急诊医学概论课件

急诊医学概论陈玉国急诊医学概论急诊新理念2急诊医学概论急诊急救知识普及推广的重要性及意义3急诊医学概论2005年，我国60岁以上老年人数达1.45亿，占总人数11%，到2050将达4.5亿左右，超过总人数30%2000年，80岁以上高龄老年人达1199万，接近总人数1％，2050年将接近7％，高龄老人人数将超过一亿各年龄组的老年人口无论是增长幅度还是增长速度在未来50年内都远远超过总人口的增长速度我国已步入老龄化社会老年人口基数大老龄化速度比较快老龄化地区差异大我国人口老龄化特点4急诊医学概论年龄组人口(万)主要疾病1990年2025年中年(45-64岁)1703940975恶性肿瘤、心脏病、脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺病老年(65岁及以上)629919711白内障、抑郁症、糖尿病、老年性痴呆我国总人口中慢性病的患病率为169.8‰，而老年人中慢性病的患病率为540.3‰，城市高达789.3‰42％的老年人同时患有两种以上疾病，其中以高血压、心脑血管疾病、呼吸系统疾病的患病率较高，且有逐年增长的趋势老年病现状与发展趋势（1）5急诊医学概论疾病名称20－29岁30－39岁40－49岁50－59岁＞60岁恶性肿瘤0.030.511.803.223.95糖尿病0.100.271.657.0010.05血液病2.544.664.316.725.71神经系统疾病1.182.3910.5911.2210.71眼疾病3.147.512.397.0019.76心脏病1.616.0714.7041.22153.71骨关节病6.6119.7345.2979.3283.38慢性支气管炎2.516.9716.2334.4463.58高血压0.533.3812.4740.5561.03脑血管病0.180.632.5510.8324.50胃炎11.7225.8031.6833.7227.44肝脏疾病1.332.813.844.173.56不同年龄组慢性病患病率（‰）老年病现状与发展趋势（2）6急诊医学概论2月12日，新疆于田7.3级地震8月3日，云南鲁甸6.5级地震11月22日，四川康定6.3级地震灾难事件3月1日，昆明火车站暴恐事件7月28日，新疆莎车县暴恐事件5月12日，四川宜宾公交车爆炸7急诊医学概论急诊创伤与危重症患者急诊创伤交通事故现场危重症患者救治8急诊医学概论1急诊医学发展史23急诊科面临的困难、挑战和发展方向45急诊病情评估的方法学6急诊科医患沟通7急诊医学目前亟需解决的问题8急诊医学学科建设之思考急诊科建设标准急诊临床诊断思维主要内容9急诊医学概论急诊医学作为一门独立学科：国际：40余年我国：不足30年是一门独立、年轻的临床学科（二级学科）。从广义上讲，急诊医学是一门交叉学科，与传统的临床各个学科既有着密切联系，又各有分工急诊医学（Emergencymedicine）一、急诊医学发展史(1)10急诊医学概论一、急诊医学发展史(2)国外急诊医学发展史1968年，成立了美国急诊医师学会（ACEP）1972年，美国医学会明确了急诊医学是一门独立学科1973年，创办了专门的急诊医学杂志（AnnalsofEmergencyMedicine）1979年，国会颁布《急救法》，建立完善的急诊医疗体系（EMSS）11急诊医学概论一、急诊医学发展史(3)我国急诊医学发展史（1）1986年10月，全国急诊医学学会筹备组在上海组织召开了第一次全国急诊医学学术会议1986年12月，中华医学会常委会正式批准成立中华医学会急诊医学分会

