危象等。

3）观察生命体征变化、观察尿量及尿液性状的变化。

（4）遵医嘱给药，并注意观察有无药物不良反应发生。

（5）给予患儿及家长精神支持：多与患儿及其家属交谈，鼓励其说出内心的感受，如害怕、忧虑

等。在恢复期，可组织一些轻松的娱乐活动，如看电视、讲故事。向患儿及其家长做好健康宣教，以便

增强信心，积极配合治疗，争取早日康复。

第五节急性肾功能衰竭

一、定义

急性肾功能衰竭（acuterenalfailure,ARF）是指由于各种病因引起的短时间内肾功能急骤、进

行性减退而出现的临床综合征。

二、病因及发病机制

1.肾前性因素任何原因引起心输出量减少和血容量不足都可引起肾血流量减少和肾小球滤过率下

降。

2.肾实质性因素急性肾实质性疾病、肾缺血或肾毒性物质作用所致的急性肾小管坏死，形成肾性

急性肾衰。

3.肾后性因素两侧输尿管道梗阻所致。

目前大多数认为，各种原因引起的持续性肾脏内血管痉挛、肾小球毛细血管滤过系数降低、肾小管

损伤后，导致滤过液返漏以及损伤过程脱落碎片造成管腔堵塞、腔内压力增加，而使肾小球滤过进一步

减少为本病的主要发病机制。

三、临床表现

可分为少尿性和非少尿性急性肾衰，以少尿性肾衰为多见。

当尿量在每日250ml/m2以下时称为少尿，每日尿量在30〜50ml以下时称为无尿。临床可分为以下

三个时期。

L少尿期

(1)典型病例可有高血钾、高血磷、高血镁和低血钠、低血氯、低血钙的“三高三低”表现及代

谢性酸中毒。其中高钾血症是造成死亡的工要原因。

(2)氮质血症：血尿素氮、血肌酎浓度增高；肌酢清除率下降更为敏感。

(3)心血管系统改变：循环充血和高血压，甚至引起心衰。

(4)感染：感染常使氮质血症加重。

(5)其他：呕血、黄疸、肠麻痹、中毒性脑病等症状。

2.多尿期指尿量从少尿逐渐增加以至超过正常量的时期。若补液不及时可引起脱水和电解质紊乱。

3.恢复期尿量恢复正常，临床症状逐渐消失，血液生化也恢复正常。但肾功能完全恢复则需要较

长时间。

四、诊断检查

1.血液检查可有贫血，白细胞减少，血小板减少；低钠，低钙、高钾，高磷、代谢性酸中毒，血

清尿素氮、肌酢、尿酸增高。

2.胸部X线检查心脏大及水潴留所引起的肺充血。

3.影像学检查急性肾衰患儿须考虑有无尿路梗阻，摄腹平片、B超检查、肾核素扫描及必要时做逆

行肾盂造影。

4.肾穿刺检查以判断肾衰的原因。

五、常见护理问题

1.营养失调低于机体需要量与氮质血症有关。

2.有感染的危险与机体抵抗力下降有关。

3.焦虑与患儿病情加重有关。

4.家庭应对无效与患儿病情危重有关。

5.医护合作性问题。

(1)水、电解质、酸碱平衡紊乱：与尿少引起血液生化的改变有关。

(2)心力衰竭：与体液负荷过大引起循环充血有关。

六、治疗原则和护理措施

治疗原则：

(1)恢复血容量、纠正肾灌注量不足、治疗肾前性氮质血症。若尿量不增，应用甘露醇和吠塞米。

(2)少尿性急性肾衰应严格掌握水、盐和钾的入量。供给充足的热量和必需氨基酸，一般由静脉

输入或进行静脉高营养疗法。针对高钾血症可给予5%碳酸氢钠3〜5ml/kg静脉注射，10%葡萄糖酸钙

0.5〜lml/kg静脉注射。低钠血症一般无须补钠，只要严格限制入水量即可纠正。代谢性酸中毒根据情

况进行治疗。

(3)对明显的尿毒症、顽固的高血钾、心力衰竭和肺水肿，应进行透析治疗。腹膜透析在小儿疗

效比成人佳。

名词解释

真性菌尿

J[答疑编号506488110201]

正确答案：中段尿培养菌落计数》107ml为真性菌尿。

填空题

急性肾衰临床表现依据病因及肾损害程度分为_____、三期。

““答疑编号506488110202]

正确答案：少尿期多尿期恢复期

简答题：

简述原发性肾病综合征患儿的护理要点。

J[答疑编号506488110203]

正确答案：

（1）水肿的护理

1）严重水肿时，应卧床休息。

2）特别注意皮肤护理，男孩有阴囊水肿时宜在阴阜处垫海绵，并用丁字带支

托；侧卧时，在两腿间置放枕头，避免压迫。

3）眼睑肿胀者，可用生理盐水棉球擦拭分泌物，并抬高头部减轻水肿。

4）每周称两次体重，测腹围，并记录出入量。

5）急性期限制钠盐摄入，采取低盐或无盐饮食，病情缓解后不需限盐。

6）经常更换体位，防止一侧身体长期受压。

（2）预防感染

1）给予单独环境，减少与传染病患者接触，尤其在用激素和免疫抑制剂治疗期间，减少与外界交

往，以防交叉感染。

2）特别注意皮肤清洁卫生，保护皮肤勿受损伤。

3）重度水肿时尽量减少肌肉注射，以免引起注射处感染或引起深部脓肿。

（3）密切观察病情

1）观察全身浮肿情况。

2）观察有无并发症出现，如感染、电解质紊乱、血栓形成及肾上腺危象等。

3）观察生命体征变化、观察尿量及尿液性状的变化。

(4)遵医嘱给药，并注意观察有无药物不良反应发生。

(5)给予患儿及家长精神支持：多与患儿及其家属交谈，鼓励其说出内心的感受，如害怕、忧虑

等。在恢复期，可组织一些轻松的娱乐活动，如看电视、讲故事。向患儿及其家长做好健康宣教，以便

增强信心，积极配合治疗，争取早日康复。

简述急性肾小球肾炎患儿休息的原则。

。[答疑编号506488110204]

正确答案：休息：①一般卧床休息1〜