新生儿肺透明膜病（HMD）诊疗规范

新生儿肺透明膜病（HMD）诊疗规范新生儿肺透明膜病（hyalinemembranedisease，HMD）又称新生儿呼吸窘迫综合征（neonatalrespiratorydistresssyndrome，NRDS），主要发生在早产儿，是由于缺乏肺表面活性物质所引起。【诊断】1．发病率与胎龄呈负相关发病的危险因素包括：早产、母亲糖尿病或其它疾病、窒息、寒冷刺激、多胎、择期剖宫产等。而母亲患慢性高血压或妊娠高血压、吸毒、胎膜早破及产前应用肾上腺皮质激素则减少发病。2．临床表现出生后立即或数小时内出现呼吸窘迫及紫绀，进行性加重伴呼气性呻吟、吸气性三凹征等，重者发生呼吸循环衰竭，往往死于3天以内。3．辅助检查（1）X线检查：有特征性改变，分为四级。Ⅰ级：两肺普遍透过度减低，呈均匀一致的细小颗粒状阴影。Ⅱ级：两肺透过度进一步减低，可见支气管充气征。Ⅲ级：两肺呈毛玻璃样，支气管充气征明显，心、膈缘模糊。Ⅳ级：两肺一致性密度增高，表现为“白肺”，心影和横膈看不见。有时胸片可无异常发现，这与摄胸片过早、病变尚不典型，或早期应用CPAP治疗有关。摄片的条件、呼吸时相均可造成胸片与临床不符的结果。（2）血气分析：早期为低氧血症，以后合并呼吸性及代谢性酸中毒。根据病史、临床表现、X线检查，并除外其它呼吸道病即可作出临床诊断。【鉴别诊断】1．湿肺：常见于足月或近足月剖宫产儿，临床症状轻，对氧需求程度低，多于12～24小时内逐渐恢复，胸片表现不同。2．B组溶血性链球菌感染：临床表现和胸片很相似，但母亲有感染史、患儿感染指标阳性、血培养等有助鉴别。3．吸入性肺炎：多有宫内窘迫或窒息史，肺部闻及湿罗音，胸片可见斑片影。【治疗】处理本病的关键在于：①纠正低氧和酸中毒；②适当的液体入量；③减少代谢需求；④防止肺不张和肺水肿恶化；⑤最大限度地减少肺损伤。1．基本处理：所有患儿均应收入NICU进行密切监护理治疗。（1）保暖：保持中性温度对早产儿来说至关重要。尤其在呼吸窘迫的患儿，环境温度过高过低会使其代谢需求增加。（2）液体和营养：最初的液休体入量为70～80ml/kg·d，体重﹤1000克则90～100ml/kg·d，根据糖耐受情况给予5%～10%葡萄糖。要注意光疗、辐射暖箱使不显性失水增加。但过多液体入量会导致肺水肿和动脉导管开放。需密切监测血清电解质、尿量及比重和体重，根据其变化调整液体和电解质入量。如患儿不能喂养，则生后第二天可开始给予胃肠道外营养。（3）循环支持：监测心率、血压及外周灌注情况，适当应用扩容及血管活性药物维持循环稳定。常用多巴胺自2.5～5μg/kg/min开始，根据肾脏灌注情况和血压调整量。（4）抗感染：由于一些感染因素的存在，如胎膜早破、羊膜炎、继发肺部感染等及各种导管的置入，需常规应用抗生素，一旦有细菌学证据，应根据药敏进行选择。（5）纠正酸中毒：在混合性酸中毒时，首先靠机械通气降低PaCO2，如pH仍﹤7.20，有持续代谢性酸中毒，则给予碳酸氢钠稀释后缓慢静脉泵入。碳酸氢钠用量过多或注射速度过快易导致高钠血症和脑室内出血。2．呼吸管理：为患儿提供有效的呼吸支持是主要的治疗手段之一。呼吸支持的水平取决于呼吸窘迫的严重程度，即取决于患儿的血气情况和维持适当PaO2所需的氧浓度。治疗的目标是维持PaO250～60mmHg，PCO245～55mmHg，pH7.25～7.45。