医院感染核心制度落实问题与思考

医院感染核心制度落实问题与思考1医院感染核心制度落实问题与思考5/8/2024关于医院感染管理核心制度编写说明一、什么是医疗质量安全核心制度？2017年我国颁布的第一个《医疗质量管理办法》将十八项医疗质量核心制度作为医疗机构与医务人员在临床诊疗工作中的应当遵守的基本要求。二、为什么要制定《医疗质量安全核心制度要点》？为指导地方和医疗机构进一步理解和贯彻落实核心制度，保障医疗质量和患者安全，我委对《办法》提出的18项核心制度的定义、内容和基本要求进行了细化，组织制定了《医疗质量安全核心制度要点》（以下简称《要点》）2医院感染核心制度落实问题与思考5/8/2024基于医疗质量管理管理办法的文件精神，为提高医院感染管理的效率，有必要根据医院感染预防与控制领域中的诸多法规、规章、标准内容参考医院感染预防与控制行业的特点，凝练出医院感染管理的核心制度，利于医疗机构和临床医务人员的落实与执行医院感染防控管理是医疗质量安全的重要内容之一，为进一步落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构准确理解和落实医疗质量安全管理中医院感染防控相关要求，根据当前医疗机构开展医院感染防控实践的需要，制定医院感染防控质量管理核心制度。医院感染防控质量管理核心制度是医疗机构开展医院感染防控必须遵从的基本要求，是医务人员依法依规开展临床诊疗活动必须遵守的基本制度。关于医院感染管理核心制度编写说明3医院感染核心制度落实问题与思考5/8/2024核心制度制定的目的医院感染管理核心制定的主要目的，是从医疗机构操作层面出发，为医院特别是基层医疗机构将医院感染管理的各项法律法规进行高度概括与浓缩，从中提练出核心工作的框架，以利于法规的落实。核心制度以现行法律法规为准绳

以科学管理为基础，强调不同层级医院的功能特点为前提，充分参考国际组织如WHO的标准或国际发达国家管理经验，注重科学有效、便捷与可操作的核心理念，以达到提纲挈领、纲举目张、点面结合、重点突出，实践与成效并重之目的。4医院感染核心制度落实问题与思考5/8/2024医院感染核心制度一、医院感染防控分级管理制度二、医院感染监测及报告制度三、医院感染培训教育制度四、医院感染暴发报告及处置制度五、医疗机构内传染病医院感染防控制度六、医疗机构隔离管理制度七、医务人员感染性职业暴露预防、处置及上报制度八、安全注射制度九、抗菌药物合理应用管理制度十、多重耐药菌医院感染预防与控制制度十一、器械/操作相关医院感染防控制度十二、诊疗器械/物品消毒与灭菌制度十三、医疗机构环境清洁消毒制度十四、医疗废物管理制度十五、医院感染风险评估制度5医院感染核心制度落实问题与思考5/8/2024制度制定制度培10%训10%制度落实50%医疗废物30%本次督查重点：核心制度&医疗废物暴发报告处置器械/操作相关感染风险评估环境卫生清洁消毒多重耐药防控组织制度培训督查分类收集交接记录转运暂存院外交接其它疗物6医院感染核心制度落实问题与思考5/8/2024督查方式首次采用手机APP《皖云感控》进行评价打分上传现场照片输入存在问题建议系统自动进行督查相关数据汇总、统计、分析，并排名7医院感染核心制度落实问题与思考5/8/2024信息化督查方式—移动督查与数据上报体系8医院感染核心制度落实问题与思考5/8/2024（一）总体情况督查采用百分制，排除偏倚后68家医院平均得分为85.34分，中位得分86.87分，达到或超过平均得分的医院共有40家，占58.82%，平均得分最高的三家医院分别为XXX、XXX、XXX，平均得分较低的三家医院分别为XXX、XXX、XXX。（二）核心制度制定、培训情况核心制度制定、培训得到各级医疗机构重视，尤其是医院感染管理部门建立健全医院感染管理各项制度、流程，并结合医院实际及时更新，且进行相关培训考核。督查结果显示，核心制度制定及培训平均得分为9.17分（10分制），其中医院感染管理科开展核心制度培训与考核得分最高为9.7分，45家医院得满分。督查结果分析9医院感染核心制度落实问题与思考5/8/2024督查结果分析核心制度培训,16.90%核心制度落实-多重耐药防控,17.20%核心制度落实-暴发报告处置,23.50%核心制度落实-环境卫生清洁消毒,36.40%核心制度制定,36.80%核心制度落实-器械/操作相关感染,42.60%核心制度落实-风险评估,51.50%核心制度多指标扣分分析10医院感染核心制度落实问题与思考5/8/2024（三）核心制度落实情况我省医疗机构核心制度落实存在较多问题。本次督查核心制度落实分为：暴发报告处置、器械相关感染防控、风险评估及管理、环境卫生清洁消毒、多种耐药防控五项共计19项督查条目，满分10分，督查结果平均得分为8.72分，其中风险评估管理项得分最低为6.89分。器械/操作相关感染得分为8.09，被查医疗机构中67.16%未建立本机构医疗器械/操作院科两级相关目录及感染防控标准操作流程。环境卫生消毒项中“根据环境污染风险，确定不同风险区域环境清洁、消毒的要求与操作流程并监督实施”扣分率为57.35%。督查结果分析11医院感染核心制度落实问题与思考5/8/2024（三）核心制度落实情况我省医疗机构核心制度落实存在较多问题。100%的医院感染暴发信息上报系统不通畅，没有做到零报告。66.18%的医院至今无院感监测信息化系统。57.35%医疗机构环境清洁消毒工作未能根据不同风险区域确定消毒方法和频率。模拟考核工作人员对ICU床单元终末处置，88.89%工作人员擦拭方法不正确。部分医院医护人员对本院多重耐药菌监测种类部分知晓，尤其护理人员不知晓耐药菌的名称。督查结果分析12医院感染核心制度落实问题与思考5/8/2024我省医疗机构医疗废物管理组织及制度健全，有专兼职人员管理，分类、收集、转运、交接规范。仅1家医院存在与院外交接合同资料保存不完整问题。所有医疗机构产生的废化学制剂大多直接排入污水系统。42.65%医疗机构医疗废物暂存点安全措施不足，无警示标示，消毒记录不完善。医疗废