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文档简介

XX医院新技术新项目申请书项目名称项目水平项目负责人所在科室XX医院制

填表说明填表前，请认真阅读《XX医院临床新技术新项目准入及管理办法》、《新技术新项目专家共识》。二、项目申请者必须是我院在职人员并具备中级及以上专业技术职称。三、申请书的各项内容要实事求是地逐条填写，做到文字应用准确，语句表达严谨，字迹清晰易辩；项目名称应少于25个字；外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩写词必须注出全称。四、申报书一律用A4纸打印填写，双面印刷，并左侧装订，一式一份，佐证材料附后一同装订。申请书中各栏目的空格不够时，请使用A4纸自行加页。五、项目需由申请人所在科室主任审核同意并签署意见后，并经医保科、设备科审核后，报送医务科。

项目基本信息项目名称申报科室申报时间年月日项目水平国际级项目□国家级项目□省级项目□院级项目£改良项目£项目分类非限制临床应用类£限制临床应用类£个人项目£团队项目£项目负责人情况姓名性别年龄民族学位职称主要技术领域电话E-mail项目组情况总人数高级中级初级博士后博士生硕士生本科生姓名年龄科室学历职称从事专业项目分工该技术项目目前在国内外或省内外医院临床应用基本情况：临床应用意义、适应症和禁忌症：临床需求程度及推广应用价值：科室技术力量、人力配备和设施：新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：是否有医保服务项目£有□现有项目编码：名称：□12版项目编码：名称：□超12版项目名称：□无是否有专用材料使用£有，是否有医保收费编码：□有□无□无医保科审核意见签字/盖章：年月日现有设备是否能满足项目开展□是现有设备名称：□否需购置设备名称：设备科审核意见签字/盖章：年月日项目完成时预期目标应用前景填补国内空白□填补省内空白□填补院内空白□临床应用产生经济效益

负责人承诺：我代表全体项目组成员保证所填报的内容是真实的、没有虚假，符合本次申报的规定。如获批准，我们将严格按照项目管理的有关规定，以科学态度严肃认真开展工作，保证按时完成。签字/盖章：年月日科室推荐意见：签字/盖章：年月日专家审批意见：签字/盖章：年月日伦理委员会审批意见：签字

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