（1）面罩吸氧：对于PCO2﹤55mmHg，FiO2﹤0.4的轻度呼吸窘迫患儿，应保持气道通畅，有时采取俯卧位不失为一种有效的方法。（2）持续气道正压（CPAP）：最常用鼻塞CPAP，早期应用可减少机械通气的需求。压力5～7cmH2O，流量6～10L/min。对有些胎龄26～28周的早产儿，尽管生后早期尚未出现明显的呼吸窘迫，预防性应用鼻塞CPAP（应注意FiO2﹤0.4）可减少呼吸功、防止病情恶化，从而避免有创的气管插管机械通气。（3）机械通气：当临床上表现重度呼吸窘迫，FiO2﹥0.5时，PaO2﹤50mmHg、SpO2﹤90%、PCO2﹥60mmHg或迅速升高和频繁呼吸暂停时需给予气管插管机械通气。常用持续气流、时间切换、压力控制模式。近年来，病人触发的同步呼吸及高频振荡的通气方式得到越来越多的应用，在防止早产儿肺损伤方面有其优越之处。3．肺表面活性物质（PS）替代疗法（1）PS的种类：包括天然与人工合成两种，前者的制剂有curosurf\Survanta及Infasurf，我国北京双鹤现代医药技术有限责任公司研究制出自己的产品珂立苏（CalSurf）注射用牛肺表面活性物质，已经在临床广泛应用；后者的制剂有Exosurf、ALEC等。（2）应用指征与时间：有早产史、生后一旦出现呼吸窘迫症状可尽早应用。早用者发生气漏少、氧依赖程度低、存活率高。对极不成熟的早产儿，可在产房复苏的同时预防性应用PS，从而减少发病或减轻病情。（3）方法：用药时先将气管导管与呼吸机暂时脱离，用导管将PS从气管导管内缓慢注入。在患儿不同体位（仰卧、右侧卧）进，每次用1/4量，注入后气囊加压给氧30秒，使PS在肺内均匀分布。也可从气管插管侧孔注入，这样不必脱离呼吸机，但吸气压力应大于20cmH2O，呼吸频率应大于40次/分，以免由于药物注入导致呼吸暂停。在用药过程中，需密切监测患儿的呼吸、心率及氧饱和度，根据患儿的耐受情况调整用药时间。此外，有些患儿反应迅速，需及时地调整呼吸机参数，防止由于肺顺应性突然改善导致的过度通气或气漏发生。（4）对PS替代疗法的反应：疗效因人而异，影响因素包括PS的种类、给药时间和患儿本身的因素。一般来说，天然制剂较人工制剂起效快。极不成熟的早产儿、复苏时间长、肺通气不充分、液体入量过多均降低PS疗效。产前肾上腺皮质激素及产后PS的联合应用较单独产后应用PS的效果好。PS重复应用较单剂更有效，如首剂后患儿所需的平均气道压﹥7～8cmH2O、FiO2﹥0.3则是重复给药的指征。但如应用Curosurf、Survanta超过4剂、Exosurf超过2剂并不再增加疗效。（5）副作用：肺出血是PS的副作用之一，多发生于出生体重﹤1000克的男婴和伴有PDA的早产儿。如产前应用肾上腺皮质激素、生后及早应用消炎痛关闭动脉导管和给PS后少量应用利尿剂会减少肺出血发生。【预防】最重要的是预防早产，包括正确地处理高危妊娠、避免不必要或不适时的剖宫产、尽可能在宫内促肺成熟。1．药物促肺成熟：一般选用易透过胎盘的地塞米松或倍他米松，应用对象为孕24～34周、在1周内有早产可能的孕妇。地塞米松5mgimq12h×4，或倍他米松12mgimq12h×2。由于激素是通过增加PNA转录和蛋白质合成来促进PS生成与分泌的，它需要一定的作用时间，故在首剂用药24小时后分娩的才能达到预期疗效。产前激素预防