中医内科住院病历_第1页
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文档简介

姓名:刘代荣 性别:男 年龄:74岁婚况：已婚 职业：农民 出生地：重庆民族：汉 国籍：中国家庭住址：北碚区长滩村大塘组入院时:10时02014年5月13日0分病史采集时间2014年5月13日10时00分病史陈述者：患者本人 可靠程度：可发病节气：立夏后问:主诉：反复纳差，恶心1+月，乏力伴心累一周。现病史1+于2014年5月13日10时00性肾功能衰竭”收入我科。既往史：5年前患高血压，收缩压为,自行口服降压药，血压控制在180-190/100-110mmHg3010年前在我院进行胆囊结石手术。10年。婚育史25岁结婚，有一男一女，身体尚健过敏史：否认过敏史。家族史：否认家族遗传病史望、闻、切诊：神色形态：神识清，精神不振，面色苍白，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹舌象舌苔黄微腻略滑舌质红而无瘀点舌体大小适中无齿痕活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。前后二阴及排泄物：无阴囊肿大，无脱肛及痔瘘。大便稀溏，小便中有泡沫。体格检查：T38℃ P：92次/分 R：26次/分 BP：17.3/12kPa率92次/叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：中医诊断：呕吐证名：痰瘀交阻，脾运不健，胃气上西医诊断：慢性肾功能衰竭治则治法：降气化痰健脾方药：香砂六君子汤合金匮肾气丸加减辨证调护：减少盐的摄入，清淡饮食，合理

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