影像科面对新型冠状病毒肺炎科室工作模式的转变

摘要

影像科作为医院最大的平台科室，面对新型冠状病毒肺炎，众多非传染病专科医院影像科在疫情防控中面对很多新的问题和挑战，如何快速、合理、有效地实现新型冠状肺炎防控工作的转型是目前的首要任务。本文基于目前国内多数公立医院的现状，初步介绍面对疫情影像科室工作模式的转变，以期对类似情况单位有所帮助。2019年12月开始湖北省武汉市发现不明原因肺炎病例，其致病原为一种新型冠状病毒，所致肺炎称为新型冠状病毒肺炎。2020年2月11日，世界卫生组织将此病毒所致肺炎命名为COVID-19。中华人民共和国卫生健康委员会依据《中华人民共和国传染病防治法》规定此次新型冠状病毒感染的肺炎为乙类传染病，并采取甲类传染病的预防和控制措施。传染源主要是新型冠状病毒感染患者和无症状的感染者；呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径，密闭环境下气溶胶也可能成为传播途径。胸部影像检查在COVID-19的筛查、诊断、分流、定量分级、疗效评估和随访中占有重要的地位，影像科作为疫情防控一线科室，具有患者来源多、检查设备多、医务人员岗位多等特点，同时由于各医院感染科和/或发热门急诊(简称发热门诊)硬件设置的差异，使得众多非传染病专科公立医院影像科在此次重大疫情阻击战中面对很多新的问题和挑战，如科室布局、工作流程、院内感染防控、医务人员个人防护等，如何快速、合理、有效地实现COVID-19防控工作的转型是目前的首要任务。一、成立科室抗疫工作领导小组疫情就是命令，防控就是责任，在攻坚克难时刻，第一时间成立科室主任领导下的抗疫工作小组，涵盖影像检查流程及规范、医生诊断流程及规范、院内感染防控、防护物资管理、影像设备维护、科室业务学习及培训、医患人文关怀等共7个方面的工作，小组成员明确分工，专人专项负责，建立有效的督导反馈工作机制，确保科室各项工作的顺利运转，众志成城，抗击疫情。二、医院属性及发热门诊影像设备配置情况面对疫情，科室首先要根据医院属性、发热门诊内部影像设备配置情况、影像科设备配置情况、对科室应急改造的空间能力等做出评估，制定合适的方案，主要包括但不限于以下情形。（一）医院为非发热门诊定点医院影像科按常规加强感染防控即可，重视常规呼吸道症状就诊患者的胸部CT检查情况（管理方案同下文普通门急诊和住院患者管理方案）。（二）医院为发热门诊定点医院1.发热门诊内部影像检查设备配备齐全：若发热门诊内部均配置了数字化X线摄影机（digitalradiography，DR）和CT，则患者在发热门诊内部完成所有影像检查，无需外出至影像科检查，影像科技师统一在医院发热门诊内部工作，按照发热门诊的统一管理，执行个人二级防护和院内感染防控，影像科医生通过图像存储和传输系统（picturearchivingandcommunicationsystems，PACS）实现影像图像的判读及影像报告的审核。发热门诊的感染防控由感染科或发热门诊负责，对影像科的压力相对较小。2.发热门诊内部影像检查设备配置不齐全：常见情况是发热门诊都配备DR，但未配备CT。COVID-19的典型影像学表现是胸膜下小斑片状磨玻璃密度影，胸部X线摄片由于分辨率低、前后重叠投照等因素，容易漏诊早期病变，目前主要推荐患者进行胸部CT检查[3-7]。对于大多数发热门诊内未配备专用CT设备的医院，需要共用影像科的常规CT设备，用于发热门诊患者的筛查。此时影像科需要面对更大的挑战，包括专用检查机房的设置、机房应急改造、感染防控、个人防护、普通门急诊和住院患者影像检查的管理等多个重要环节。三、科室布局调整与专用影像检查机房面对疫情，影像科必须设置医务人员和患者专用通道、专用检查机房，引导标识要清楚，需要严格按照专用路径，尽最大可能减少患者在影像科的逗留时间，条件允许的单位设置患者单向通道，以最大限度地避免交叉感染。