心内心电图技术在PICC置管定位中的临床应用

心内心电图技术在PICC置管定位中的临床应用目的：探讨在心内心电图（IVECG）技术引导下置入PICC导管的可行性。方法：选取符合入组标准的患者88例，配合心内心电图技术引导置入PICC导管，与胸片结果进行对照，观察心内心电图技术的灵敏度和特异度，并计算在胸片上测出的导管头端位于理想位置时的导管长度（L-j）与心电定位方法P波达峰值时的导管长度（L-max）的差值，为指导导管后撤长度提供参考数据。结果：88例患者PICC穿刺后胸片证实导管头端位于上腔静脉84例，心内心电图出现特征性P波者72例，无P波变化16例，经及时调整导管位置后，14例出现特征性P波，2例始终未出现特征性P波变化，胸片显示导管尖端仍位于同侧颈内静脉；与胸片结果比较，心内心电图技术引导诊断导管尖端位于上腔静脉的敏感度为97.67%，特异度为100%；PICC头端理想位置时的导管长度与P波达峰值时的导管长度的差值为（2.7±0.8）cm。结论：应用心内心电图引导技术辅助置管，敏感度和特异度高，可有效监测PICC导管深度的变化，而且对导管未进入上腔静脉的情况也可提供有价值的信息，此方法操作简单易行、安全有效，不增加额外创伤和费用，无放射性污染，可替代传统X线检查来确认导管的位置，值得临床推广使用。标签：心内心电图技术；导管尖端定位；PICC置管【Abstract】Objective：Tostudythefeasibilityoftheintracardiacelectrocardiogram（IVECG）guidedintoPICCcatheter.Method：88patientswereselected，andtheywereallmettheinclusioncriteria，withintracardiacelectrocardiogramtechnologytoguideplacementofPICC，theresultswerecomparedwithchestradiography，sensitivityandspecificitywereobservedwithintheheartelectrocardiogramtechnologiesandcomputinginthechestmeasuredcatheterthelengthofthecathetertipinanidealpositionfor（L-j）andcardiaccatheterpositioningmethodPlength（L-max）ofthepeakarrivaltimedifference，asprovidedreferencedataforguidingcatheterlengthretreat.Result：88patientsafterpuncturePICCcathetertipwaslocatedinthechestconfirmedthesuperiorvenacava84cases，thecharacteristicPwavewere72casesofECGheart，noPwavechanged16cases，aftertimelyadjustmentofcatheterposition，14casesappearedPwavecharacteristics，and2casesdidnotappearedPwavecharacteristics，chestradiographshowedthatstillwaslocatedintheipsilateralinternaljugularveincathetertip.Comparedwiththechestradiograph，theintracardiacelectrocardiogramdiagnosistechnologyguidecathetertipsinthesensitivityofthevenacavawas97.67%，thespecificitywas100%.ThelengthofthecatheterlengthPICCcathetertiplocationandidealParrivalatthepeakdifferencewas（2.7±0.8）cm.Conclusion：Usingintracardiacelectrocardiogram（ECG）auxiliarytubeguidancetechnology，sensitiveandspecificdegreearehigh，whichcaneffectivelymonitorthechangeofPICCcatheterdepth，andthecatheterisnotintothesuperiorvenacavacanalsoprovidevaluableinformation.Thismethodiseasytooperate，safeandeffective，noadditionaltraumaandcost，noradioactivepollution，canreplacetraditionalX-rayexaminationtoconfirmthelocationofthecatheter，worthyofclinicaluse.