1987年5月，在杭州举行了中华医学会急诊医学分会成立大会。至此，我国急诊医学正式成为医学领域中的一门独立临床学科12急诊医学概论一、急诊医学发展史(4)我国急诊医学发展史（2）13急诊医学概论一、急诊医学发展史(5)三环理论院前急救院内急诊急危重症监护有中国特色的急诊医疗体系14急诊医学概论一、急诊医学发展史(6)我国急诊医学发展阶段321急诊医学被确定为独立学科急诊医学快速发展阶段，建立了较完善的院前急救、院内急诊、急危重症监护的急诊医疗体系，将急诊医学的“三环理论”付诸实施急诊医学成为成熟的临床二级学科15急诊医学概论1急诊医学发展史23急诊科面临的困难、挑战和发展方向45急诊病情评估的方法学6急诊科医患沟通7急诊医学目前亟需解决的问题8急诊医学学科建设之思考急诊科建设标准急诊临床诊断思维主要内容16急诊医学概论二、急诊科建设标准(1)急诊科的组织机构设置急救室把急诊工作作为医院门诊的一部分，在门诊部内设急救室，属于门诊部管理一级医院设立急救室急诊科是独立于门诊部的急诊科，有时可设急救中心，以加强急诊工作的开展二级及以上综合医院设立急诊科急诊科组织机构设置17急诊医学概论二、急诊科建设标准(2)急诊科建制急诊科系医院直接领导下的二级临床科室，行政管理实行科主任负责制设立分诊区、急诊门诊、急诊抢救室、急诊重症监护病房、急诊病房、处置室、急诊手术室、实验室和病历资料室等单元放射、B超、心电图、临床检验等相应辅助科室应服从急诊需要设置独立的挂号室、收款处、急诊药房等18急诊医学概论二、急诊科建设标准(3)急诊科的专业设置保证内、外、儿科的基本专业设置保证不设专业的其他专科医师随叫随到须常年24h应诊，医护人员坚守工作岗位，严格执行首诊负责制、抢救规程、职责、制度和技术操作规程做好急诊门诊和病房之间的协调，急诊高峰时病房值班医护人员到急诊支援掌握气管插管技术，必要时可请麻醉科、耳鼻喉科等密切配合19急诊医学概论二、急诊科建设标准(4)急诊科的技术标准住院医师（三年以上）掌握气管插管技术护士（两年以上）掌握吸痰技术医师、护士（两年以上）掌握简易呼吸器及除颤器使用医师、护士（三年以上）能通过心电图判断室颤、宽QRS心动过速、房室传导阻滞、严重心动过缓（心率＜60次/分）急诊科全体医护人员均需熟练掌握心肺复苏技术20急诊医学概论二、急诊科建设标准(5)急诊科的工作质量标准急诊抢救患者到院后5分钟内开始处置院内急会诊10分钟内到位急危重症抢救成功率≥80%急诊留观患者原则上不超过72h手术“绿色通道”畅通，需紧急手术者30分钟内做好术前准备抢救室、监护室采用科学的病情评估标准21急诊医学概论1急诊医学发展史23急诊科面临的困难、挑战和发展方向45急诊病情评估的方法学6急诊科医患沟通7急诊医学目前亟需解决的问题8急诊医学学科建设之思考急诊科建设标准急诊临床诊断思维主要内容22急诊医学概论三、急诊科面临的困难、挑战和发展方向困难和挑战（1）

急诊科突发事件多工作环境差，医护人员压力大

急诊急救任务重、业务范围广，急诊医生专业发展方向认识不清晰各级卫生行政部门重视程度仍然不够社会对急诊急救认识程度有待加强23急诊医学概论困难和挑战（2）三、急诊科面临的困难、挑战和发展方向交通道路拥挤高楼林立而无医用电梯24急诊医学概论困难和挑战（3）三、急诊科面临的困难、挑战和发展方向总之，急诊科面临着严峻的困难和挑战，需要加快发展步伐，改善设施，提高技术水平，迎接新挑战急诊医学专业分工过于细化，应强调整合医学，建设急诊“人才”团队掌握急诊伤病的诊断、抢救技术在横的基础上的深入研究，即“全科医师”急诊医学概论三、急诊科面临的困难、挑战和发展方向发展方向急诊科要具备强大的综合处置能力根据各地区情况急诊急救方向应各有侧重建立大急诊概念

加强院前急救队伍建设，保障无缝隙救治加强急诊绿色通道建设，实现院前急救、急诊及各专业科室的无缝对接加强急救知识宣传和急救能力培训急诊学科建设和人才培养急诊医学的发展要以综合急诊、专科急诊、社会急诊并重的多元方向发展，加强横向联合、纵向分化

既要借鉴国外的成功经验，又要适应中国国情，适合中国不同地区的“地情”，开拓中国特色的急诊急救发展道路26急诊医学概论1急诊医学发展史23急诊科面临的困难、挑战和发展方向45急诊病情评估的方法学6急诊科医患沟通7急诊医学目前亟需解决的问题8急诊医学学科建设之思考急诊科建设标准急诊临床诊断思维主要内容27急诊医学概论四、急诊临床诊断思维(1)急诊学科的特点

