脑外伤的功能障碍

脑外伤的功能障碍Traumaticbraininjury:dysfunction1脑外伤的功能障碍5/9/2024主要内容

maincontent定义definition流行病学epidemiology预防

prevention病理生理pathophysiologic主要类型maintypes功能障碍dysfunction2脑外伤的功能障碍5/9/2024定义definition颅脑外伤指由于外力或者外物造成的脑组织损伤。损害是在脑组织的某个特定区域（局灶性）还是广泛性的损害（弥散性）可引起不同的症状。局灶性症状包括运动、感觉、言语视觉、听觉异常。而弥散性脑损害常影响记忆、睡眠或导致意识模糊和昏迷。严重的颅脑外伤可导致死亡3脑外伤的功能障碍5/9/2024流行病学epidemiology根据WHO的保守估计，1990年全球新增的脑外伤患者总数可能在950万以上我国脑外伤发病率已超过100/10万人口,240/10万人口仅次于西方发达国家,重型脑外伤的病死率和致残率高,总病死率高达30%—50%4脑外伤的功能障碍5/9/2024流行病学epidemiology青壮年、老年人居多发病率

男：女≈2:1死亡率

老年人＞青壮年，男：女≈

3～4:1脑外伤属于最常见的严重致残性神经系统伤病，是重要的社会问题。5脑外伤的功能障碍5/9/2024预防

prevention避免酗酒，使用头盔、安全带减少犯罪，战争环境改造6脑外伤的功能障碍5/9/2024病理生理pathophysiologic暴力作用于头部的方式直接暴力间接暴力按外伤后脑组织是否与外界相通闭合性脑外伤开放性脑外伤7脑外伤的功能障碍5/9/2024病理生理pathophysiologic原发性脑损伤暴力作用于头部时直接造成的脑损害继发性脑损伤指在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑病变8脑外伤的功能障碍5/9/2024

主要类型maintypes

据脑组织损伤特征还可将脑外伤分为

脑震荡

脑挫裂伤

弥漫性轴索损伤

原发性脑干损伤

颅内血肿9脑外伤的功能障碍5/9/2024脑震荡cerebralconcussion

伤后立即发生短暂的意识障碍，一般不超过半小时近事性遗忘神经系统检查无阳性特征CT检查颅内无异常发现一般认为是最轻微的一种脑外伤10脑外伤的功能障碍5/9/2024

不同程度的意识障碍局灶症状和体征：偏瘫与失语颅内压增高的症状与体征CT检查脑挫裂伤

contusionandlacerationofbrain11脑外伤的功能障碍5/9/2024弥漫性轴索损伤diffuseaxonalinjury

脑实质的弥漫性损伤广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长一般无中间意识清醒（或好转）期12脑外伤的功能障碍5/9/2024弥漫性轴索损伤diffuseaxonalinjury

CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室脑池受压，但占位效应常轻微，中线移位不明显所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍13脑外伤的功能障碍5/9/2024原发性脑干损伤primarybrain-steminjury脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时间长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒早期出现脑干损伤的症状与体征14脑外伤的功能障碍5/9/2024颅内血肿intracranialhematoma按血肿来源和部位分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿，以硬膜外和硬膜下者为常见按伤后血肿症状出现的时间分为：急性、亚急性和慢性三种，以急性者为常见意识障碍的演变三个阶段外伤后原发性昏迷中间意识清醒（或好转）期继发性昏迷15脑外伤的功能障碍5/9/2024颅骨--硬脑膜之间的血肿。脑膜动脉或静脉破裂所致。血肿以颞部最为常见，大多为单发，亦有与硬膜下或脑内血肿合并存在。急性硬膜外血肿多见于成人，典型表现为伤后即有短暂昏迷，继而意识转清，以后又再次昏迷。急性硬膜外血肿患者只要及时接受手术，预后多数良好，除非合并其他严重颅脑损伤，可留严重后遗症，甚至死亡。

