多重耐药细菌医院感染的预防与控制课件

多重耐药菌(MDR)感染

与抗菌药物的合理应用1多重耐药细菌医院感染的预防与控制MDR（多重耐药）5/7指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在内的7类抗生素中的至少5类耐药。PDR（泛耐药）7/7指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的7类抗生素均不同程度耐药，PDR是MDR中的特殊类型。什么是MDR？2多重耐药细菌医院感染的预防与控制Multi-DrugResistance（MDR）multi-drugresistantorganism

(MDRO)

3多重耐药细菌医院感染的预防与控制卫生部办公厅

关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知

卫办医发〔2008〕130号一、重视和加强多重耐药菌（MDRO）的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测

MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管二ＯＯ八年六月二十七日4多重耐药细菌医院感染的预防与控制

哪些细菌容易发生MDR？AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.非发酵菌铜绿假单胞菌不动杆菌属

产ESBLs菌

肺炎克雷伯菌大肠埃希菌MRSA5多重耐药细菌医院感染的预防与控制

G+球菌①金黄色葡萄球菌

MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）

MRSE(耐甲氧西林表皮葡萄球菌)

MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）

GISA株(VISA)(万古霉素中度敏感的金葡菌)

GRSP株(VRSA)(完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌）目前国内尚未发现VRSA或VISA②肺炎链球菌

PRSP

（青霉素耐药肺炎链球菌）③肠球菌

VRE（耐万古霉素肠球菌）

6多重耐药细菌医院感染的预防与控制

G—杆菌肠杆菌科：ESBL超广谱

-内酰胺酶

（肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）

AmpC染色体介导I型

-内酰胺酶

（阴沟肠杆菌等,弗劳地枸橼酸杆菌等）非发酵菌属：多重耐药菌(MDR),对3种以上不同类抗菌药物耐药

铜绿假单胞菌

鲍曼不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌7多重耐药细菌医院感染的预防与控制细菌耐药机制：1、降低细菌胞膜的通透性或改变porin通道2、产霉使抗生素灭活--产内酰胺酶、AG灭活酶等3、变抗生素的靶位--PBP、DNA旋转酶、

RNA

多聚酶4、使抗生素泵出增加--细胞膜上的改变8多重耐药细菌医院感染的预防与控制细菌耐药的主要机制灭活酶产生抗生素靶位点改变孔蛋白改变细胞壁/膜通透性改变9多重耐药细菌医院感染的预防与控制耐药是选择出来的敏感菌落中存在着自发的突变菌株药物治疗给予抗菌治疗后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来在治疗过程中耐药成为临床表现耐药的克隆在过去曾是敏感的菌落中生长10多重耐药细菌医院感染的预防与控制抗菌药物不合理使用的后果——选择性压力敏感耐药11多重耐药细菌医院感染的预防与控制抗生素耐药导致的临床问题

革兰阴性杆菌细菌耐药机制耐药性肺炎克雷白菌大肠埃希菌产ESBLs质粒AmpC酶耐三、四代头孢，安曲南阴沟肠杆菌、枸橼酸菌、沙雷菌、普罗威登菌、吲哚阳性变形杆菌、摩根菌产染色体AmpC酶耐三代头孢、安曲南、头霉素、酶抑制剂铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、黄杆菌外膜屏障、金属酶、ESBLs、AmpC酶、外排泵耐三、四代头孢，耐碳青霉烯12多重耐药细菌医院感染的预防与控制抗生素耐药导致的临床问题细菌耐药机制耐药性G+球菌MRSA耐

-内酰胺类等耐青霉素肺炎球菌(PRP)耐青霉素、大环内酯耐万古霉素肠球菌(VRE)耐万古霉素VRSA/VISA(万古霉素耐药/中敏金黄色葡萄球菌）耐万古霉素13多重耐药细菌医院感染的预防与控制甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)简介14多重耐药细菌医院感染的预防与控制甲氧西林耐药的含义指对所有β内酰胺类抗生素耐药对多数氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类及其它抗生素耐药15多重耐药细菌医院感染的预防与控制MRSA