疾病谱广，病情轻重相差甚大突发性，不确定因素多处于疾病进展阶段，合并多种基础疾病来诊患者多以某症状或体征为主导患者和家属对缓解症状和确定病情期望值高危重患者在做出明确诊断前就要给予医疗干预约6-8%（500万）为危重患者，需要及时有效的处置方可挽救患者生命（AMI、严重脓毒症、中毒、创伤性休克等）急诊科是大多数急危重症患者就诊的第一站急诊医学概论四、急诊临床诊断思维(2)急诊医学不以系统器官定界，而是以症状、发病急缓及严重程度等来界定临床工作的范围，是临床急危重症快速诊断、有效抢救的第一环节急诊患者具有突发性、随机性和不可预见性，要求急诊科医护人员具有较强的应急性、快速反应性和组织协调能力及时接诊、快速诊断、即刻处理是急诊医学的精髓，是常规处理急诊患者的“三部曲”29急诊医学概论四、急诊临床诊断思维(3)急诊科医护要求除了要具备丰富的专业知识和临床经验，还必须具备科学的急诊临床诊断思维模式，这已成为急诊科医师必备的临床技能

整体观风险观—危险分层降阶梯诊断思维时效性动态性

30急诊医学概论四、急诊临床诊断思维(4)小结急诊科医护人员在抢救生命时，应该时刻牢记上述方法并灵活应用，把患者看成一个整体，考虑到疾病的不断变化依据患者情况实施分层救治突出时间的重要性，先救命后治病最大程度降低死亡率，保护重要脏器功能，并积极促进康复31急诊医学概论1急诊医学发展史23急诊科面临的困难、挑战和发展方向45急诊病情评估的方法学6急诊科医护患沟通7急诊医学目前亟需解决的问题8急诊医学学科建设之思考急诊科建设标准急诊临床诊断思维主要内容32急诊医学概论五、急诊病情评估的方法学(1)病情评估意义客观、动态地评价疾病的病情变化和严重程度对于了解疾病发生、发展规律，预知、及早发现可能出现的并发症以及进行早期干预以阻止疾病进展具有重要意义救治可预防性死亡(preventabledeath)，进行疾病评价十分必要部分缓解急诊抢救室拥堵和加床，尽可能发挥抢救室的抢救功能全面、量化地预测疾病预后，人文地履行病情告知程序，对于现阶段医疗纠纷的防范也是十分有益的33急诊医学概论五、急诊病情评估的方法学(2)如何做好病情评估病史和体征是诊断的主要基石1全面收集临床资料2应用自重到轻的诊断思路3辅助检查结果4应用正反诊断思路5全面详尽的诊断6善于和相关科室联系7了解和掌握常见危重症评分834急诊医学概论五、急诊病情评估的方法学(3)危重症识别——病情分类濒死患者危重患者

——有生命危险

——暂无生命危险急症患者非急症患者35急诊医学概论五、急诊病情评估的方法学(4)濒死患者——急诊最危重的患者不能真正反映技术水平的高低濒死指征：血压测不到或只在某处听到一下，如60/0脉搏消失或极微弱呼吸慢而不规则瞳孔散大、对光反应消失心脏骤停、溺水、各种疾病的晚期等立即心肺复苏，给氧，开放静脉通路，采取的方法要简单、快速、有效36急诊医学概论五、急诊病情评估的方法学(5)真本事，含金量高危重患者——生命体征不稳定，但又非濒临死亡严重脓毒症、急性左心衰竭、重症哮喘、急性中毒、多发伤合并脏器损伤、急性脑血管病、过敏性休克、上消化道大出血、高渗昏迷等要密切观察其生命体征变化，在寻找病因的过程中，给予适当的对症处理，注意对治疗的反应及病情的变化37急诊医学概论五、急诊病情评估的方法学(6)急症患者——急诊的大多数，生命体征相对稳定，短时间内没有生命危险火眼金睛；否则易出医患纠纷

急性冠脉综合征、慢性阻塞性肺疾病急性加重、糖尿病酮症酸中毒、急性腹膜炎、肠梗阻、宫外孕等具有潜在生命危险，不可掉以轻心38急诊医学概论五、急诊病情评估的方法学(7)非急症患者——生命体征稳定，一般情况好风险发生率低上呼吸道感染、胃炎、泌尿系感染等一般遵循先诊断后治疗的原则，可以稍缓处理39急诊医学概论五、急诊病情评估的方法学(8)从整体上讲，各种病情评估系统的意义是显著的，但就某一个体来说，它所提示的评估价值可能会因多种因素的影响而受限不同评分方法所用的变量是不同的，它的适用对象也是不同的，只有针对患者的实际情况选择恰当的评估系统，同时只有动态地观察量化，才能真正体现评分预测的作用和价值急危重症病情评分根据疾病的一些重要症状、体征和生理参数等进行加权或赋值，从而对其严重程度乃至预后包括面临死亡危险进行量化评价40急诊医学概论五、急诊病情评估的方法学(9)潜在危重性评分系统——诊断不明确如MEWS评分等

