bacteremiaandbloodculture菌血症和血液培养课件

BacteremiaandBestPracticesinBloodCulture首都医科大学附属北京朝阳医院感染和临床微生物科曹彬定义SIRS：全身反应具有以下两个或多个症状：体温>38.3oC，或<36oC心率>90/分钟呼吸率>30/分钟白细胞>12,000；<4000；或杆状核白细胞>10%SEPSIS（败血症、脓毒症）：感染＋SIRSSeveresepsis：sepsis＋器官功能损害Septicshock：低灌注表现SYSTEMICINFLAMMATORYRESPONSE(SIRS)

全身的炎性反应

INFECTION

SEPSIS感染败血症

SIRS

BACTEREMIA菌血症TRAUMA外伤PANCREATITIS胰腺炎BURNS烧伤OTHER其它FUNGEMIA真菌血症PARASITEMIA寄生虫血症VIREMIA病毒血症OTHER其它

HourstoDays*Rangel-Frausta,1995JAMA273:117-23%+BloodCultures172569%

MortalityBloodCulturestoDetectSepsis

血培养检测败血症PositivityRates(%)阳性百分率Sepsis （败血症） 15-20SevereSepsis（严重败血症） 25-35SepticShock（败血症休克） 50–70Therefore,alsoneedtocultureotherrelevantsites(urine,sputum,wound,etc)同时还需要对其它相关部位进行培养检测（尿液、痰、伤口等）定义菌血症（BACTEREMIA）：血液中有细菌存在并可通过培养证实一过性间歇性持续性菌血症的分类BSOP3715明确血培养的临床意义血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要：菌血症感染性心内膜炎临床不明原因感染假体植入后感染〔人工关节、人工瓣膜〕静脉导管相关性菌血症Septic关节炎肺炎血培养是最好的工具帮助它们用药、减少死亡率菌血症的来源

CUMITECH，ASM，NWTOP10CLINICALLY-SIGNIFICANTMICROORGANISMS

有临床意义的前10位细菌

(1990-1993):CID1997TopTenBloodCultureIsolates(1996-1997)

前10位血培养分离的菌株（1996－1997）Cockerill,etal.,CID2004北京朝阳医院菌血症分布（2000－2007）北京朝阳医院前十位菌血症（2000－2007）2000200120022003200420052006大肠19303727295439凝固酶阴性葡萄18163015232960金葡11976151420肺克31091351010肠球791416102028绿脓6793869不动417197715嗜麦芽14322415阴沟4033117念珠CLSI血培养的原则和操作程序推荐（Proposed）指南2006年10月出版：M47-P只是协商后的推荐稿（consensusproposed）收集来自全球的评论和建议收集截止日期：2007年1月29日下一步要出版投票通过的试行指南2005-09-08出版：BSOP37Issue5INVESTIGATIONOFBLOODCULTURES

(FORORGANISMSOTHERTHANMYCOBACTERIUMSPESIES)参编单位：医学微生物协会,临床微生物协会苏格兰微生物协会,IBMS,Welsh微生物协会统一由卫生防护署（HealthProtectionAgency）领导英国HPA的血培养的研究及操作程序OptimalRecoveryofOrganismsinBloodCulture

血培养的最佳检出率SpecialReferencetoCLSIM47-PKeyPoints（关键点）Timingofdrawingbloodculture（采血时间）Numberofbloodculturesets（采血次数）Volumeofbloodinoculated（接种血液数量）Useofresinmedia（使用含树脂培养瓶）03060Time(min)Temp体温Chills寒战BloodCultures血培养BACTEREMIALEVEL菌血症的水平Whatisthebesttimetodrawbloodcultures?

采集血培养的最佳时间？Answer:

Drawbloodculturesascloseaspossibletotheepisodeofchillsorfever.DoNOTdelay,asrecoveryofmicroorganismsdiminisheswithtimeafterthefeverspike.答案：采集血培养应尽可能在患者寒战或发热时，不要耽搁。因为超过发热峰值后，病原菌的检出率会随之降低。Howfarapartshouldthesetsbecollected?每次采集血培养的间隔时间？Answer:1.Bloodculturesetsshouldbeobtainedwithin5minutesofeachother,sincethereticulendothelialsystemwillclearbothtransientandintermittentbacteremiaswithin15-30minutes (CLSIstatestheyshouldbeobtainedsimultaneously,oroverashorttimeframe)2.Insuspectedsubacuteinfectiveendocarditis,draw3bloodculturesetsspaced1hourapart (CLSIliststhisasanoptiontoconsider)答案：每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在15～30分钟内可清除（CLSI规定每份血培养应同时获得，或尽可能短的时间内）对怀疑亚急性感染性心内膜炎，间隔1小时，连续采集3份血培养“HowmanybloodculturesetsdoIneedtodraw?”

需要采集多少份血培养？NUMBEROFSETSWeinsteinMP,RellerLB,MurphyJR,andLichtensteinKARevInfDis5:35,1983Cockerill,CID2004Howmanybloodculturesetsshouldbedrawn?应该采集多少份血培养？Answer:

Atleast2andpreferably3bloodculturesetsshouldbedrawnoneachpatientperepisode. (CLSIstates2-3bloodculturesets) NEVERdrawonly1bloodculturesetduringtheinitialevaluationofasepticpatient. (CLSIemphasizesthispoint)Note:A“set”isdefinedbythenumberofindependentvenipunctures答案：每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份（CLSI规定采集2～3份血培养）在一名败血症患者初期诊断时，绝不能只采集1份血培养（CLSI强调了此观点）注意：1“份”是指一次静脉穿刺CLINICALSIGNIFICANCEOFStaphylococcusepidermidis表皮葡萄球菌的临床意义PositivePredictiveValue(%)

5520985

Tokars,JI.ClinInfectDis2004;39:333“HowmuchbloodshouldIdrawfromthepatient?”

