痛风诊疗规范

痛风诊疗规范【病史采集】1．急性痛风性关节炎诱因：外伤、酗酒、过饱、进食过多嘌呤食物、过劳、受潮、精神紧张。2．急性痛风性关节炎症状：起病急骤/缓进，疼痛剧烈/轻度，疼痛部位、单/多关节，对称性/非对称性，病情演变、伴发症状。3．与之鉴别的常见症状：关节肿痛、血尿酸增高。【体格检查】1．全身检查：生命体征，各系统检查。2．专科检查：（1）关节炎体征：关节红、肿、热、压痛、功能障碍；（2）痛风结节。【辅助检查】1．实验室检查：（1）应做三大常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、血清蛋白电泳、免疫球蛋白、补体、类风湿因子、血尿酸、血糖、血脂、24小时尿酸排出量；（2）必要时做关节腔穿剌取滑囊液旋光显微镜检查，痛风石活检或穿剌内容物检查。2．器械检查：应做X光胸片，受累关节片、肾脏B超。3．特殊检查：必要时做关节穿剌、微生物培养。【诊断与鉴别诊断】1．诊断标准（1977）（1）关节液中有特征性尿酸盐结晶；（2）用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶；（3）具备以下12项中6项：①急性关节炎发作大于1次；②炎症反应在1天内达高峰；③单关节炎发作；④可见关节发红；⑤第一跖趾关节疼痛或肿胀；⑥单侧第一跖趾关节炎发作；⑦单侧跗骨关节炎发作；⑧可疑痛风石；⑨高尿酸血症；⑩不对称关节内肿胀（影像检查证实）；⑪不伴侵蚀的骨皮质下囊肿（影像检查证实）；⑫关节炎发作时关节液微生物培养阴性。2．痛风（Gout）需与以下疾病鉴别：（1）化脓性关节炎，丹毒、蜂窝织炎；（2）风湿性关节炎；（3）类风湿性关节炎；（4）假性痛风；（5）牛皮癣关节炎；（6）骨肿瘤；（7）除外其他原因所致的肾病及肾结石。【治疗原则】1．一般治疗：调节饮食（低嘌呤）、防止过胖、戒酒、多饮水、碱化尿液。2．急性痛风性关节炎：（1）秋水仙碱；（2）非甾体类抗炎药；（3）ACTH或强的松：适用于个别十分严重反复发作，上述药无效或不能耐受者。3．间歇期及慢性期：（1）酌情用小剂量秋水仙碱预防急性发作；（2）降低尿酸药物：在肾功能正常或有轻度损害及24小时尿酸排出量在35.7mmol/L（600mg）以下时，用排尿酸药（苯溴马隆）；在中重度以上肾功能障碍，24小时尿尿酸明显升高时应用抑制尿酸生成药（别嘌呤醇）；在血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者，可合用以上二药。4．高尿酸血症的处理：（1）少食高嘌呤食物，降低体重、戒烟酒、少喝茶和咖啡，忌用增加血尿酸药物；（2）无症状，血尿酸轻度增高者，一般不进行药物治疗；（3）有症状，或血尿酸达535μmol/L，或有痛风家族史，或尿酸结石史，给予药物治疗，按病情选用排尿酸药或抑制尿酸生成药，或二者联用。5．治疗并发的感染，并存的高血压、高血脂、高血糖。6．对巨大痛风石溃破成瘘管者，应予手术刮除，可以减轻肾脏负担。【疗效与出院标准】1．临床缓解标准：（1）关节肿痛等症状缓解；（2）痛风石变小或消失；（3）血沉、血尿酸正常。2．达到临床缓解或疼痛缓解72小时后可出院。痛风诊疗规范【诊断】（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。（1）多以多个趾指关节，卒然红肿疼痛，逐渐疼痛剧如虎咬，昼轻夜甚，反复发作。