肝素在透析中的应用

肝素在透析中的应用血液透析过程中因血液通过机械管道等特殊装置,使其红细胞、血小板破坏而引起凝血,因此,血液透析中必须常规应用抗凝剂：常用的主要制剂有肝素钠（SH）及各厂生产的低分子肝素（LMWH）肝素钠,它是一种酸性蛋白,存在于哺乳动物组织中,最先从肝脏内提取出来,故名/肝素,分子量为8000~25000道尔顿,在血中与抗凝血酶结合形成肝素2抗凝血酶结合物,抑制凝血酶的作用,封闭活化因子X和活化因子,使它们失去活性,干扰凝血活酶的形成,使凝血过程中止,从而发挥凝血作用。肝素的半衰期为0.5-2h,平均为50分钟。LMWH是以肝素分离或降解而来(相对分子质量平均为4000~6000)同肝素相比其半衰期长,生物利用度高,同抗凝血酶亲和力加强,抗Fxa活性增强,对凝血酶IX!XI抑制作用减弱。低分子肝素是由普通肝素经亚硝酸裂解等方法制备而得的小分子量部分,主要通过抑制Xa活性起抗凝作用,而对a作用较弱肝素的用法：1肝素首剂量0.5mg/Kg，追加量0.6mg/h，透析结束前30停用肝素2.肝素开始血透时泵推肝素8mg,每小时追加肝素8mg,血透停止前30min停用肝素"3传统肝素液按患者平时个体用量给予首剂肝素20~40mg,于透析前一次性静脉推注,以后采用肝素泵每小时追加肝素5~10mg,透析结束前30min停用肝素"LMWH的用法1.LMWH:速避凝0.4ml/次，或海普宁5000U/次，透析开始时静脉端一次性注射。2血透前一次性静脉注射LMWH(Fraxiparine,法国Sanofl公司)0.4mL(100000U或4100AFXa),不用追加量"3低分子肝素--吉派林5000U/2ml;透析开始时从动脉端一次注入5000U,整个透析期间不另追加"无肝素的用法1血透前用1500~2500mL生理盐水冲洗管路透析器,血透中每30min用100mL盐水冲洗透析器,冲入体内盐水亦通过增大跨膜压除去,即在原设定UFR基础上增加0.2L/h"2无肝素血透前用1500ml生理盐水冲洗管路透析器,然后用5%白蛋白50ml灌流透析器中空纤维内侧壁保留5~10分钟,血透中每30分钟用100ml盐水冲洗透析器,冲入体内盐水亦通过增大跨膜压除去,即在原设定UFR基础上增加012L/h"应用定时盐水冲管的方法抗凝，但需要准确地控制容量，对伴有高度浮肿，心衰的患者不宜，另外透析器复用效果也差，即使有固定的专职护士守护，透析中发生凝血、堵管等也相当常见。吸附法无肝素透析是基于以下原理:血仿膜由纤维素聚合物的分子单元，葡萄糖分子烃基用一个带正电荷的二乙氨基乙基族醚化得到,是阳电荷聚合物;肝素是一种酸性蛋白多糖,分子量为3000~56000,不能通过透析膜,其分子中硫酸根带强大的负电荷,带正电荷的血仿膜可以吸附带负电荷的肝素,在膜内面形成有抗凝作用的肝素界面,当血液流经透析器时产生凝结干扰作用,使局部有良好的抗凝效果,而肝素并不进入病人体内,因而不影响病人的全身凝血机制此方法相比较其它方式的无肝素透析,如单纯生理盐水冲洗法，减少了因大量生理盐水(每15~30min生理盐水150~200ml冲洗)造成的超滤加大,避免了超滤加大造成的血压波动!胸闷症状的发生,尤其利于那些血流动力学不稳定的危重病人"另外,30min肝素盐水的闭式循环,使肝素充分!均匀地吸附于透析膜上,更具良好局部抗凝效果"吸附法HFHD较之不输注盐水法,少量生理盐水的快速冲洗,既检查了空心纤维透析器有无凝血,又降低了透析器凝血倾向"吸附法HFHD得以顺利完成需注意的是:充足的血流量(250~300ml/min),透析过程中尽可能不停滞;透析过程中避免输血!蛋白!脂肪乳剂!高张盐!高渗糖以免造成凝血;超滤除水不宜过多,以免血液浓缩,补充的生理盐水及时增加超滤排出;血仿膜透析器复用不超过3次;透析过程中密切监测静脉压!透析器和管道颜色变化,并及时处理"肝素副作用1自发性出血：如硬脑膜下出血、出血性心包炎、消化道出血等。2血小板减少症3过敏反应：少见，表现为荨麻疹、皮疹、哮喘、心前区紧迫等。4高脂血症：使用肝素后，血中脂蛋白脂酶升高，脂蛋白脂酶分解血中的中性脂肪，使血中游离脂肪酸增加，中性脂肪下降，胆固醇上升。5其它：如脱发、骨质疏松等肝素过量的防治：给予肝素拮抗剂----鱼精蛋白：鱼精蛋白(mg)与肝素(1mg=125u)的比例为1：2或1：1（如在1小时内则用1：1，如是用肝素2-3小时则用1：2）肝素的配制及使用方法：1ml肝素液