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus）的缩写16多重耐药细菌医院感染的预防与控制MRSA金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌自从1940年代青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，能水解β-内酰胺环，表现为对青霉素的耐药又研究出耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林（methicillin)。1959年应用于临床后曾有效地控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染可时隔两年，英国的Jevons就首次发现了MRSA。17多重耐药细菌医院感染的预防与控制

为什么要重视MRSA

1.感染率越来越高,且病情严重2.治疗更加困难3.感染其他住院病人

4.不仅存在于医院,监狱和学校也有出现18多重耐药细菌医院感染的预防与控制MRSA流行病学传染源——MRSA定植者和感染者应加强对新入院及MRSA易感者的检查，尤其是烧伤病区、ICU、呼吸病房、血液科和小儿科的病人

传播途径——接触传播(医护人员、器械传播)

医护人员检查病人前后要严格洗手消毒，有条件应用一次性口罩、帽子、手套，医疗用品要固定，以防院内交叉感染

19多重耐药细菌医院感染的预防与控制易感人群长期住院使用抗生素患者

ICU患者皮肤病患者烧伤病房患者糖尿病(胰岛素依赖型)长期腹膜透析/血液透析20多重耐药细菌医院感染的预防与控制MRSA感染部位皮肤和软组织感染脓包和疖溃疡和肿痛（sores）蜂窝织炎和外科病房感染静脉灌注点尿道感染骨骼和关节感染菌血症和心内膜炎呼吸道感染眼睛和中枢神经系统感染21多重耐药细菌医院感染的预防与控制MRSA感染的危害MRSA感染可能增加死亡风险增加患病率延长住院时间增加住院费用22多重耐药细菌医院感染的预防与控制MRSA临床表现MRSA多发生于皮肤感染，所以伤口感染标本（如活组织检查、脓等）必须做细菌培养及药敏试验。对于持续、反复发生的抗生素治疗失败，渐进或严重的皮肤感染尤应引起注意，是否为MRSA感染。多数MRSA所致皮肤感染通过引流而未用抗生素也能起到缓解治愈的作用。但是，如果已用抗生素，就应全程用药以达治愈。MRSA携带者（如医护人员）不需治疗。金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，常引起败血症，导管源性感染，肺炎，伤口感染，全身性感染，毒素休克综合症，烫伤样皮肤综合症，心内膜炎，胃肠炎23多重耐药细菌医院感染的预防与控制MRSA皮肤感染24多重耐药细菌医院感染的预防与控制MRSAMRSA25多重耐药细菌医院感染的预防与控制MRSA26多重耐药细菌医院感染的预防与控制最常见的与不恰当抗菌治疗相关的病原菌KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-474.02468101214161820

MRSA念珠菌属

肠杆菌属肺炎克雷伯菌嗜麦芽窄食单胞菌肠球菌属MSSAVRE不充分治疗的比例

(%)02468101214161820铜绿假单胞菌MRSAMSSAVRE27多重耐药细菌医院感染的预防与控制不恰当的初始经验性抗菌治疗的影响研究显示，不恰当治疗是病死率高的重要独立危险因素不恰当初始治疗使病死率上升不恰当初始治疗定义为分离到的病原菌对所使用的药物不敏感(术语和概念有改变)a

研究使用了名词“不充分治疗”01020304050607080菌血症社区获得性-菌血症金葡菌菌血症呼吸机相关肺炎病死率(患者%)正确的抗菌治疗不恰当的抗菌治疗P<.001P<.05P=.02P=.0228多重耐药细菌医院感染的预防与控制MRSA的发生率与三代头孢使用量的关系29多重耐药细菌医院感染的预防与控制第第

三三

代头孢菌素代头孢菌素过度使用后过度使用后的的选择作用选择作用G-G-G+G+产产

ESBLESBL

的的大肠杆菌，肺炎克雷大肠杆菌，肺炎克雷伯菌伯菌

等等高产高产

AMPCAMPC

酶酶的的肠杆菌属菌，枸橼肠杆菌属菌，枸橼酸菌，沙雷氏菌等酸菌，沙雷氏菌等MRSAMRSA，，VREVRE，，PRPPRSP对第三代，及第对第三代，及第四代头孢菌素等四代头孢菌素等耐药耐药对第三代头孢菌素及对第三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂耐药耐药碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素

