护士-第14章-血液

护士执业资格考试第十四章血液、造血器官及免疫疾病病人的护理第一节血液及造血系统的解剖生理第二节缺铁性贫血病人的护理第三节营养性巨幼细胞贫血病人的护理第四节再生障碍性贫血病人的护理第五节血友病病人的护理第六节特发性血小板减少性紫癫病人的护理第七节过敏性紫癜病人的护理第八节弥散性血管内凝血病人的护理第一节血液及造血系统的解剖生理一、血液及造血系统的组成１．由血液及造血器官组成２．血液由血细胞及血浆组成。３．造血器官有骨髓、胸腺、肝、脾和淋巴结。二、血细胞的生成及造血器官１．胚胎期24周前，胎肝为主要造血器官。２．出生后肝、脾造血功能迅速停止，红骨髓为主要的造血器官。３．５～７岁以前的儿童全身骨髓都参与造血。５～７岁以后，长骨红骨髓被无造血功能的脂肪组织（黄骨髓）替代，仅留下髂骨、胸骨、肋骨、脊椎骨、颅骨和长骨近端骨骺有活跃的造血功能，当机体需要时黄骨髓又可转变为红骨髓。４．髓外造血骨髓造血功能不能完全代偿时，肝脾可恢复部分造血功能，称髓外造血，但成年人出现髓外造血，则是造血功能紊乱的表现。拓展细胞的分化三、血细胞的组成及生理功能血细胞：红细胞、白细胞、血小板。１．红细胞（男：（4.0～5.5）×1012／L；女：（3.5～5.5）×1012／L）主要成分——血红蛋白(男120～160g/L；女110～150g／L），主要功能运输氧和二氧化碳。２．白细胞（（４～10）×109／L）主要功能——参与人体对入侵异物的反应过程。（１）粒细胞①中性粒细胞：杀菌或抑菌，是机体抵抗病原微生物入侵，特别是化脓性细菌入侵的第一道防线；②嗜碱性粒细胞：内含组胺、过敏性慢反应物质，与变态反应有关。③嗜酸性粒细胞：抗过敏，抗寄生虫作用；（２）单核细胞分化成巨噬细胞，能吞噬，消灭细胞内的致病微生物，识别、杀伤肿瘤细胞。（３）淋巴细胞（免疫细胞）免疫应答反应中起核心作用。①T细胞——参与细胞免疫；②B细胞——参与体液免疫。３．血小板（（100～300）×109／L）——止血和血液凝固，保持血管内皮完整性。四、小儿血液特点１．生理性贫血胎儿期相对缺氧，红细胞和血红蛋白量较高。出生后由于自主呼吸建立，红细胞生成素减少，红细胞破坏增加，生长发育迅速，循环血量增加等因素。出生后２～３个月，出现“生理性贫血”，约至12岁达成人水平。２．白细胞计数及分类中性粒细胞和淋巴细胞的两次交叉（比列相等）。第一次交叉在生后４～６天。第二次交叉出现在４～６岁。谢谢观看第二节

缺铁性贫血病人的护理一、小儿贫血概述贫血是指单位容积末梢血中红细胞数量或血红蛋白量低于正常值。小儿贫血的国内诊断标准是：1.新生儿期血红蛋白（HB）<145g/L2.１～４个月Hb＜90g/L3.４～６个月时Hb＜100g/L4.6个月以上则按WHO标准：６个月～到６岁者Hb＜110g/L，６～14岁者Hb<120g/L为贫血。（一）贫血分度贫血的严重程度血红蛋白浓度（g/L）临床表现轻度＞90症状轻微中度60-90活动后感心悸、气促重度30-59静息状态下仍感心悸、气促极重度＜30常并发贫血性心脏病（二）．贫血的病因１．红细胞及血红蛋白生成不足（１）造血物质的缺乏：铁、维生素B12、叶酸（小儿贫血最常见的原因）；（２）造血功能障碍：如再生障碍性贫血。２．红细胞破坏过多（溶血性贫血）遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血等。３．红细胞丢失过多（失血性贫血）包括急性和慢性失血性贫血。二、营养性缺铁性贫血概述缺铁性贫血是由于体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。是小儿贫血最常见的类型。三、病因及发病机制

