骨髓及或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书_第1页
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北京大学人民医院骨髓及/或外周血造血干细胞移植患者知情同意书患者姓名疾病介绍和治疗建

性别 年龄 病历号行 1T， 2T。3称>前T>无T合T.4T>认T>>： ，A： >： ： 。5T>>。>和>D。>T约%约%治疗潜在风险和对策医生告知我造血干细胞移植可能动发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨1.2.3.1)主要脏器损害：原因包括既往化疗药物累积毒性、预处理药物毒性、感染、贫血、出血等因素和其它具有使用适应症的药物可能的副作用。心脏、肝、肾、肺、脑等主要脏器的重度损害可危及生命，轻度脏器损害可恢复。相应防治措2) 骨髓或外周血造血干细胞输注过程中可能会发生过敏反应和急性左心衰竭；预3) 感染：接受移植患者属免疫功能低下人群，易患各种病原导致的感染，内源性病情变化快，抗感染治疗难度大。各种抗感染药物及支持措施的应用大大改进4)D性D率～D慢性D抗D5)为1～4。6)T制剂；供者淋巴细胞输注（；化疗；二次移植及采用相应靶向药物预防和7)D用G为脑出血；贫血；不育；继发肿瘤等。应对措施包括血象监测，输血，酌情提前4.患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发 我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、名 期 年 月 日名 系 期 年 月 医生陈述我已经告知患者

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