碳青霉烯类抗生素，碳青霉烯类抗生素，第四代头孢菌素第四代头孢菌素

万古霉素万古霉素30多重耐药细菌医院感染的预防与控制选择抗生素的“安全性”考虑抗生素的“附加损害”是指抗生素治疗造成的生态学负面影响，即选择出耐药菌株以发生多重耐药细菌的定殖或感染研究表明：肠杆菌属耐药与第三代头孢菌素的使用相关，氟喹诺酮类药物的使用量与铜绿假单孢菌的耐药发生情况成正比31多重耐药细菌医院感染的预防与控制耐药率我院2008年第四季度检处的MRSA对常用药物的耐药率32多重耐药细菌医院感染的预防与控制对MRSA有效的抗菌药物糖肽类万古（去甲万古）霉素替考拉宁

Oritavancin奥他凡星

Dalbavancin达巴凡星

Telavancin利奈唑胺替加环素（Tigecycline）达托霉素（Daptomycin）33多重耐药细菌医院感染的预防与控制糖肽类万古霉素1、作用机制：抑制细菌细胞壁粘肽合成2、特点：①对耐药金葡菌高度有效；②有较强的抗厌氧菌的作用；③血清半衰期较长（6小时），以原形自肾脏排出；④有一定的肾毒性，特别是与氨基糖苷类联合用药时容易出现肾毒性国产同类药物为去甲万古霉素34多重耐药细菌医院感染的预防与控制替考拉宁特点：①对多重耐药革兰阳性菌显著的抗菌活性；②具有抗厌氧菌活性；③良好的组织渗透性；④90-95%与血浆蛋白结合，血清半衰期长，在组织中分布缓慢，需要给与负荷剂量；⑤良好的耐受性和安全性；⑥灵活简单的给药方案（静推、静滴、肌注均可，每天只需给药1次）

35多重耐药细菌医院感染的预防与控制利奈唑胺(斯沃)第一个恶唑烷酮类渗透性好：生物利用度100%当常规治疗失败或使患者不耐受时，可以用利奈唑胺可以口服，适用于门诊病人长期服用会产生骨髓抑制使用时要监控血象36多重耐药细菌医院感染的预防与控制利奈唑胺与万古霉素治疗不同病原菌所致肺炎疗效比较停药后随访结果显示利奈唑胺组万古霉素组例次痊愈显效进步无效例次痊愈显效进步无效金黄色葡萄球菌188631215565肠球菌2100164101合计209632279666痊愈率45%(9/20)33.3%(9/27)有效率94.4%(18/20)77.8%(21/27)37多重耐药细菌医院感染的预防与控制25.40%16.90%5.60%11.30%010%20%30%40%50%不良反应因不良反应停药百分比(%)利奈唑胺万古霉素18/7112/714/718/71P=0.2174不良反应及耐受性比较38多重耐药细菌医院感染的预防与控制与其他类抗菌药物之间几乎没有交叉耐药性对大多数临床重要的革兰阳性菌有效按

600mgq12h剂量给药耐受性较好肾功能不全或轻、中度肝功能受损无须调整剂量每周须进行一次血常规监测，以观察骨髓抑制情况用药过程中有神经病变(周围神经和视神经)的报道39多重耐药细菌医院感染的预防与控制

肾功能不全患者无需调整剂量

--不同肾功能不全患者，斯沃的药代动力学性质不发生改变轻至中度肝功能不全患者无需调整剂量

--斯沃不通过人体细胞色素P450酶代谢，也不抑制有临床意义的人体细胞色素同功酶老年患者（〉65岁）无需调整剂量40多重耐药细菌医院感染的预防与控制斯沃药效学优越性具杀菌和抑菌双重特性，取决于感染病原体与应用条件对链球菌具杀菌效应与糖肽类药物不同，本品不具有肾毒性本品可应用于序贯治疗41多重耐药细菌医院感染的预防与控制利奈唑胺（斯沃）是时间依赖性抗生素，利奈唑胺(斯沃)的半衰期约为4.69～5.40小时42多重耐药细菌医院感染的预防与控制推荐疗程为10-14天；最长疗程为28天；尚无利奈唑胺疗程超过28天安全性和疗效方面的资料43多重耐药细菌医院感染的预防与控制VRE