１．铁的储存不足：多胎、早产、孕母患缺铁性贫血等。

２．铁摄入不足：导致婴儿缺铁的主要原因，未及时添加含铁丰富的辅食年长儿偏食等。

３．生长发育快。４．铁的吸收及利用障碍。５．铁丢失的过多：长期慢性失血所致。四、临床表现１．一般贫血表现皮肤黏膜苍白，以口唇、甲床最为明显。２．髓外造血表现肝、脾、淋巴结增大。３．非造血系统表现（１）消化系统：食欲减退、呕吐、腹泻等。（２）神经系统：注意力不集中，记忆减退、学习成绩下降等。（３）心血管系统：严重贫血时心率增快，心脏扩大，甚至发生心力衰竭。（４）其他：指甲薄脆、常合并感染。五、辅助检查１．血常规小细胞低色素性贫血。血红蛋白降低比红细胞数量下降明显。２．骨髓象增生活跃，以中晚幼细胞增生为主。六、治疗原则１．去除病因和铁剂治疗，必要时输血。２．常用铁剂硫酸亚铁、富马酸亚铁。３．疗程应在血红蛋白达到正常水平后，再继续服用铁剂4～６个月，以增加储存铁。七、护理问题１．活动无耐力与贫血致组织器官缺氧有关。２．营养失调：低于机体需要量与铁的供应不足、吸收不良、丢失过多或消耗增加有关。３．知识缺乏：家长及年长儿缺乏本病的防护知识。４．有感染的危险与机体免疫功能低下有关。八、护理措施１．纠正不良饮食习惯合理搭配饮食；告知含铁丰富食物；提倡母乳喂养，按时添加含铁丰富的辅食；早产儿低体重儿２月左右给予铁剂。２．按医嘱应用铁剂时需注意（１）饭后或餐中服用。（２）可与维生素Ｃ、果汁等同服，促进铁吸收。（３）牛奶、茶、蛋类、抗酸药物等，可抑制铁的吸收，避免与含铁食物同服。（４）用吸管服药，以防牙齿被染黑。（５）口服铁剂可致胃肠道反应，宜从小剂量开始。（６）药物应妥善存放，以免误服过量中毒。谢谢观看第三节营养性巨幼细胞性贫血病人的护理一、概述是由于维生素B12或（和）叶酸缺乏所引起的一种大细胞性贫血。伴有神经精神症状，红细胞的胞体变大，本病多见于２岁以下的婴幼儿。二、病因１．摄入不足羊乳中维生素B12和叶酸含量少，婴幼儿未及时添加辅食。２．需要量增加生长发育迅速。３．吸收、转运障碍慢性腹泻、严重营养不良。４．其他药物影响。三、临床表现患儿多虚胖，毛发稀疏细黄，面色苍黄或蜡黄，口唇、指甲处苍白，常伴肝、脾肿大、舌面光滑。烦躁、易怒，维生素B12缺乏者表情呆滞、目光发直、少哭不笑、反应迟钝、嗜睡，智力及动作发育落后，常有倒退现象。呆；黄四、辅助检查１．血常规大细胞性贫血，红细胞减少较血红蛋白减少明显，血小板一般减低。２．骨髓象增生活跃，以红细胞系统增生为主，各期幼红细胞巨幼变。３．维生素B12＜100ng/L（正常200～800ng/L）、叶酸<３μg/L（正常５～６μg/L）。五、治疗原则去除病因，补充维生素B12和叶酸治疗。六、护理问题１．活动无耐力与贫血致组织缺氧有关。２．营养失调：低于机体需要量维生素B12和叶酸摄入不足，吸收不良等有关。３．生长发育改变与营养不足，贫血及维生素B12缺乏影响生长发育有关。七、护理措施１．根据患儿的活动耐受情况安排其休息与活动，一般不需要卧床休息。２．指导喂养，加强营养，改善哺乳母亲营养，及时添加富含维生素B12和叶酸的辅食。３．监测生长发育：评估患儿的体格、智力、运动发育情况，对发育落后者加强训练和教育。谢谢观看第四节再生障碍性贫血病人的护理