综合性的评分系统——病情复杂，多系统受累如APACHE评分等针对性的评分系统——诊断明确如PSI评分、GRACE危险评分、Rockall

评分、RANSON评分等

急危重症病情评分系统41急诊医学概论五、急诊病情评估的方法学(10)急性生理学及慢性健康状况评分系统

(acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHE)

经历了3个发展阶段(1981-)，即APACHEI-III基本指导思想：急性危重患者的预后将取决于疾病本身和机体的抗病能力，后者与年龄、健康状况有关，而其严重性则由生理紊乱程度决定APACHEⅡ最为常用，由急性生理学评分、年龄、患病前的慢性健康状况3部分组成，总分值为

0-71分临床应用：非特定性疾病病情程度评价和预后预测

适用于ICU、急诊42急诊医学概论五、急诊病情评估的方法学(11)适用于18岁以上、所有急性冠脉综合征患者适用于急诊、ICU等对急性胸痛患者进行危险分层指导制定住院期间治疗策略>133分，从血运重建中获益预测院内及远期病死率全球急性冠状动脉事件注册危险评分

(globalregistryofacutecoronaryevents,GRACE)43急诊医学概论五、急诊病情评估的方法学(12)44急诊医学概论五、急诊病情评估的方法学(13)TIMI危险积分（Thrombolysisinmyocardialinfarctionriskscore）45急诊医学概论五、急诊病情评估的方法学(14)其他评分系统评价范围急诊危重度指数（ESI）病情危险分层早期预警评分（EWS）

改良早期预警评分（MEWS）急诊病情评估格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估昏迷程度快速急性生理评分（RAPS）快速急诊内科评分（REMS）评价院前转运的风险急诊非创伤患者病情的评价多器官功能障碍综合征评分（MODS）多器官功能障碍急性脓毒症病死率评分（MEDS）急性脓毒症病死率全身性感染相关性器官功能衰竭评分（SOFA）全身性感染相关性器官功能衰竭肺炎严重度指数(PSI和CURB-65）社区获得性肺炎急性上消化道出血危险性评分（Rockall和Blatchford）急性上消化道出血急性胰腺炎评分（RANSON）急性胰腺炎46急诊医学概论五、急诊病情评估的方法学(15)病情处于初发阶段，发病时间短，主要疾病征象尚未完全表露。发病时间愈短、病情进展的可能性愈大

——不要轻易放走患者病情是在发展变化的，要严密观察病情进展，进行动态评估

——时间是最好的老师特别提示47急诊医学概论1急诊医学发展史23急诊科面临的困难、挑战和发展方向45急诊病情评估的方法学6急诊科医护患沟通7急诊医学目前亟需解决的问题8急诊医学学科建设之思考急诊科建设标准急诊临床诊断思维主要内容48急诊医学概论医护患沟通作为急救服务的重要组成部分，贯穿于整个急诊急救服务的全过程。医护患沟通直接影响对患者的抢救及社会的满意度，影响医疗卫生在社会上的形象统计分析，实际临床工作中，医患纠纷的发生原因，医护患沟通不到位占80％，医疗技术因素仅占20％，表明医护患沟通已经成为医疗活动中的一个基本技能良好的沟通是构建和谐医护患关系的前提和基础，是医护人员的必修课程急诊科医护患沟通的重要性六、急诊科医护患沟通(1)49急诊医学概论六、急诊科医护患沟通(2)急诊科就诊患者具有病情危急、发病突然、求医急迫、人员复杂、流动性大、家属焦躁、准备不足等特点，长期以来是医患矛盾冲突的“高危路段”