患者应采集多少血液？EffectofVolume血液量的影响Overall/MayoHowmuchbloodshouldbedrawnforbloodculture?应采集多少血液？Answer:1.Thevolumeofbloodisthesingle-mostcriticalfactorinoptimizingthesensitivityofbloodculture2.Formost2bottlesets,atleast10ml,andpreferably20mlofbloodshouldbeobtainedanddividedbetweenthe2bottlesoftheset.The2sets(4bottles)shouldhavebetweenaminimumof20ml&preferably40mltotalofbloodinoculated. (CLSIstates20-30mlofbloodperset)答案：血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为10ml血液，最好为20ml血液，分注在两个血培养瓶内。2份血培养（4个血培养瓶）应至少接种20ml血液，最好为40ml血液。（CLSI规定每份血培养为20～30ml血液）“HowlongdoIneedtoholdmybloodculturebottles?”

血培养瓶应孵育多久？AnswerA5-dayprotocolisadequatefordetectionofthemajorityofpositivebloodcultureswithBACTEC9240/9120/9050 (CLSIrecommendationis5-dayincubationforautomatedsystemsonly)Only0.3%ofclinically-significantpositivebloodcultureswerenotdetectedbyday5,ascomparedtoday7,andthereforea5-dayprotocolismorecost-effectivewithBACTECHuang,etal.,EuropeanJournalofClinicalMicrobiology17:637.1998Only0.5%ofsignificantpositiveswerenotdetectedbyday5;allisolatesfromendocarditispatientsweredetectedbyday5(Cockerill,etal.CID2004)BACTEC系列仪器对于绝大多数阳性血培养检测5天是足够的（CLSI推荐全自动系统只需孵育5天）与孵育7天相比，只有0.3%有临床意义的阳性血培养在5天内不能检出。因此BACTEC设定5天为孵育周期是最为有效的Huang,etal.,EuropeanJournalofClinicalMicrobiology17:637.1998只有0.5%有临床意义的阳性血培养在5天内不能检出；5天内所有心内膜炎患者的菌株都能检出(Cockerill,etal.CID2004)血培养瓶可疑污染菌是病原菌，作药敏按菌谱评估可能污染菌，不作药敏，除非医生要求按菌谱评估48小时内又收到第2套否？生长菌是同一菌？草绿色链球菌？评估内容：阳性瓶数第2套结果病史白细胞数体温影像学病理与医生讨论细菌室如何分析研究污染瓶没收到是病原菌是同一菌不是没生长收到了RicherJCM,2002;40:2437-2444方法和操作步骤

导管相关性的血流感染的血培养CRBSI是医院相关性最常见的原因美国每年有25万病人发生死亡率12-35%导管相关性菌血症

BSOP3715

(CRBSI)（IVCBSI）导管种类：非隧道式长期放置导管、隧道式短期放置导管很难确诊：缺少诊断标准局部无迹象，常常是皮肤正常菌及假菌血症常见的菌诊断依据：血、导管留置部位、IVCJ尖是同一菌Sepsis、对抗菌药无反应、拔管即好了有不同的定量培养数（静脉血:导管血＝1:

10）有不同的阳性报警时间（

2h）静脉血A套导管血B套同一菌导管血菌量导管血时间早其它部位感染特征CRBSI1＋＋是无是2＋＋是＋120‘无是3＋＋＋120‘可能4＋＋是5倍无是5－＋＋定置菌6－重作－重作金葡菌、念珠菌定量培养加Maki法证明无是？方法和操作步骤

导管相关性的血流感染诊断方法之一方法和操作步骤

－CRBSI第2种方法用静脉采血法采集2套外周血作血培养，用Maki半定量培养法对导管尖端进行培养（即查导管表面的定植菌引起的感染）

导管相关菌血症

Maki’s半定量法：5cm导管尖培养菌落计数

15CFU阳性方法和操作步骤

－CRBSI第2种方法结果解释：*导管尖端MAKI法

血培养导管Maki法培养菌落数是否CRBSI？注解1或2套阳性＋需15是1或2套阳性－否金葡、念珠菌时不能否认2套阴性＋不论多少否导管定置菌2套阴性－否CRBSI诊断方法总结方法和操作步骤

导管相关性的血流感染诊断评价第1种方法适于希望保留导管的病人第2种方法适于已决定要拔出导管的病人血培养的危急报告制度抽血培养－血培养报警（10-24hr）－阳性血培养涂片革兰染色－24hr后初步药敏－最终鉴定结果和药敏血培养的危急报告制度对菌血症的早期有效治疗非常有帮助感染和临床微生物科其他专科医生ClinicalCaseHistory

临床病例举例Case#1:A66yoBFpresentswithanFUOafterhavingreceivedantibioticsasoutpatientAdmitted&2BloodCulturesandaUrineCxareobtainedbeforeempiricantibioticswithAmpicillin-SulbactamarestartedBothbloodculturesarepositiveforEnterococcusfaecalisandUrineCx(-)PtsubsequentlydischargedonAugmentinforadditional5daysoftreatmentWhat’swrongwiththisscenario?1号病例：一名66岁发热待查的患者，在门诊接受抗菌药物治疗入院后，在接受氨苄西林/舒巴坦治疗前，送检2份血培养，1份尿培养两份血培养均为阳性，鉴定