（一）发热门诊有专机专用情况：设置专用CT和DR影像科常规CT设备被设置为发热门诊专用设备时，需综合考虑专用CT与发热门诊的距离（最大限度降低患者在院内的流动性）、CT机房的设置是否符合医院感染防控的要求、是否具有应急改造的可操作性等。根据医院感染防控要求，必须设置患者专用通道。患者专用通道和检查机房为污染区、操作间为半污染区，还需配备缓冲间用于影像技师穿脱个人防护物品等，医护人员休息室必须设置在清洁区内。对于不符合上述要求的，应积极联系医院的院务部门进行诊室调整或者应急改造，以最大限度地满足医院感染防控对发热门诊专用CT的要求，为影像技师提供一个相对安全和舒适的工作环境，并且专机专用，仅用于发热门诊患者的检查。目前很多医院发热门诊内都配置了DR，负责发热门诊DR摄片的技师分为全天在发热门诊内部上班或在影像科内随时待命两种。对于在发热门诊内部上班的技师，需遵守发热门诊感染防控要求。对于影像科内随时待命的技师，应从发热门诊医务人员专用通道进入更衣间，穿戴个人防护用品；根据现场发热门诊医务人员医嘱，在发热门诊DR机房内进行摄片；拍摄结束后在缓冲区脱去个人防护用品。对于发热门诊内部未配置DR的，影像科需要设置发热门诊专用DR，具体要求同专用CT机房，也可以根据科室的情况及专用CT机房的空间大小，在专用CT机房内同时配置一台DR，这样既能节省空间，又能减少人员接触风险和减少防护物资消耗，在符合感染防控的情况下可因地制宜。（二）发热门诊无专机专用情况：与其他患者共用DR及CT如果诊室格局无法调整或不具备应急改造的可能，或由于设备数量的限制，仅能与常规患者共用DR或CT，则建议对于发热门诊来源患者分别设置专门的预约时间段（上、下午各一个时间段）集中做检查。所有临床科室来源的患者，要求完成每一例患者检查后，更换一次性检查床单，用75%乙醇或消毒湿巾擦拭机器、检查床等相关物品，进行地面消毒。完成疑似患者或确诊患者后需进行60min的终末消毒后再继续进行检查。如果发热患者、疑似患者和确诊患者需连续做检查时，应按照先发热患者，再疑似患者，最后确诊患者的顺序进行检查。如果由于科室空间限制，无法设置缓冲区，则建议技师在操作间穿戴个人防护用品，检查结束并完成消毒工作后可在机房内脱卸个人防护用品，但严禁穿防护用品进入休息室。（三）普通门急诊和住院患者的检查管理：设置胸部DR或CT专用机房针对COVID-19的临床特点，以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状；部分患者会以呼吸道症状首诊于普通门急诊，而非发热门诊，为了加强对这类患者的管理，避免院内交叉感染，在科室影像检查设备数量及空间允许的情况下，可以考虑设置用于普通门急诊和住院患者的胸部DR和CT专用机房，同时加强医院感染防控和医护人员个人防护。不同医院有不同的情况，如全院只有1台DR或CT设备时，对于发热门诊患者设置时间段集中进行检查；且疑似或确诊患者检查结束后要启动终末消毒后才能继续使用，最大限度避免交叉感染。当发热门诊专用设备与其他常规设备在同一区域，要采用距离隔离或者物理隔离的方式，实现候诊人员区域划分，发热门诊来源患者需划分专用通道及候诊区域。四、工作流程调整在设置了专用检查机房之后，对应的医疗工作流程也应调整，主要包括预约登记、影像技师工作、影像医师工作和院内会诊工作流程的调整。（一）预约登记所有受检者在经过医院门急诊预检分流之后，影像科预约登记处需要对受检者进行二次分流，再次进行体温测量，如果发热则分流至发热门诊专用机房进行检查；如果无发热，则根据检查部位分别分流至胸部专用机房和非胸部机房进行检查，以最大限度降低交叉感染的可能；同时再次采集流行病学史。（二）影像技师针对疫情，影像技师需调整胸部检查操作流程，如对于活动自如的受检者，且DR或CT设备功能支持的情况下，技师可以在操作间内遥控操作进行受检者的摆位、定位等工作，尽量减少与受检者的接触机会。