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医疗机构内未成年人权益受损相关线索表案件类型¨未成年人遭受性侵的,隐私部位、生殖器遭受非正常损伤¨未满十四周岁女性未成年人怀孕、流产、发生过性行为的¨身体存在多处损伤、严重营养不良、意识不清的¨疑似遭受家庭虐待、欺凌、殴打、自杀、自残、中毒或非正常原因致残、非正常死亡的¨未成年人来源不明、失踪、行乞、疑似被拐卖、收买的¨其他未成年人身心健康遭受侵害或者面临不法侵害的情况涉事机构机构类型¨医院¨卫生院¨诊所¨其他诊疗机构机构名称机构负责人联系电话未成年人姓名性别身份证号民族住址联系电话未成年人姓名性别身份证号民族住址联系电话线索情况(时间、地点、过程等详细情况)处置措施填报人:联系电话:日期:
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