HIV感染孕产妇保健与干预

HIV感染孕产妇的保健与干预郑巧玲预防艾滋病母婴传播

培训要求掌握在各期孕产期保健中对HIV感染孕产妇的干预措施掌握如何对HIV感染孕产妇提供关爱和支持效劳掌握预防艾滋病母婴传播工作中的抗病毒用药方法及本卷须知内容方法教具时间（分钟）各期孕产期保健中对HIV感染孕产妇的干预措施讲课小组讨论多媒体45如何对HIV感染孕产妇提供关爱和支持服务讲课多媒体45预防艾滋病母婴传播工作中的抗病毒用药方法及注意事项讲课多媒体60病例讨论小组讨论大白纸30培训计划根本知识艾滋病母婴传播途径艾滋病母婴传播的时机艾滋病母婴传播的危险因素艾滋病母婴传播途径宫内传播病毒直接感染绒毛膜细胞病毒通过破损胎盘缺口直接进入胎儿循环孕妇体内病毒载量超过胎盘的缓冲能力艾滋病母婴传播途径产时传播胎儿接触含有病毒的血液及宫颈-阴道分泌物产后母乳喂养传播母乳中含有HIV乳汁内的病毒通过口腔或者胃肠道造成新生儿感染艾滋病母婴传播的时机母婴传播可以发生于妊娠的任何时期妊娠晚期和分娩期的传播比例大在产程中最易发生母婴传播HIV母婴传播的危险性及传播时间估计总传播率

非母乳喂养

20-25%母乳喂养（6个月）25-30%母乳喂养（18-24月）30-35%妊娠期产时4%12%产后1%0-14周14-36周36周~临产分娩期8-12%7%0-6月6-24月3%艾滋病母婴传播的危险因素孕产妇因素胎儿因素病毒因素产前及分娩过程中的产科因素产后喂养艾滋病母婴传播的危险因素孕产妇因素〔1〕病情程度：艾滋病患者较一般HIV感染者发生传播的几率高3倍血液及生殖道分泌物中的病毒载量发生母婴传播最直接的危险因素母体中病毒载量越高，母婴传播几率越大艾滋病母婴传播的危险因素孕产妇因素〔2〕免疫状况：母体CD4+T淋巴细胞数量与母婴传播几率成反比营养状况母体维生素A的含量越低，胎儿，新生儿感染的可能性越大其它微量元素〔硒、锌等〕对艾滋病病毒的母婴传播也有一定的影响艾滋病母婴传播的危险因素孕产妇因素〔3〕胎盘因素：绒毛膜羊膜炎和性传播疾病等可造成胎盘屏障完整性的破坏，可以促进病毒的传播不良行为：吸烟、静脉吸毒、多性伴侣及孕期无保护性行为相关疾病：性传播疾病、丙型肝炎病毒感染、绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、其他感染性疾病等艾滋病母婴传播的危险因素胎儿因素婴儿的遗传特性为传播的潜在危险因素HIV细胞受体上的一个基因编码的突变〔CCR5〕可以降低传播的危险性艾滋病母婴传播的危险因素病毒因素HIV-1的母婴传播率要高于HIV-2HIV各亚型的传播性大小也不同：重组型和C亚型的传播性可能较大艾滋病母婴传播的危险因素产前及分娩过程的产科因素产前检查及分娩过程中的侵袭性操作：羊水穿刺操作、胎儿镜检查；胎儿头皮电极、会阴侧切术、产钳或吸引器助产等胎膜早破：时间长，大于4小时，母婴传播率高产程过长分娩方式：剖宫产？其它产科方面的危险因素：早产、低体重儿、胎膜感染、滞产、产时出血及血性羊水等艾滋病母婴传播的危险因素产后喂养喂养方式：艾滋病病毒阳性产妇的乳汁中艾滋病病毒的检出率高达58%乳腺疾病：乳腺炎、乳头皲裂、乳房脓肿时哺乳，母婴传播的几率明显增加各期孕产期保健中对HIV感染孕产妇的干预措施初次就诊所有育龄妇女在每次就诊时怀孕妇女在初次就诊时均应了解有无可能

感染HIV的相关信息本人/配偶有高危行为没有高危行为询问/查看记录检查症状/体征/结果诊断分类处理和建议本人和/或配偶有感染HIV的高危行为HIV抗体检测检测结果阳性：HIV确证试验阳性有条件地区进行CD4和病毒载量的测定是否有下列选项中的两项感染征象：体重减轻发热超过1个月腹泻超过1个月或一个上述症状或更多的其他症状，或有高危行为艾滋病病人对阳性妇女提供关爱和支持没有感染征象HIV感染者检测结果阴性没有感染征象正常HIV抗体检测阴性结果的咨询拒绝检测