影像技师处于影像科抗疫最前线，需要熟练掌握个人防护和感染防控知识，如各项消毒措施及医疗废物处置等。（三）影像医师为了第一时间明确发热门诊患者有无肺炎及是否病毒性肺炎，要求一线医师在技师完成扫描后即刻进行影像判读，及时汇报二线医师进行审核，第一时间联系发热门诊医师进行首次告知。对于普通门急诊胸部检查患者，也应参照发热门诊设置，固定一线医师书写报告，发现可疑病毒性肺炎及时报告，在二线审核医师做出判断之后，第一时间通知技师执行终末消毒。在此工作流程中，影像技师、影像一线医师、影像二线医师、临床医师均需要第一时间交流沟通、通力密切合作才能达到最优化的诊治和院内感染的防控。其余普通机房的工作流程无改变。（四）院内会诊医院对于疑似病例均有具体的上报流程，一般需要组织院内专家进行会诊。除了常规的影像报告二级审核以外，建议增设三级会诊，三级会诊由胸部影像专业高级职称医师承担，需全天待命参加科室和/或医院会诊。五、院内感染防控为了避免院内交叉感染、确保医务人员零感染，需要加强院内感染防控。影像科需要在医院感染防控科的指导下，设置科室感染控制小组，对发热门诊专用设备和门急诊胸部检查专用机，需要严格落实日常常规消毒及终末消毒，包括物表消毒、地面消毒、空气消毒，严格处理医疗废物。日常常规消毒建议每日4次，消毒方法包括：①将抹布放入2000mg/L含氯消毒液中浸湿，擦拭患者接触的物体表面，作用时间>30min。仪器设备表面使用75%乙醇消毒或消毒湿巾擦拭（注意：按由上往下、由里往外蛇形轨迹擦拭，禁止用抹布重复涂抹；一块抹布不可反复投入消毒液中擦拭消毒）。②将拖把放入2000mg/L含氯消毒液中浸湿拧干后，用拖把消毒地面。③打开紫外线灯进行空气消毒，消毒时间30min。④消毒完成后及时登记，并定期进行督查。终末消毒时，在完成以上常规消毒步骤后，再以紫外线灯照射消毒60min。对于其余X线、CT、MRI、PET等检查机房，可以实行每日技师负责制，严格落实日常常规消毒。需要注意的是，每一例患者检查后须更换一次性检查床单，并对设备进行擦拭消毒。若有疑似或者确诊COVID-19患者因病情需要进行MRI等检查，则需要临床申请医师提前告知影像科，在疏散MRI机房所有患者，技师做好个人二级防控后，电话联系临床医师，患者需在严格的防护状态下，按照医院规定的感染防控路径至MRI机房进行检查，检查结束后技师对MRI机房启动终末消毒，方法同发热门诊专用机器的消毒方法。值得注意的是，机房内谨慎使用消毒喷雾装置，建议将医院感染防控制定的影像设备消毒方案结合各个影像设备厂商推荐的消毒方法，既实现对设备的消毒，又避免对设备造成损害。六、医务人员个人防护影像科作为疫情防控的一线科室，必须加强医务人员的个人防护。影像技师是一线科室中的一线人员，尤其是发热门诊专用DR及CT，需要严格执行个人二级防护。对于门急诊胸部检查专用机，在医疗物资允许的情况下，也建议执行个人二级防护；对于预约登记窗口，需要执行一级防护，必要时增加护目镜或面罩；其余不与受检者直接接触的医务人员需要做好一般防护。七、定期开展医院感染防控和个人防护培训医院感染防控和个人防护是疫情防控中两大重要环节，为了确保科室人人掌握，时刻做好人人上抗疫一线的准备，应通过多种形式进行感染防控和个人防控的视频培训、实战练习和考核等。对于重点岗位，如发热门诊专用CT的技师进行轮岗前的集中培训，熟练掌握各种操作和规章制度后，在做好个人二级防护的前提下方可上岗。同时加强COVID-19影像诊断的学习及其他相关疾病的业务学习。八.加强科室人文关怀人文关怀对疫情的防控也有重要作用，处处让医患体会到社会的温暖、人性的善良，能增加战胜疫情的信心。对待受检者，要在科室全流程中，不出现地域歧视、疑似或确诊患者歧视。科室领导需要加强对科室人员的关心，尤其是对一线技师的关心；充分发挥科室党支部和党员的作用，通过多种形式了解、关心同事的身体、生活及心理健康状况；同事之间，要