颅内血肿

（硬膜外血肿Epiduralhematoma）16脑外伤的功能障碍5/9/2024硬膜下血肿17脑外伤的功能障碍5/9/2024颅内血肿

硬膜下血肿Subduralhematoma硬膜下血肿分急性和亚急性硬膜下血肿，多在伤后数小时或数日出现临床症状。慢性硬膜下血肿常在伤后两周以上出现症状。部分病人无明显外伤史，部分病例可因剧烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血过程障碍引起。18脑外伤的功能障碍5/9/2024颅内血肿

硬膜下血肿Subduralhematoma硬膜下血肿的治疗主要是消除血肿，摘除囊壁，以利于受压脑组织复位手术愈早脑组织受压愈轻，脑功能恢复则愈快早期诊断硬膜下血肿至关重要19脑外伤的功能障碍5/9/2024颅内血肿

脑内血肿intracerebralhematoma进行性意识障碍加重，其意识障碍过程受原发性脑损伤程度和血肿形成的速度影响。两种类型：（1）浅部血肿的出血均来自脑挫裂伤灶（2）深部血肿多见于老年人20脑外伤的功能障碍5/9/2024康复评定-医学方面

病史、发病情况和病因辅助检查结果(如X线、CT、MRI等)并发症，合并症

呼吸状况吞咽和进食（营养状况）膀胱、直肠功能皮肤用药情况21脑外伤的功能障碍5/9/2024评定内容-医学方面

深静脉血栓癫痫异位骨化神经内分泌功能障碍22脑外伤的功能障碍5/9/2024康复评定的主要内容脑外伤严重程度的评定

认知功能障碍的评定

感知障碍的评定

行为障碍的评定语言障碍的评定

运动障碍的评定

ADL能力的评定

其他功能障碍的评定

23脑外伤的功能障碍5/9/2024脑外伤严重程度的评定

主要依据昏迷的程度与持续时间、创伤后遗忘（posttraumaticamnesia,PTA）持续的时间来确定临床上常采用以下量表来评定格拉斯哥昏迷量表（GCS）PTA持续的时间24脑外伤的功能障碍5/9/2024脑外伤严重程度的评定-格拉斯哥昏迷量表

内容标准 评分睁眼反应自动睁眼4

听到言语、命令时睁眼3

刺痛时睁眼2

对任何刺激无睁眼1

运动反应能执行简单命令6

刺痛时能指出部位5

刺痛时肢体能正常回缩4

刺痛时躯体出现异常屈曲(去皮层状态)3

刺痛时躯体出现异常伸展(去大脑强直)2

对刺痛无任何运动反应1

言语反应回答正确5

回答错误4

用词不适当，但尚能理解含义3

言语难以理解2

无任何言语反应125脑外伤的功能障碍5/9/2024脑外伤严重程度的评定-格拉斯哥昏迷量表根据GCS计分及昏迷时间长短，脑外伤分为以下四型轻型：GCS13～15分，伤后昏迷时间为30分钟之内；中型：GCS9～12分，伤后昏迷时间为30分钟～6小时重型：GCS3～8分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上；特重型：GCS3～5分。RalphM.Buschbacher,etcal.RehabilitationafterTBI.PhysicalMedicine&Rehabilitation26脑外伤的功能障碍5/9/2024脑外伤严重程度的评定-PTA时间根据PTA时间的长短，将脑外伤的严重性分为以下四级PTA﹤1小时－轻度；PTA1～24小时－中度；PTA1～7天－重度；PTA﹥7天－极重度。27脑外伤的功能障碍5/9/2024

颅脑外伤常见功能障碍

脑外伤后,由于损伤部位和损伤程度不同，脑外伤后的功能障碍主要包括认知知觉功能障碍语言言语功能障碍、吞咽功能障碍运动功能障碍感觉功能障碍精神心理障碍膀胱与肠功能障碍、性功能障碍、视力障碍、睡眠障碍、日常生活能力障碍人际沟通和交往能力障碍、就业障碍等。28脑外伤的功能障碍5/9/2024