是耐万古霉素肠球菌(vancomycinresistantenterococcus)的缩写44多重耐药细菌医院感染的预防与控制VRE肠球菌可产生低亲和力的PBP（青霉素结合蛋白），使对青霉素类低水平耐药，对头孢菌素天然耐药，所以临床细菌室不必做头孢菌素药敏。万古霉素属糖肽类抗生素，系高分子量疏水化合物，它可与肠球菌细胞壁上的五肽糖前体的羧基末端D-丙氨酸-D-丙氨酸结合形成复合体，从而阻抑了肽糖聚合所需的糖肽基和转肽反应，使肠球菌不再能合成细胞壁而死亡。但如果细菌基因改变，使细胞壁的肽糖前体末端改变为D-丙氨酸-D-乳酸盐，万古霉素即失去与之结合能力，肠球菌可照常合成细胞壁而存活，该类肠球菌即为VRE。

45多重耐药细菌医院感染的预防与控制耐药率我院2008年第四季度检处的屎肠球菌对常用药物的耐药率46多重耐药细菌医院感染的预防与控制我院去年第四季度VRE的检出率为0，去年第三季度VRE仅有两例47多重耐药细菌医院感染的预防与控制VREVRE48多重耐药细菌医院感染的预防与控制超广谱

-内酰胺酶

(extended-spectrum-lactamases,ESBLs)由质粒介导的2be类

-内酰胺酶；除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解氧亚氨基-内酰胺抗生素；被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制。产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一。49多重耐药细菌医院感染的预防与控制ESBLs编码基因在质粒上，易造成在不同菌株中的播散。ESBLs主要由肺克和大肠杆菌产生，也可由其他肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌、沙雷菌属、变形杆菌属、沙门菌属和肠杆菌属细菌产生。产ESBLs细菌往往多重耐药。其质粒上不仅带有ESBLs编码基因，也常带有氨基糖甙类、氯霉素或TMP-SMZ抗性基因。50多重耐药细菌医院感染的预防与控制AmpC酶AmpC酶是革兰氏阴性杆菌所产生的染色体介导的头孢菌素酶,由ampC基因编码。近年来，亦不断在细菌中发现了由质粒介导的与其同源的头孢菌素酶，故将其称为AmpC族酶.51多重耐药细菌医院感染的预防与控制AMPC酶大部分肠杆菌科细菌如肠杆菌属菌种(阴沟肠杆菌)、弗劳地枸橼酸杆菌、摩根摩根菌、普鲁菲登菌属菌种粘质沙雷菌等都能产生染色体介导的AmpC酶，通常这种酶表达水平很低，但在有β-内酰胺抗生素诱导剂存在时，酶的产生会大大增加，因此这类酶又叫诱导酶。52多重耐药细菌医院感染的预防与控制如何区分ESBL和AmpC酶从常规药敏报告中判定

高产AmpC酶质粒介导AmpC酶

ESBL三代头孢 耐药 耐药 耐药/中敏/敏感头霉素 耐药 耐药 敏感酶抑制剂复合制剂

耐药 耐药 敏感马斯平

敏感 敏感 耐药/中敏/敏感碳青霉烯类 敏感 敏感 敏感53多重耐药细菌医院感染的预防与控制

易产ESBL的细菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌其他肠杆菌科菌枸橼酸杆菌属沙雷菌属变形杆菌属沙门菌属肠杆菌属细菌54多重耐药细菌医院感染的预防与控制

院内易感产ESBL菌株的

危险因素

长期住院

ICU

在养老院或慢性病护理院侵入性操作使用广谱抗生素尤其是三代头孢长期或预防性使用抗生素历史中性粒细胞减少症患者55多重耐药细菌医院感染的预防与控制我院去年第四季度ESBLs产生株对抗菌药物的耐药率（%）耐药率（%）ESBL(+)株对亚胺培南、美罗培南和头孢哌酮/舒巴坦耐药率低56多重耐药细菌医院感染的预防与控制我院去年第四季度ESBLs产生株对抗菌药物的耐药率（%）耐药率（%）ESBL(+)株对亚胺培南、美罗培南和头孢哌酮/舒巴坦耐药率低57多重耐药细菌医院感染的预防与控制产生ESBLs细菌感染抗菌药物选用

主要存在于大肠埃希氏菌和肺炎克雷白杆菌中.