可伴发热，头痛等症。（2）多见于中年老年男子，可有痛风家族史。常因劳累，暴饮暴食，吃高嘌呤食物，饮酒及外感风寒等诱发。（3）初起可单关节发病，以第一跖趾关节多见。继则足踝、跟、手指和其他小关节，出现红肿热痛，甚则关节腔可有渗液。反复发作后，可伴有关节周围及耳廓、耳轮及趾、指骨间出现“块瘰”（痛风石）。（4）血尿酸、尿尿酸增高。发作期白细胞总数可增高。（5）必要时作肾B超探测，尿常规，肾功能等检查，以了解痛风后肾病变情况。X线摄片检查：可示软骨缘邻近关节的骨质有不整齐的穿凿样圆形缺损。2．西医诊断标准：参照1977年美国风湿病学会（ACR）的分类标准。（1）关节液中有特异性的尿酸盐结晶体。（2）有痛风石，用化学方法（murexide试验）或偏振光显微镜观察证实含有尿酸盐结晶。（3）具备下列临床、实验室和X线征象等12条中6条者：①1次以上的急性关节炎发作。②炎症表现在l日内达到高峰。③单关节炎发作。④观察到关节发红。⑤第一跖趾关节疼痛或肿胀。⑥单侧发作累及第一跖趾关节。⑦单侧发作累及跗骨关节。⑧可疑的痛风石。⑨高尿酸血症。⑩关节内非对称性肿胀（X线片）。⑪不伴骨质侵蚀的骨皮质下囊肿（X线片）。⑫关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。上述（1）、（2）、（3）项中，具备任何一项即可诊断。（二）证候诊断1．湿热蕴结证：局部关节红肿热痛，发病急骤，病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安或头痛汗出，小便短黄，舌红苔黄，或黄腻，脉弦滑数。2．脾虚湿阻证：无症状期，或仅有轻微的关节症状，或高尿酸血症，或见身困倦怠，头昏头晕，腰膝酸痛，纳食减少，脘腹胀闷，舌质淡胖或舌尖红，苔白或黄厚腻，脉细或弦滑等。3．寒湿痹阻证：关节疼痛，肿胀不甚，局部不热，痛有定处，屈伸不利，或见皮下结节或痛风石，肌肤麻木不仁，舌苔薄白或白腻，脉弦或濡缓。4．痰瘀痹阻证：关节疼痛反复发作，日久不愈，时轻时重，或呈刺痛，固定不移，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，皮下结节，或皮色紫暗，脉弦或沉涩。【治疗方案】（一）基础治疗1．急性发作期要卧床休息，抬高患肢，注意保护受累关节。2．低嘌呤饮食，禁酒限烟。3．饮足够的水，每日2000ml以上。（二）辨证选择口服中药汤剂、中成药1．湿热蕴结证治法：清热利湿，通络止痛。推荐方药：宣痹汤合三妙散加减。生苡仁、防己、滑石粉、连翘、苍术、黄柏、金银花、萆薢、羌活、赤芍、青风藤。2．脾虚湿阻证治法：健脾利湿，益气通络。推荐方药：黄芪防己汤加减。黄芪、防己、桂枝、细辛、当归、独活、羌活、白术、防风、淫羊藿、苡仁、土茯苓、萆薢、甘草。3．寒湿痹阻证治法：温经散寒，除湿通络。推荐方药：乌头汤加减。川乌、生麻黄、生黄芪、生白芍、苍术、生白术、羌活、片姜黄、当归、土茯苓、萆薢、甘草。4．痰瘀痹阻证治法：活血化瘀，化痰散结。推荐方药：身痛逐瘀汤合二陈汤加减，桃仁、红花、川芎、秦艽、独活、羌活、没药、当归、五灵脂、怀牛膝、地龙、陈皮、法半夏、茯苓、甘草。（三）辨证选择静脉滴注中药注射液灯盏花注射液、丹参注射液等。（四）外治法根据病情及临床实际，选择中药外敷、中药穴位贴敷等。辨证选用外用药物，如偏寒湿痹阻者，酌情选用驱风散寒除湿、温经通络药物，偏湿热痹阻者，酌情选