颅脑外伤常见功能障碍

一、认知知觉功能障碍

认知功能障碍临床上以记忆障碍、注意力障碍定向力障碍，执行功能障碍最为常见。

知觉功能障碍常见类型：视觉失认、触觉失认单侧空间忽略、运动性失用、意念性失用意念运动性失用和结构性失用29脑外伤的功能障碍5/9/2024记忆障碍

记忆是过去经历过的事物在头脑中的反映，是以往曾经发生和经历过的事物在大脑中留下的痕迹。由于记忆功能的存在，人们能够利用以往各方面的经验，学习新的知识。记忆障碍是指患者因对特定信息失去识记、保持和再现的能力，而不能记住或回忆信息或技能。记忆常随年龄增长而衰退，记忆障碍是脑损伤后常见的认知功能障碍。在康复治疗过程中，记忆障碍是阻碍康复进程的不良因素之一。30脑外伤的功能障碍5/9/2024注意障碍

注意是指人们在某一段时间内集中于某种特殊内、外环境刺激而不被其他刺激分散的能力注意障碍的患者不能将心理活动指向符合当前活动所需要的特定刺激，而出现执行命令困难，学习障碍，不能参加集体活动等情形。任何部位的大脑病变，尤其是广泛的病变，都对注意造成损害，引起注意的缺陷。在康复治疗过程中，患者容易被无关的事物吸引，对治疗师的指令漫不经心，影响康复训练进程。31脑外伤的功能障碍5/9/2024定向力障碍

定向力指对时间、地点及人物，以及对自己本身状态的认识能力定向力障碍指持续地缺乏对人物、地点、时间或环境的定向能力。脑外伤后部分患者无论在熟悉的和不熟悉的环境中都出现定向力障碍，同时可伴有思维混乱、没有能力遵循简单的指示和指导、没有能力进行思考、无法集中精力和对提问反应迟钝等32脑外伤的功能障碍5/9/2024执行功能障碍

执行功能(executionfunction)指人独立完成有目的、自我控制的行为所必需的一组技能，包括计划、判断、决策、不适当反应(行为)的抑制、启动与控制有目的的行为、反应转移、动作行为的序列分析、问题解决等心智操作。33脑外伤的功能障碍5/9/2024

知觉障碍知觉是指在感觉传导系统完整的情况下，大脑皮质联合区特定区域对感觉刺激的解释和整合障碍，可见于各种原因导致的局灶性或弥漫性的脑损伤患者。知觉障碍的临床表现，与脑损伤程度和损伤的部位不同有关.一个人失明后可以仍然能够完成各种工作；而一个人一旦丧失身体的知觉则不认识自己的身体，不能组织和协调身体的运动，并可能由此而导致彻底的卧床不起。因此，正常的躯体知觉是保证任何情况下无意识地自由移动的必要条件。34脑外伤的功能障碍5/9/2024

知觉障碍知觉障碍常见类型：视觉失认

触觉失认单侧空间忽略运动性失用

意念性失用意念运动性失用结构性失用35脑外伤的功能障碍5/9/2024视觉失认视觉失认是指患者无法识别视觉刺激的意义，即在“能看见”的情况下，患者对所见的颜色、物体、图形等不能分辨其名称和作用。表现为物体失认、面容失认、颜色失认等。视觉失认与大脑左右半球颞、顶、枕叶联合区损伤有关，该区负责整合与记忆有关的视觉刺激36脑外伤的功能障碍5/9/2024触觉失认触觉失认是指不能通过触摸识别物品。尽管患者触觉、温度觉、本体感觉等基本感觉正常，但闭目后不能凭触觉辨别物品的大小、形状、性质，从而对早已熟悉的物品的名称、功能及用途等不能确认。触觉失认与顶叶损伤使躯体感觉皮层与躯体感觉联合皮质以及脑的其他部分失去联系有关。37脑外伤的功能障碍5/9/2024单侧忽略单侧忽略(unilateralneglect)是躯体构图障碍。又称单侧不注意、单侧空间忽略、单侧空间失认。单侧忽略是脑损伤后最常见的认知障碍之一。患者的各种初级感觉完好无损，却不能对大脑损伤灶对侧身体或空间呈现的刺激（视觉、躯体感觉、听觉以及运动觉刺激）作出反应大多数研究普遍认为，大脑右半球顶下小叶和颞叶上部是引起左侧忽略的重要损伤部位，额叶、丘脑、基底节病变也可引起左侧忽略38脑外伤的功能障碍5/9/2024运动性失用症