【Keywords】IntracardiacECGtechnology；Thecathetertippositioning；PICCcatheter经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC），是目前临床使用较多的输液工具，PICC导管留置的关键在于将导管尖端定位于上腔静脉近右心房口处，常规PICC导管末端应位于上腔静脉的中下1/3，上腔静脉右房入口上1～2cm最为理想[1]。导管头端位置位于中心静脉，可减少血栓、静脉炎、脱管、导管移位等并发症发生。但在临床实践中，并不能做到100%的置管成功，导管移位是PICC置管常见并发症，James等[2]报道，成年患者中，无X线影像指导下，导管头端位于非中心部位的发生率可高达66%。而在儿科患者中，Fricke等[3]发现，最初PICC头端位于中心静脉部位的比率只有14.2%，既往研究也证实，导管头端位于中心静脉部位可以明显减少感染、血栓形成、导管闭塞、静脉炎及房性心律失常等并发症的发生[4-6]。要达到外周静脉穿刺、中心静脉治疗的效果，PICC头端的位置至关重要，传统方法是通过X线片透视或胸片调整导管位置，在此过程中医患均受X线辐射的污染，若患者不能搬动而又缺乏床边X线机则根本不可能进行检查，而且PICC置入过程不能实时监测导管位置的变化。本研究通过对88例患者PICC置管过程中应用心内心电图技术引导的结果与置管后胸片定位的结果进行自身对照，探讨心内心电图技术在PICC置管中的临床应用价值。1资料与方法1.1一般资料经医院伦理委员会同意，选择2014年1-12月在南昌大学第二附属医院置入PICC的患者88例。入选标准：年龄>18岁，符合PICC置管适应证，体表心电图正常，自愿同意参加本研究并签署PICC置管同意书和本研究知情同意书；排除标准：精神异常、不合作者；强迫体位者及肺源性心脏病、心房颤动或其他心律失常、置入起搏器可能影响P波监测的患者。剔除标准：各种原因致置管不成功者及各种原因致置管后未拍摄胸片者。其中男42例，女46例，平均（47.8±1.4）岁。56例因化疗需要而置入PICC，18例为全胃肠外营养治疗，9例需长期输液治疗，5例需使用高渗性脱水剂。疾病诊断：直肠癌35例，结肠癌34例，乳腺癌10例，胃癌5例，脑外伤2例，肺癌2例。1.2方法1.2.1仪器及材料心内心电导线及通用适配器（CertodynuniversaladapterPaed）。电极3个。经外周中心静脉导管一套（巴德公司生产，bardAccessSystems，Inc），便携式心电监护仪一台（迈瑞公司生产，PM-8000Express），便携式超声仪一台（GELOGIQBOOKXP），塞丁格穿刺套件一套（Bard，4-5Fr），PICC无菌穿刺包一个。1.2.2PICC的置入本研究得到了医院伦理委员会的同意，所有患者均签署知情同意书，置管人员为4名经过培训并考核合格的PICC专科护士。本研究中使用的导管为巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管，导管规格为4F或5F。所有PICC均由上肢静脉置入，置管操作在PICC导管室内完成。置管步骤为：（1）专人负责实施，实施前与患者签署知情同意书；（2）连接好心电监护仪，定标（1mm=0.1mV）记录患者体表心电图；（3）按静脉输液协会（INS）有关PICC操作规则和江西省PICC操作培训基地操作程序进行PICC置管操作，当导管进入15cm时，让患者头部转向穿刺侧方向，下颌尽量靠近锁骨，通过连接导线和转换器，将导丝取代1个电极与监护仪连接，示波器上即显示出由导丝头端拾取的心内心电图波形，观察和记录不同置管深度时心电图变化，观察毕，置管至预测的长度（如头端位于非上腔静脉（superiorSVC）内则重新调整导管）[7]；（4）撤导引钢丝、盐水冲管。以保证通畅；（5）固定导管，记录导管长度；（6）拍摄胸片，胸片结果由2名经过胸片定位读片培训的PICC专科护士判断，判断疑难时请影像学专家会诊。1.2.3导管头端部位的判定（1）若导管头端位于圆肌下缘至第一肋外侧缘之间则判定为位于腋静脉内；（2）位于第一肋外侧缘至胸锁关节之间为锁骨下静脉内；（3）胸锁关节至右侧支气管角之间为头臂静脉内；（4）右侧支气管角至心影右侧缘为SVC内[8]；（5）SVC与右心房凹面重叠影的顶点为位于SVC与右心房交界处[9]。其中，位于SVC内时依据其长度进一步均分为上、中、下3段。将导管头端位于腋静脉、锁骨下静脉、头臂静脉及颈内静脉内时均判定为位于非中心静脉内，头端位于SVC内及SVC与右心房交界处时判定为位于中心静脉内。1.2.4心内心电图的监测及P波的分析以便携式心电监护仪（MP-8000Express）进行监测，记录导管头端位于不同血管部位时所引出的心内心电图及P波达峰值时的PICC导管长度。采用三导联系统，黄色、红色和绿色电极分别贴于左锁骨下、右锁骨下和左下腹部，穿刺前完成导线之间的连接，以引出体表心电图。穿刺成功，当导管进入约15cm时，将红色电极通过预先消毒的连接导线与PICC导丝相连，同步记录不同导管长度引出的心内心电图情况。如果心内心电图不能获得，则检查并调整监护电极与导丝之间的连接，利用床边血管超声检查导管头端是否位于颈内静脉，后撤导管调整体位重新送管，同步观察并记录心内心电图获得情况。置入操作完成后，另一名并不知晓本研究的心电学专家根据记录的心内心电图来评价