动员检测，强调避免感染HIV的危险行为询问/查看记录检查症状/体征/结果诊断分类处理和建议没有高危行为HIV抗体检测检测结果阳性：HIV确证试验阳性有感染征象艾滋病病人对阳性妇女提供关爱和支持没有感染征象HIV感染者检测结果阴性没有感染征象正常HIV抗体检测阴性结果的咨询，强调保持阴性结果的重要性拒绝检测

动员检测，强调避免感染HIV的危险行为孕产期保健目的与要求分期保健目的与要求孕早期及早发现HIV感染的孕产妇孕中期加强产前保健、注意监测胎儿宫内发育、及早确定抗病毒治疗方案为HIV感染的孕产妇和所生婴儿备好孕期、分娩及产后需用的抗病毒药物孕晚期指导HIV感染孕产妇及时服用抗病毒药物，提供婴儿喂养的咨询产时按照用药方案继续产时用药提供安全助产服务指导母乳喂养，坚持早接触、早吸吮、早开奶评估、建议人工喂养产褥期安全处理HIV感染产妇的恶露和排泄物建议正确和坚持使用安全套，既预防性传播疾病或HIV感染，又可避孕选择人工喂养的母亲回奶要注意的问题乳房的护理：乳头疼痛、乳头皲裂、乳房肿胀、乳腺炎、乳腺脓肿如何对HIV感染孕产妇

提供关爱和支持效劳尊重孕妇的隐私,确定孕产妇是否告诉了伴侣、分娩时陪伴的人或家人，以及告知了多少信息对孕产妇的恐惧和特殊需要给予更多的关心和支持强调保障良好营养的重要性使用标准的干预措施核心信息指导孕产妇进行相关检测血常规CD4计数、病毒载量肝肾功能、血糖提醒阳性孕产妇比别人更容易感染其他疾病，如果有特殊病症或不适，应尽可能的寻找医学帮助发热，上呼吸道感染，持续腹泻，排尿困难，皮肤感染，孕期体重不增加，外阴瘙痒，恶露异常核心信息提供情感支持对孕产妇的担忧和害怕表示同情使用良好的咨询技巧帮助孕产妇评估自己的情况，做出对自己、胎婴儿、配偶/性伴侣最好的选择，并支持她的选择帮助孕产妇与其他机构联系，包括支持团体、支持妇女生产自救活动、宗教支持团体、孤儿关心、家庭支持等，获得支持效劳提供情感支持帮助孕产妇寻找与伴侣和/或家人共同承担责任的方法，从社区中得到相关支持和照顾与孕产妇讨论如何养育婴儿的问题落实和支持应用抗病毒药物、平安性行为、婴儿喂养和方案生育等措施如果孕产妇有艾滋病的病症和/或其他疾病，应提供适当的效劳提供社区转介和咨询效劳HIV感染妇女与妊娠一旦HIV感染妇女明确妊娠，应提供咨询，由孕妇本人知情选择妊娠结局妊娠结局的选择选择是否继续怀孕，建议孕产妇及家人考虑以下几个问题是否有抚养这个婴儿的经济能力孕产妇的感染情况，如果是新近感染或已经是艾滋病病人，传染给婴儿的危险性会很高能否承受一旦感染情况被周围人知道而引起的的猜疑和歧视妊娠结局的选择假设决定终止妊娠建议孕产妇到正规的医院接受终止妊娠的手术在终止妊娠手术结束后，指导其每次性生活使用平安套，防止再次非意愿妊娠，以及经性传播HIV的危险假设决定继续妊娠需要采取预防婴儿感染HIV的措施，如服用抗逆转录病毒药物、住院分娩和人工喂养等承担婴儿可能感染的心理压力告诉孕妇开始服药的最正确孕周，提醒孕妇到产前检查或准备分娩的医疗机构服用抗病毒药物建议住院分娩，并尽早确定分娩地点胎膜早破或先兆临产时尽快赶到医院讨论婴儿的喂养方式孕期了解和核实孕妇在孕期是否已服用抗病毒药物，服用何种药物〔如：AZT，3TC〕，以及服药的详细情况核实在临产后是否服用了奈韦拉平、齐多夫定、拉米夫定等抗病毒药物根据用药方案继续给予标准的抗病毒治疗提供平安助产，尽量防止侵袭性操作分娩期应注意：HIV阳性不是剖宫产指征给母亲和婴儿服用药物时要尊重她们的隐私在分娩记录、病历中应记录所有服用的药物名称、用法及服用时间如果孕产妇需转诊，应将服用抗病毒药物情况详细记录在转诊记录中产时发现HIV感染产妇的婴儿喂养问题〔尚无确认结果〕分娩期指导平安处理被血液污染的卫生巾、被褥和其他物品等的方法〔如燃烧、含氯消毒液浸泡等〕婴儿喂养咨询指导，建议做好乳房保健加强产后访视，访视次数和内容；产后42天进行产后检查，对母子情况做出进一步的评估提供避孕咨询产后避孕咨询解释再次妊娠分娩对孕产妇及婴儿的健康有很大的危险孕产妇本人的病情加重在孕期、分娩或母乳喂养时可将HIV传播给胎婴儿可发生流产、早产、死产、低出生体重、异位妊娠和其他并发症避孕咨询与孕产妇及其丈夫探讨选择适宜的避孕方式感染妇女每次性生活时使用平安套是最正确的避孕方法解释其他避孕措施不适用于HIV感染妇女，如哺乳闭经法、杀精剂、宫内节育器〔IUD〕、自然避孕法、口服避孕药、避孕针剂或皮下埋植等家庭防护用过的卫生巾等物品应及时处理，用消毒液〔如石灰水、漂白粉等〕浸泡后丢弃，有条件也可以燃烧或深埋〔埋藏在2.5米深，至少距离水源30米处〕被血污染的衣物、被服用含氯消毒水浸泡后再刷洗孕产妇使用的餐具、物品、用具，按照家庭中日常方法洗涤，最好用流动水清洗；也可用消毒液擦拭，再清洗。但婴儿喂养的用具应严格清洗煮沸家庭防护假设家人的伤口不慎接触了孕产妇的血液，应马上用流动清水彻底冲洗伤口，再用碘酒或酒精消毒，并立即到附近的医院寻求医生的帮助家人处理沾有产妇血液的被褥物品时，应带手套家中必备消毒剂：如碘酒、酒精，或漂白粉、84消毒液等预防艾滋病母婴传播

