中医内科学-郁证

中医内科学——郁证

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中医内科学——郁证

细目一：概述

一、郁证的概念及源流

1.郁证的概念

郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，

或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。

2.郁证的源流

《内经》有关五气之郁的论述。《素问•六元正纪大论》：“木郁达之，火郁发之，土

郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。《金匮要略》记载了属于郁证的脏躁及梅核气两种病

证，并观察到这两种病证多发于女性，所提出的治疗方药沿用至今。《丹溪心法》将郁证

列为一个专篇，提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说，创立了六郁汤、越鞠丸等相应

的治疗方剂。明代《医学正传》首先采用郁证这一病证名称。《景岳全书》将情志之郁称

为因郁而病，着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。《临证指南医案》充分注意

到精神治疗对郁病具有重要的意义，认为“郁证全在病者能移情易性”。

二、《丹溪心法》的六郁之说

《丹溪心法》将郁证列为一个专篇，提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说，创立了

六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。

三、郁证与西医病名的关系

郁证主要见于西医学的神经衰弱、瘴症及焦虑症等。另外，也见于更年期综合征及反应

性精神病。

细目二：病因病机

一、郁证的常见病因

情志失调，体质因素。

二、郁证的基本病机及转化

郁证的基本病机：气机郁滞导致肝失疏泄、脾失健运、心失所养，脏腑阴阳气血失调。

病位主要在肝，但可涉及心、脾、肾。病理性质初起属实，日久属虚或见虚实夹杂。郁证

初起，病变以气滞为主，常兼血瘀、化火、痰结、食滞等，多属实证。病久则易由实转

虚，随其影响的脏腑及损耗气血阴阳的不同，而形成心、脾、肝、肾亏虚的不同病变。

细目三：辨证论治

一、本病的诊断要点、鉴别诊断

(-)诊断要点

1.以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如

有炙商，吞之不下，咯之不出的特殊症状。

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2.病史：患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁证病

情的反复常与情志因素密切相关。

3.多发于青中年女性。无其他病证的症状及体征。

(-)鉴别诊断

1.虚火喉痹：郁证中梅核气应注意和虚火喉痹相鉴别。梅核气多见于青中年女性，因情

志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有

关。虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒、长期烟酒及嗜食辛辣食物而引发，咽

部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒。咽部症状与情绪无关。

2.噎膈：梅核气应当与噎膈相鉴别。噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要

在胸骨后的部位，吞咽困难的程度日渐加重，作食管检查常有异常发现。

二、本病的基本治疗原则及方法

理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁病的基本原则。

实证，首当理气开郁，并应根据是否兼有血瘀、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、

降火、祛痰、化湿、消食等法。虚则补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。虚实

夹杂者，又当兼顾。

三、肝气郁结、气郁化火、痰气郁结、心神失养、心脾两虚、心肾阴虚等证候的主症、

治法和方药及治疗的加减变化

【须牢记的架构图】

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(-)肝气郁结、气郁化火、痰气郁结、心神失养、心脾两虚、心肾阴虚等证候的主

症、治法和方药

1.肝气郁结证

主症：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，腕闷暧气，不思饮食，

大便不调，苔薄腻，脉弦。

治法：疏肝解郁，理气畅中。

代表方：柴胡疏肝散加减。

常用药：柴胡、香附、枳壳、陈皮、川茸、芍药、甘草。

2.气郁化火证

主症：性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便

秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。

治法：疏肝解郁，清肝泻火。代表方：丹桅逍遥散加减。常用药：柴胡、薄荷、郁

金、制香附、当归、白芍、白术、茯苓、丹皮、桅子。3.痰气郁结证

主症：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔

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白腻，脉弦滑。

治法：行气开郁，化痰散结。

代表方：半夏厚朴汤加减。

常用药：厚朴、紫苏、半夏、茯苓、生姜。

4.心神失养证

主症：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足

蹈，骂詈喊叫等，舌质淡，脉弦。

治法：甘润缓急，养心安神。

代表方：甘麦大枣汤加减。

常用药：甘草、小麦、大枣。

5.心脾两虚证

主症：多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄

白，脉细。

治法：健脾养心，补益气血。

代表方：归脾汤加减。

常用药：党参、茯苓、白术、甘草、黄黄、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、茯苓、术

香、神曲。

6.心肾阴虚证

主症：情绪不宁，心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少津，

脉细数。

治法：滋养心肾。

代表方：天王补心丹合六味地黄丸加减。

常用药：地黄、淮山药、山茱萸、天冬、麦冬、玄参、人参、茯苓、五味子、当归。柏

子仁、酸枣仁、远志、丹参、丹皮。

（二）本病常见证候治疗的加减变化

肝气犯胃，胃失和降，暧气频作，皖闷不舒。加旋覆花、代赭石、苏梗、法半夏和胃降

逆；兼有食滞腹胀者，加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食化滞；肝气乘脾而见腹胀、腹

痛、腹泻者，加苍术、茯苓、乌药、白豆蔻健脾除湿，理气止痛；兼有血瘀而见胸胁刺

痛，舌质有瘀点、瘀斑，加当归、丹参、郁金、红花活血化瘀。

气郁化火证，热势较甚，口苦、大便秘结者，加龙胆草、大黄泻热通腑；肝火犯胃，胁

肋疼痛、口苦、嘈杂吞酸、暧气、呕吐者，加黄连、吴茱萸清肝泻火，降逆止呕；肝火上

炎，头痛、目赤、耳鸣，加菊花、钩藤、刺羡藜清热平肝；热盛伤阴，舌红少苔、脉细

数，去当归、白术、生姜，加生地、麦冬、山药滋阴健脾。

痰气郁结证，湿郁气滞而兼胸脱痞闷、暧气、苔腻，加香附、佛手片、苍术理气除湿；

痰郁化热，烦躁、舌红、苔黄，加竹茹、瓜萎、黄苓、黄连清化痰热；病久入络而有瘀血

征象，胸胁刺痛，舌质紫喑或有瘀点、瘀斑，脉涩，加郁金、丹参、降香、姜黄活血化

瘀。心神失养证，血虚生风而见手足蠕动或抽搐者，加当归、生地、珍珠母、钩藤养血

熄风；躁扰、失眠，加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌养心安神；喘促气逆者，可合五磨

饮子开郁散结，理气降逆。

心脾两虚证，心胸郁闷，情志不舒者，加郁金、佛手片理气开郁；头痛加川萼、白芷活

血祛风而止痛。

心肾阴虚证，心肾不交，心烦失眠，多梦遗精，可合交泰丸（黄连、肉桂）交通心肾；

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遗精较频者，加荧实、莲须、金樱子补肾围涩。

细目四：其他治疗

一、精神治疗

除药物治疗外，精神治疗对郁证有极为重要