58多重耐药细菌医院感染的预防与控制1.碳青霉烯类；2.β–内酰胺类抗生素/酶抑制剂，其中哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦活性较好；3.根据药敏选择β–内酰胺以外的抗生素.59多重耐药细菌医院感染的预防与控制产AmpC酶细菌抗菌药物的选用主要为阴沟肠杆菌，其它有不动杆菌属及铜绿假单孢菌等。1.第四代头孢菌素；2.碳青霉烯；3.β–内酰胺类抗菌药物也是一种可能有效的途径。同时产AmpC和ESBLs的阴沟肠杆菌仅对碳青霉烯敏感。4.替加环素60多重耐药细菌医院感染的预防与控制我院去年第四季度铜绿假单胞菌的耐药率(%)我院去年第三季度检出6株,第四季度检出17株.头孢哌酮/舒巴坦耐药率<20％耐药率(%)61多重耐药细菌医院感染的预防与控制铜绿假单胞菌感染治疗原则

剂量足highdosage疗程足longtreatmentcourse联合combinationβ-内酰胺药物+氨基糖苷类：协同，后者不良反应大β-内酰胺药物+β-内酰胺药物：可诱导β-内酰胺酶产生β-内酰胺药物+左氧氟沙星：协同，后者组织浓度高62多重耐药细菌医院感染的预防与控制

联合治疗问题抗菌药物按其对细菌的作用可分四大类：（1）繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类（2）静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多年菌素类、喹诺酮类（3）速效抑制剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素（4）慢效抑制剂：磺胺类不同作用机制的各类抗菌药合用的效果是协同或累加。

63多重耐药细菌医院感染的预防与控制不动杆菌(Acinetobacter)院内肺炎常见病因环境中普遍存在对抗菌素耐药严重耐受肥皂医务工作者手上最常分离到的G—64多重耐药细菌医院感染的预防与控制不动杆菌感染

不动杆菌是一群不发酵糖类，氧化酶阴性的革兰阴性杆菌，广泛存在与自然界。作为条件致病菌，是引起医院感染的常见病原菌之一。不动杆菌可在医院环境中长期存在，特别是机体抵抗力下降或免疫功能受损时更易出现相关院内感染，如菌血症、尿道感染、伤口感染、继发性脑膜炎、肺炎，特别是呼吸机相关肺炎（VAP），麻疹肺炎等。65多重耐药细菌医院感染的预防与控制鲍曼不动杆菌

(AcinetobacterBaumannii)在不动杆菌属中，临床分离率和耐药率最高，用药最棘手的是鲍曼不动杆菌，又被称为“革兰氏阴性杆菌的MRSA”。66多重耐药细菌医院感染的预防与控制我院去年第四季度检出的鲍曼不动杆菌的耐药率(%)我院去年第四季度检出17株,第三季度检出6株,对头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、头孢吡肟耐药率最低耐药率(%)67多重耐药细菌医院感染的预防与控制鲍曼不动杆菌引起的医院感染病情严重、机体抵抗力下降；免疫力缺损、应用免疫抑制剂；机械通气和介入治疗；广谱多种类抗生素的使用是鲍曼不动杆菌医院感染产生的独立危险因素。既增加了内源性感染的机会又增加外源性感染的机会。68多重耐药细菌医院感染的预防与控制鲍曼不动杆菌引起的医院感染ICU各种引流管中鲍曼不动杆菌的感染率达70%，工作人员的手污染率为23%，消毒不完全的呼吸机、吸痰器、监测仪、湿化瓶、透析系统、内镜、医务人员的手成为院内交叉感染的重要媒介；呼吸机及滞留导管等必要的救命仪器会随着使用时间的延长，感染机会增多，危险系数加大。69多重耐药细菌医院感染的预防与控制加强医务人员的手卫生医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。