抗逆转录病毒药物应用ART－－抗逆转录酶病毒治疗ARV－－抗病毒药物预防HIV母婴传播的ARV核苷类逆转录酶抑制剂〔NRTIS〕非核苷类逆转录酶抑制剂〔NNRTIS〕蛋白酶抑制剂常用的几种药物及分类1.核苷类逆转录酶抑制剂：齐多夫定〔AZT)C类药拉米夫定〔3TC〕C类药双脱氧肌苷〔DDI)B类药司他夫定〔D4T〕C类药双脱氧胞苷〔ABC〕C类药常用的几种药物及分类2.非核苷类逆转录酶抑制剂：奈韦拉平〔NVP)C类药依非韦仑〔FFV〕D类药常用的几种药物及分类3.蛋白酶抑制剂：依地拉韦C类药利托那韦B类药奈非那韦B类药预防艾滋病母婴传播的关键措施之一WHO提出，PMTCT的目标为需要治疗的HIV感染孕妇提供抗病毒治疗效劳为还不需要治疗的孕产妇提供有效的方法来预防艾滋病母婴传播的发生孕产期抗逆转录病毒药物的应用根据临床分期和CD4细胞计数检查

对妊娠妇女开始艾滋病病毒治疗的建议

WHO临床分期无CD4检查有CD4检查Ⅰ不需要治疗治疗，如果CD4细胞计数

<200个细胞/mm3Ⅱ不需要治疗Ⅲ治疗治疗，如果CD4细胞计数

<350个细胞/mm3Ⅳ治疗不管CD4细胞的计数如何都要进行治疗抗病毒药物应用方案没有抗病毒治疗指征或既往未接受过抗病毒治疗的HIV感染孕产妇

有抗病毒治疗指征或既往接受过抗病毒治疗的HIV感染孕产妇无ART治疗指征的孕妇使用预防性ARV的推荐方法母亲产前AZT在妊娠28周时开始或者在此后尽快进行产时单剂量NVP+AZT/3TC产后AZT/3TC×7天