再生障碍性贫血再生障碍性贫血（简称再障）是由不同病因引起的骨髓造血功能衰竭症。按病因分原发性再障和继发性再障，按病情轻重分重型再障和非重型再障。一、病因原发性多见于青壮年，继发性再障与下列因素有关１．药物及化学物质最常见的应用是氯霉素，其毒性可引起骨髓造血细胞受到抑制及损害骨髓微环境。苯是重要的骨髓抑制毒物，长期与苯接触危害性较大。２．物理因素X线、γ射线。３．生物因素各种肝炎病毒、流感病毒、风疹病毒也可以引起再障。二、临床表现进行性贫血、出血、感染而肝、脾、淋巴结多无肿大。根据患者的病情、血象、骨髓象及预后，通常将该病分为重型（SAA）和非重型（NSAA）。三系减低１．重型（急性）起病急、迅速，早期表现为出血、感染和高热，感染以肺部感染多见；随病程的延长可出现进行性贫血。出血广泛，不同程度的皮肤黏膜和内脏出血，颅内出血主要死亡原因之一。急、重２．非重型（慢性）起病及进展较缓慢，贫血往往为首发和主要表现。出血症状轻，皮肤黏膜为主；感染以呼吸道为主。少数病例病情恶化可演变为急性再障。三、辅助检查１．血象正细胞正色素性贫血，全血细胞减少。２．骨髓象（１）重型：骨髓增生低下或极度低下；（２）非重型：受损部位造血细胞明显减少，增生部位粒、红两系减少不明显。共同点是巨核细胞都减少。拓展再障与白血病的鉴别白血病再障骨髓象增生活跃增生低下肝、脾、淋巴结肿大无肿大血细胞正常细胞三系减低，幼稚白细胞增多三系减低四、治疗原则１．祛除病因２．支持和对症治疗（１）预防和控制感染；（２）纠正贫血：当血红蛋白低于60g/L而且病人对贫血耐受较差时可输红细胞，但注意避免输血过多。（３）止血：皮肤、鼻黏膜出血可用止血药物。出血严重时可输浓缩血小板或新鲜冷冻血浆。（４）输血：主要是支持疗法。特别是成分输血。３．药物（１）雄激素为治疗慢性再障首选药，作用机制可能是刺激肾脏产生促红细胞生成素，对骨髓有直接刺激红细胞生成作用。（２）免疫抑制剂是目前治疗重型再障首选药。（３）造血细胞因子用于重型再障的支持疗法，一般在免疫抑制剂治疗的同时或以后应用，有促进血象恢复的作用。４．骨髓移植：用于重型再障，40岁以下，未接受输血，未发生感染的病人，有供髓者可考虑。５．其他：脾切除，应用骨髓兴奋剂等。五、护理措施１．贫血的护理（１）病情观察（２）评估病人目前的活动耐力，防止跌倒摔伤。（３）制定活动计划：根据患者贫血程度和活动耐力，决定患者活动量。一般重度以上贫血（血红蛋白＜60g/L），要以卧床休息为主；中轻度贫血应休息与活动交替进行，活动中如出现心慌、气短应立即停止活动。（４）药物护理给予病人丙酸睾酮，说明药物的副作用。①该药为油剂，需深层注射，由于吸收慢，注射部位易发生肿块，需经常更换注射部位，发现肿块要及时理疗；②男性化，如毛发增多、声音变粗、痤疮、女性闭经等，上述副作用会在停药后短时间内消失；③肝功能受损：用药过程中定期检查肝功能。（５）输血２．脑出血病人的护理（１）嘱病人多卧床休息，观察患者有无脑出血先兆，如头痛、呕吐、精神烦躁不安等；（２）若发生颅内出血，处理如下：①及时通知医生；②病人平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅；③开放静脉，按医嘱给予脱水剂，止血或输浓缩血小板；④观察病人生命体征。３．心理护理。谢谢观看第五节血友病病人的护理一、概述血友病是一组遗传性凝血因子缺乏而引起的出血性疾病。临床主要表现为自发性关节和组织出血，以及出血导致的畸形。二、分类根据患者所缺乏凝血因子的种类，区分为血友病A（Ⅷ因子缺乏）、血友病B（Ⅸ因子缺乏），遗传性FXI，以血友病A最为常见。三、病因为遗传性疾病只有男性患病，女性作为缺陷基因携带者。常见的遗传方式有两种（１）血友病病人与正常女性结婚，其女儿100%为携带者，儿子均为正常人；（２）正常男性和携带者女性结婚，儿子有50%的概率为血友病病人，女儿有50%概率为携带者。四、临床表现血友病临床主要表现为出血，血友病A出血较重，血友病B出血较轻。１．血友病出血具备下列特征（１）出生即有，伴随终身。（２）常表现为软组织或深部肌肉内出血。