motorapraxia运动性失用症是最简单的失用症，常见于上肢或舌，发生于上肢可累及各种动作，如不能刷牙、洗脸、梳头等，也可以动作笨拙的形式出现；发生于舌时，表现为张口不能伸舌。运动性失用症病变部位常在非优势侧顶、枕叶交界处。39脑外伤的功能障碍5/9/2024意念性失用患者因动作意念或概念的形成障碍，而失去完成复杂精巧动作和任务性活动的能力。表现出不能按次序描述一项复杂活动的实施步骤；只能正确完成少步骤的简单动作，或复杂动作的分解动作；执行任务性活动时，出现动作步骤混乱、前后次序颠倒的情况。40脑外伤的功能障碍5/9/2024意念运动性失用：兼有运动性失用和意念性失用的两种情况。患者能做简单的和自发性动作；能理解命令的旨意，但不能按照命令完成复杂的随意动作和动作模仿；能够自发性完成的动作，在指令条件下无法完成；患者知道并能够讲述如何完成活动，但自己不能完成。41脑外伤的功能障碍5/9/2024结构性失用constructionalapraxia结构性失用（constructionalapraxia）是以空间失认（spatialagnosia）为基础的一种失用症，表现为对三维空间结构的感知觉和运动程序之间的障碍，虽然患者有形状知觉，也有辨别觉和定位觉，但患者不能模仿拼出立体结构，即患者的视觉和动觉过程之间发生分离42脑外伤的功能障碍5/9/2024二语言言语功能障碍三

吞咽功能障碍43脑外伤的功能障碍5/9/2024四运动功能障碍

运动功能障碍是脑外伤的主要功能障碍，也是影响病人日常生活能力、生活质量的主要障碍。主要有偏瘫、肌力弱、肌肉痉挛、平衡障碍、共济失调、不自主运动等。现代康复认为仅用肌力来评价脑外伤运动功能是不可靠的。肌张力异常、平衡功能障碍是发生运动功能障碍的主要因素。44脑外伤的功能障碍5/9/2024肌张力肌张力(muscletone)是指肌肉在静息状态下的一种不随意的、持续的、细小的收缩，是被动活动肢体或按压肌肉时所感觉到的阻力。必要的肌张力是维持肢体位置、支撑体重、保证肢体运动控制能力和空间位置、进行各种复杂运动的必需条件45脑外伤的功能障碍5/9/2024肌张力正常的肌张力依赖于完整的神经系统调节、肌肉组织本身的物理特性、肌肉或结缔组织内部的弹性和延展性，以及肌肉的收缩能力等因素正常肌张力可分为静止性肌张力、姿势性肌张力和运动性肌张力正常肌张力的特征为：关节近端的肌肉可以进行有效的同步运动；具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力46脑外伤的功能障碍5/9/2024肌张力异常异常肌张力分为肌张力增高、肌张力低下和肌张力障碍。肌张力的水平可因神经系统的病损和肌肉自身的状态发生变化47脑外伤的功能障碍5/9/2024肌张力异常肌张力增高(hypertonia)：肌张力高于正常静息水平，被动运动相关肢体时抵抗明显增强肌肉痉挛(spasticity)

痉挛是肌张力增高的一种形式，是一种由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强、伴腱反射异常为特征的运动障碍。僵硬(rigidity)48脑外伤的功能障碍5/9/2024肌张力低下：表现为降低或缺乏、被动运动时的阻力降低或消失、牵张反射减弱、肢体处于关节频繁地过度伸展而易于移位等现象，

脑外伤可引起暂时性肌张力降低，由于上运动神经元损害，肌张力可逐渐增高。49脑外伤的功能障碍5/9/2024影响肌张力的因素

(1)体位的影响：(2)精神因素的影响(3)并发症的影响：有关节挛缩、疼痛、感染(4)神经状态的影响：中枢抑制系统和中枢易化系统的失衡，可使肌张力发生变化。(5)局部压力改变的影响：局部肢体受压可使肌张力增高(6)疾病的影响：如骨折、脱位、异位骨化等外伤或疾病可使肌张力增