婴儿单剂量NVP+AZT×7天预防性ARV药物应用从孕期开始的母亲用药方案孕期：自妊娠28周〔或妊娠28周后发现感染即刻〕开始口服AZT300mg，每日2次，至临产临产后：即刻口服AZT300mg，NVP200mg以及3TC150mg，之后每3小时口服一次AZT300mg，每12小时口服一次3TC150mg，直至分娩结束分娩后：继续口服AZT300mg及3TC150mg，每日2次，连续服用1周预防性ARV药物应用新生儿出生后尽早口服单剂量NVP，2mg/kg，最多不超过6mg同时口服AZT4mg/kg，每12小时1次如果母亲服用AZT的时间缺乏4周，新生儿需连续应用AZT4周如果母亲服用AZT的时间到达或超过4周，新生儿需连续应用AZT1周预防性ARV药物应用仅从临产开始的母亲用药方案即刻口服AZT300mg，NVP200mg以及3TC150mg，之后每3小时口服一次AZT300mg，每12小时口服一次3TC150mg，直至分娩结束分娩后：继续口服AZT300mg及3TC150mg，每日2次，连续服用1周预防性ARV药物应用新生儿出生后尽早口服单剂量NVP，2mg/kg，最多不超过6mg同时口服AZT4mg/kg，每12小时1次，连续应用4周预防性ARV药物应用分娩后才发现产妇感染HIV产妇HIV感染产妇无需为预防母婴传播应用抗病毒药物新生儿出生后即刻〔最好不超过12小时〕口服单剂量NVP，2mg/kg，最多不超过6mg同时口服AZT4mg/kg，每12小时1次，连续应用4周具有抗病毒治疗指征的HIV感染孕产妇抗病毒药物应用参见《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册〔2007版〕》相关内容。有抗病毒治疗指征孕产妇治疗和婴儿

预防性用药一线方案母亲产前AZT+3TC+NVP，每天两次产时AZT+3TC+NVP，每天两次产后AZT+3TC+NVP，每天两次婴儿AZT×7天有治疗指征ARV药物应用推荐使用AZT+3TC+NVP联合用药方案孕产妇：口服AZT300mg+3TC150mg+NVP200mg，每日2次NVP最初14天的用量为200mg，每日1次，14天后用量增加为200mg，每日2次。新生儿：出生后服用AZT4mg/kg，每12小时1次如果母亲用药时间到达或超过4周，婴儿用药1周如果母亲用药缺乏4周，婴儿用药需持续4周对HIV感染母亲及其所生婴儿抗病毒药物的应用方案

药物孕产妇新生儿孕期临产、分娩产后孕28周前28周后临产至婴儿出生婴儿出生后药物剂量首次给药继续给药持续时间已经接受抗病毒治疗者三联疗法按照怀孕前的抗病毒治疗处方。在早孕期用NVP替代EFV（200毫克，每12小时一次）AZT4mg/kg出生后8-12小时Bid7天有艾滋病的症状和体征三联疗法选择含有AZT的抗病毒治疗方案。在孕早期避免使用含有EFV的方案AZT4mg/kg出生后8-12小时Bid7天HIV感染，但没有艾滋病的症状和体征3TC

150mg150mgBid7天

AZT

300mgBid300mg每3小时300mgBid7天AZT4mg/kg出生后8-12小时Bid7天NVP

200mg单次给药

NVP2mg/kg出生后6小时内单次

孕期未用药，仅产时的抗病毒治疗3TC150mg150mgBid7天AZT

300mg每3小时

300mgBid

7天AZT4mg/kg出生后8-12小时Bid4周NVP

200mg单次给药

NVP2mg/kg出生后6小时内单次

抗病毒药物应用的最低底线NVP

200mg单次给药

NVP2mg/kg出生后6小时内单次

预防艾滋病母婴传播的抗病毒用药

本卷须知向孕产妇及其家人解释，抗病毒药物应用可以大大降低母婴传播的危险性，提高孕产妇的生存质量，但不能治愈艾滋病如果孕妇在怀孕前已经接受抗病毒药物治疗，应按照用药方案继续服用。如果孕妇处于早孕期，应以NVP替代EFV如果孕妇还没有应用任何抗病毒药物，可以按照感染状况及孕周选择适宜的用药方案开始应用抗病毒药物的支持如果方案使用AZT，需监测血色素，如果血色素低于8g/dL，应建议到医院就诊应在孕产期保健手册中记录治疗方案应详细写出如何服用药物的书面指导，交给孕妇提供适当的预防时机性感染的措施开始应用抗病毒药物的支持提高孕产妇对抗病毒药物应用的

依从性告诉孕产妇孕期、有临产征象〔见红、宫缩和/或破水〕产后需要服用的药物如果在孕期终止用药，病情会恶化，传播给婴儿的几率增加如果忘记按时服药，发现后立即补服，假设未及时补服，不必在下次服用时加倍在就餐时或两餐之间服用药物可以减少副反响千万不要让家人或朋友服用孕产妇的药品对新生儿出生后6小时内尽早给予首次剂量NV