（３）负重关节（如膝、踝关节等）反复出血甚为突出，最终可致关节疼痛、肿胀、僵硬、畸形，可伴骨质疏松、关节骨化及相应肌肉萎缩（称血友病关节）。２．皮肤紫癜极罕见，重型病人可出现呕血、咯血、甚至颅内出血。六、治疗原则血友病目前尚无根治方法且需终生治疗，最有效的治疗方法仍是替代治疗，最好的治疗方式是预防性治疗。替代治疗的目的是将病人缺乏的凝血因子提高到止血水平。其原则是尽早、足量和维持足够时间。项目护理措施出血的护理①防止外伤，预防出血；②尽量口服用药，不用或少用肌注和静注，在注射完毕至少压迫针刺部位５分钟，不使用静脉留置套管针，以免针刺点出血；③注意口腔卫生，避免拔牙，不食带骨、刺以及油炸的食物，避免刺伤消化道黏膜。关节的护理关节腔积血导致关节不能正常活动时，应局部制动并保持肢体于功能位。出血控制后，帮助患者进行主动或被动关节活动。与患者一起制定活动计划，使其主动配合。病情观察注意观察肌肉及关节血肿引起的表现，判断其程度。注意颅内出血的表现，如头痛、呕吐、瞳孔不对称，甚至昏迷等，一旦发现，及时报告医生，并配合紧急处理。用药护理输注凝血因子，应在凝血因子取回后立即输注；遵医嘱用药，禁忌使用阿司匹林、双嘧达莫等抑制血小板聚集或使血小板减少的药物，以防加重出血。谢谢观看第六节特发性血小板减少性紫癜病人的护理一、概述特发性血小板减少性紫癜（简称ITP）是一种自身免疫性出血综合征，又称自身免疫性血小板减少症，是一种复杂的，多种机制的获得性免疫性疾病。临床表现为自发性的皮肤、粘膜及内脏出血。分急性、慢性，急性多见于儿童；慢性多见于成人。二、病因病因未明，可能与感染因素（病毒如麻疹、水痘病毒等，细菌）、免疫因素、脾脏功能、雌激素等有关。三、临床表现１．急性型多见于儿童，起病前１~２周常有上呼吸道感染或病毒感染史，起病急，严重会出现颅内出血可危及生命。急性型病程多在４～６周恢复。２．慢性型青年女性多见，起病缓慢隐匿，一般无前驱症状。出血症状比较轻，表现为反复发生瘀点，可伴轻度脾大，女性病人常以月经过多为主要表现。每次发作常持续数周或数月，可迁延多年。四、辅助检查１．血象血小板计数减少程度不一，急性型常低于20x109/L，失血多可出现贫血，白细胞计数多正常，嗜酸性粒细胞可增多。２．骨髓象骨髓巨核细胞数量增多或正常，形成血小板的巨核细胞减少，巨核细胞出现成熟障碍。３．其他：出血时间延长，血块回缩不良，束臂试验阳性。血小板寿命明显缩短，最短者仅几小时，血小板相关免疫球蛋白（PAIgG）增高。正常血小板寿命7~14天急性型血小板寿命１~６小时慢性型血小板寿命１~３天五、治疗原则１．一般疗法血小板明显减少、出血严重者应卧床休息，避免外伤。２．肾上腺糖皮质激素为首选药物，口服泼尼松每次10~20mg，每日３次，一般用药数日后即可改善出血症状，停药后易复发。待血小板接近正常后，可逐渐减量，常用小剂量（每日５～10mg）维持３～６个月，应用时注意监测血压、血糖的变化，预防感染，保护胃黏膜。３．脾切除适应证（１）糖皮质激素治疗６个月以上无效者。（２）糖皮质激素治疗有效，但维持量必须大于30mg/d。脾切除的作用机制是减少血小板破坏及抗体的产生，切脾后约70%可获疗效。４．免疫抑制剂用以上治疗方法无效、疗效差或不能切脾者，可加用免疫抑制剂，或单独使用免疫抑制剂。免疫抑制剂有抑制骨髓造血功能的副作用，使用时应慎重。５．输血和输血小板适用于危重出血者、血小板低于20×109/L者、脾切除术前准备或其他手术及严重并发症，输新鲜血或浓缩血小板悬液有较好的止血效果。６．其他中药、大剂量丙种球蛋白等也有一定疗效。六、护理措施１．病情观察２．休息与活动血小板计数<50×109/L，应减少活动，增加卧床休息时间；血小板<20×109/L，必须卧床休息，加强各种生活护理。３．饮食给与高蛋白、高维生素、少渣饮食。４．症状护理皮肤出血者不可搔抓皮肤，鼻腔出血不止，要用油纱布填塞。５．预防脑出血血小板计数＜20x109/L时应警惕脑出血，便秘、剧烈咳嗽会诱发脑出血，故便秘时要用缓泻药或开塞露，剧咳者可用镇咳药。６．药物护理本病首选药为糖皮质激素向病人及家属解释药物副作用。谢谢观看第七节过敏性紫癜病人的护理