70多重耐药细菌医院感染的预防与控制严格实施隔离措施

应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。

71多重耐药细菌医院感染的预防与控制严格实施隔离措施医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。72多重耐药细菌医院感染的预防与控制－寻找新的抗感染药物-新药越来越少－限制人以外(畜牧业)使用-减少对人类的影响－加强抗感染药物的临床管理-分级和分线－合理使用抗感染药物-优化抗菌治疗－优化抗感染药物使用策略-减少抗生素选择性压力－加强医院感染的控制-减少耐药菌株院内传播

细菌耐药的临床对策

-MeasurestoResistance73多重耐药细菌医院感染的预防与控制加强抗菌药物的合理应用医疗机构应当认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。

74多重耐药细菌医院感染的预防与控制临床应用抗生素基本原则尽早确立病原学诊断细菌培养、药敏试验、血清学试验处理严重感染时，应在临床诊断的基础上预测致病菌的种类，采用经验治疗熟悉和掌握抗生素的抗菌谱，抗菌活性、药代动力学和药效学等特点根据患者的生理、病理、免疫等状态设计个体化给药方案75多重耐药细菌医院感染的预防与控制选择药物种类和给药方案时，必须兼顾药效学和药动学两种参数。因为药效学和药动学相结合参数是判断抗菌药体内疗效的最重要指标。给药方案的选择76多重耐药细菌医院感染的预防与控制

决定剂量依赖性疗效的关键参数

8-10与临床疗效有关的PK/PD参数77多重耐药细菌医院感染的预防与控制药代动力学与药效动力学(PK/PD)

根据PK/PD，抗生素可分为：剂量依赖性时间依赖性喹诺酮类临床疗效主要取决于:Cmax/MIC：>8-10

头孢类临床疗效主要取决于:T>MIC：药物浓度超过MIC的时间时间浓度CmaxMICCmax/MICT>MIC*AmbrosePG,GraselaDMetal.AntimicrobAgentsChemoth.2001;45:2793-279678多重耐药细菌医院感染的预防与控制1、浓度依赖型抗菌药的主要参数指标是：Cmax/MIC≥8～10，或AUC/MIC≥100~125时可或良好疗效，亦可防止在治疗过程中产生耐药突变株。2、时间依赖型抗菌药主要参数指标是T>MIC≥40～50％，即血药浓度达到或超过MIC的时间达到两次给药间期的40～50％，细菌清除率可达85％以上。79多重耐药细菌医院感染的预防与控制在治疗细菌性感染时，根据体内杀菌活性合理用药

时间依赖性抗菌药：药效学中有关时间依赖性抗生素的作用指标是抗生素浓度大于MIC时间的百分比，简称T>MIC，半衰期短者，需多次给药，使给药间隔时间（T）>MIC的时间延长，达到最佳疗效；浓度依赖性抗菌药：增加每次给药剂量，使Cmax/MIC达较高水平，易达到最大杀菌作用。80多重耐药细菌医院感染的预防与控制抗菌药物药效学与药代动力学分类抗菌药类别PK/PD参数药物时间依赖性T>MIC％青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶时间依赖性AUC/MIC四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿奇霉素浓度依赖性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B81多重耐药细菌医院感染的预防与控制1．常用抗菌药物药效学的特点β–内酰胺类

青霉素类青霉素G

耐酶青霉素广谱青霉素

头孢菌素82多重耐药细菌医院感染的预防与控制头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）头孢唑啉（Ⅴ）第二代头孢菌素头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）83多重耐药细菌医院感染的预防与控制常用品种名称特点其他β–内酰胺类头霉素类头孢西丁抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类拉氧头孢抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类氨曲南抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类亚胺培南/西司他丁超广谱抗菌（但对MRSA、（泰能）嗜麦芽窄食单胞菌效差）美罗培南（美平）84多重耐药细菌医院感染的预防与控制2．抗菌药物的药动学特点★吸收—口服、肌内注射★分布（1）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素（2）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ（3）血/脑屏障：氯/青/链/两性霉素★排泄

●大部分药物经肾脏排泄：β-内酰胺类大多数品种、氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度

●某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度85多重耐药细菌医院感染的预防与控制3．肝功能减退时抗菌药物的应用

（1）肝功能减退时不需调整剂量的药物氨基糖苷类﹑青霉素﹑头孢唑啉﹑

头孢他啶﹑磷霉素﹑万古霉素（2）肝功能减退时需减量应用的药物哌拉西林﹑头孢哌酮﹑头孢曲松﹑头孢噻肟（3）肝功能减退时应避免使用的药物氯霉素﹑利福平﹑红霉素酯化物﹑异烟肼﹑

两性霉素B﹑酮康唑86多重耐药细菌医院感染的预防与控制4．肾功能减退时抗菌药物的应用

（1）肾功能减退时不需调整剂量的药物大环内酯类（红霉素等）﹑氯霉素﹑异烟肼﹑

利福平﹑强力霉素（2）肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物两性霉素B﹑甲硝唑﹑5-氟胞嘧啶﹑乙胺丁醇﹑β-内酰胺类﹑万古霉素﹑氨基糖苷类﹑林可霉素（3）肾功能减退时不宜使用：四环素﹑磺胺类﹑呋喃类﹑头孢噻啶87多重耐药细菌医院感染的预防与控制外科预防用药预防用药应使局部组织中已有足够浓度抗菌药术前过早用药，术后感染率反上升，提示手术时间长者需在手术过程中补充用药Buike证明在接种细菌超过4h后给药，无预防作用预防用药应在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用,使局部组织在手术开始至术后4h(污染菌生长繁殖所需时间)均保持有效药浓度，手术时间>3h者再用一剂，预防用药通常不超过24h88多重耐药细菌医院感染的预防与控制

手术前预防用药的理由

70年代Stone等胃、胆道、结肠手术前

用头孢唑啉的术后感染率手术术前2－8h术前1h术后1－4h不用胃541722胆道30911结肠661516总计431415说明术前用药可以减低术后感染率，术后用药无效89多重耐药细菌医院感染的预防与控制抗生素给药时机与

手术感染率的关系给药时间定义与描述SSI发生率早期手术前2-24小时3.8%术前手术前2小时内0.6%术中手术开始后0-3小时1.4%术后手术开始后3-24小时3.3%抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用2847例选择性清洁或清洁污染切口ClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~286

90多重耐药细菌医院感染的预防与控制围术期抗生素选药的原则

临床围术期选药结合手术部位常见的正常菌丛与致病微生物，一般选择针对性强、疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低廉的一线品种

头孢菌素类抗生素为首选

一般不用喹诺酮类药物91多重耐药细菌医院感染的预防与控制一、当前抗菌药物应用中的一些问题1．使用率高,

送检率低.

中国住院患者抗生素使用率高达80%，其中使用广谱抗菌药和联合使用比率占58%，远远高于30%的国际水平。送检率低：世界卫生组织要求50%以上使用抗生素的患者在用药前进行标本的细菌培养，而我国不足30%。合理性低：WHO对我国的评估是：中国97%的病毒性支气管感染患者使用了抗生素，30%的住院患者经常接受不必要的抗生素治疗。92多重耐药细菌医院感染的预防与控制

临床确定病原菌感染最主要问题1.病原分离培养的阳性率不高2.杂菌污染问题（痰、小便）3.非典型细菌感染（立克次体、支原体、立克次体）的存在4.病毒病的干扰93多重耐药细菌医院感染的预防与控制临床标本的正确采集

（1）部位准确：痰——清洁口腔，咳深部痰（2）时间恰当：痰、尿——清晨；败血症——寒战前（3）标本足量：血培养——成人≮10ml，婴幼儿1-3ml（4）即采即送94多重耐药细菌医院感染的预防与控制有的仅用1d就更换抗生素。科学地进行经验治疗

,临床诊断一旦确定甚至仅属于高度可疑感染即应及早开始经验性治疗,应根据病人临床表现、标本涂片、感染部位、好发病原菌及特征进行预测病原菌

.2．

频繁更换抗生素

95多重耐药细菌医院感染的预防与控制3.联合应用不当

抗生素联合应用的指征是求其协同作用，避免拮抗作用

,有些病例选用2种或2种以上的同代或同类的抗生素联用，如氨苄西林+青霉素、头孢他定+青霉素、头孢噻肟+氨苄西林等。β-内酰胺类抗生素作用机制相同，联合用药可产生拮抗，同时还会