一、概述过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性疾病。主要表现为皮肤紫癜、黏膜出血、腹痛、便血、皮疹、关节痛及血尿，多为自限性。多见于儿童及青少年，多数病人仅有度肾损害，能逐渐恢复，肾型病人预后主要与肾脏损害程度有关，少数可转为慢性肾炎或肾病综合征，预后较差。主要死因为肾衰竭、肠套叠及肠梗阻。

二、病因１．感染包括细菌（以β溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌）的感染为多、病毒（如麻疹、水痘、风疹病毒）、以及肠道寄生虫感染。２．食物主要是机体对特异性蛋白过敏，如鱼、虾、蟹、蛋及乳类等。３．药物抗生素类（如青霉素、链霉素、红霉素、氯霉素以及头孢菌素类）、磺胺类、异烟肼、阿托品、噻嗪类利尿剂及解热镇痛药（水杨酸类、保泰松、吲哚美辛等）等。４．其他如尘埃、花粉、昆虫咬伤、寒冷刺激及疫苗接种等。分型临床表现单纯型（紫癜型）最常见以反复皮肤紫癜为主要表现，多位于下肢及臀部，呈对称分布，分批出现，大小不等，数日内逐渐由紫红色变成紫色、黄褐色、淡黄色，经７～14日消退。严重者紫癜可融合成大血疱，中心呈出血性坏死。腹型常由于胃肠黏膜水肿、出血而致腹痛，伴恶心、呕吐、腹泻及血便。幼儿可因肠壁水肿、蠕动增强等而致肠套叠。也可发生肠梗阻。三、临床表现分型临床表现关节型多发生于膝、踝、腕、肘等大关节，反复发作，呈游走性，一般在数日内消退，不留后遗症。因关节部位血管受累出现关节肿胀、疼痛、压痛及功能障碍等表现。肾型多在紫癜发生后１周出现蛋白尿、血尿、管型尿。多数病人在3~4周恢复，也可反复发作。严重者可发展为慢性肾炎或肾病综合症，甚至发生尿毒症。混合型具备２种以上类型的特点，称混合型。四、辅助检查部分病人束臂试验阳性，毛细血管镜检查可见毛细血管扩张、扭曲及渗出性炎症。血小板计数、出血时间及凝血各项试验均正常。五、治疗原则治疗原则是去除致病因素和药物治疗。１．可选用抗组胺药，如异丙嗪、阿司咪唑、氯苯那敏（扑尔敏）及静注钙剂等。２．增加血管壁抵抗力，降低血管壁通透性和脆性的药物，如大剂量维生素C、芦丁。３．糖皮质激素，对腹型和关节型疗效较好，常用泼尼松，严重者可用氢化可的松或地塞米松。４．肾型可用免疫抑制剂。六、护理措施１．应卧床休息不要食用易引起过敏的鱼、虾、牛奶等，多吃蔬菜水果。２．病情观察观察皮肤出血的部位及范围；若肠鸣音消失，出现腹胀和腹肌紧张，应警惕有肠梗阻或肠穿孔发生的可能。关节局部肿、热、痛的情况。３．用药护理应用环磷酰胺病人多饮水并注意观察小便量及色泽改变。六、护理措施1、病情观察

定时监测病人生命体征，注意意识状态的变化，记录24小时尿量，观察皮肤颜色、温度、末梢感觉，有无各器官栓塞的症状和体征。2、用药护理

遵医嘱给予预防低血压的药物，遵医嘱准确给予肝素抗凝治疗，使用时注意观察出血减轻或加重情况，定期测凝血时间以指导用药。第八节

弥散性血管内凝血病人的护理一、概述弥漫性血管内凝血（DIC）是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。微血栓形成是DIC的基本和特异性病理变化。二、病因１．感染性疾病：最多见，常见的有败血症