急诊科工作环境以及患者家属的特殊性决定了急诊科具有不同于其他科室的特点节奏的紧张性和有序性

诊疗的随机性和规律性技术的专业性和全面性

矛盾的突出性和尖锐性急诊医护患沟通一直是医护患沟通工作中的重点和难点急诊科医护患沟通的特殊性急诊医学概论六、急诊科医护患沟通(3)急诊科医护患沟通的方法与技巧强化急救意识，时间就是生命1耐心地倾听患者及家属诉求，掌握主动权251急诊医学概论六、急诊科医护患沟通(4)抓住重点，抓主要病情或主要矛盾（患者存在多种病症时）与危重患者家属沟通时应该采取“脱敏疗法”或“下毛毛雨”的方法谈，让家属逐步耐受或接受找准对象，就是与谁谈的问题，应该与知情人、负责人、直系亲属谈急诊科医护患沟通的注意事项（1）52急诊医学概论六、急诊科医护患沟通(5)沟通需要安排合适的时间和地点，应该远离其他患者、家属进行沟通；有时需要与全部家属一起沟通，有时需要先一个一个家属沟通，然后再一起沟通复杂疑难患者，可请上级医师一起与患者及家属沟通当患者家属不理智时，应该请保卫处人员在场时沟通多个患者到来时，应该先与病情重、病情变化多、可能突发病情恶化者的家属进行沟通急诊科医护患沟通的注意事项（2）53急诊医学概论六、急诊科医护患沟通(6)作为一名合格的急诊科医务人员，不但要有过硬的急救技术，更要有高度责任感、善良正直、富有爱心，当然还要有较高的沟通艺术彻底摒弃只重技术、不重服务，只重操作、不重沟通，服务单一，缺乏特色，规范有余，感情不足等问题让精湛的急救技术加上高超的沟通艺术，再插上人文精神的翅膀，在生命的海洋里自由遨游，服务更多患者，造福人类健康，筑起生命的第一道防线——钢铁长城，护佑健康结语54急诊医学概论急诊实践的若干基本原则抢救室“宽进严出”原则

“特殊人群”假定高危原则及时“会诊”原则

外出检查“评估”及预案原则医患沟通“充分”原则

诊疗措施“到位”原则主述“肯定”原则

“说、做、记”统一原则55急诊医学概论

一个优秀的急诊医务人员既是急危重症救治的急先锋，也是稳定生命体征的保护神随机性大，可控性小：“时刻准备着”变化急骤，时效性强：“时间就是生命”病谱广泛，多科交叉：“知识渊博”难度大，要求高： “技能精湛”责任重，风险大：“职业与奉献精神”56急诊医学概论1急诊医学发展史23急诊科面临的困难、挑战和发展方向45急诊病情评估的方法学6急诊科医患沟通7急诊医学目前亟需解决的问题8急诊医学学科建设之思考急诊科建设标准急诊临床诊断思维主要内容57急诊医学概论七、急诊医学目前亟需解决的问题(1)扩大急诊布局：急诊抢救、留观病人多，急诊区抢救、留观场地等已经不能满足需要增加急救设备投入，开展急救及相关技术：推动急诊救治水平的提升齐鲁医院急诊科学科建设现状中遇到的问题，可在一定程度上折射出目前医疗形势下急诊医学的共性问题1.进一步扩大急诊规模58急诊医学概论七、急诊医学目前亟需解决的问题(2)加强与临床科室的沟通，与医院决策层的沟通，制定简化流程，体现以“患者”为中心的服务理念不仅有助于缓解医患矛盾，减少急救医疗不安全隐患也可显著降低急诊人员和抢救设施的投入成本2.优化、简化急诊就诊和住院流程59急诊医学概论七、急诊医学目前亟需解决的问题(3)急诊最优化的目标：不仅仅是分拣(sort)，更应注重分流(stream)！建立无缝隙和无障碍的协调机制Emergency60急诊医学概论七、急诊医学目前亟需解决的问题(4)以缓解急诊医护人员紧缺，长期超负荷工作，心理、生理承受压力大，长期加班加点等现状更好地满足人民日益增长的急诊医疗需求加强急诊医护配合程度，建设训练有素、快速反应的精英团队，提升团队整体战斗力3.加快急诊医护人员培养，扩大急诊团队61急诊医学概论1急诊医学发展史23急诊科面临的困难、挑战和发展方向45急诊病情评估的方法学6急诊科医患沟通7急诊医学目前亟需解决的问题8急诊医学学科建设之思考急诊科建设标准急诊临床诊断思维主要内容62急诊医学概论八、急诊医学学科建设之思考(1)急诊科要向综合急诊、专科急诊、社会急诊并重的多元方向发展，加强横向联合、纵向深入既要借鉴国外的成功经验，又要适应中国国情及中国不同地区的“地情“，开拓具有中国特色、地域特点的急诊急救发展道路对急诊学科应承担的职能进行定位，决定急诊医学今后的发展方向、急诊学科的建设思路1.关于急诊学科定位、职能的思考63急诊医学概论八、急诊医学学科建设之思考(2)目前三级综合医院急诊运行模式有：专科支持（又称依赖）式半自主式完全自主式表面看急诊模式是指急诊运行的基本方式，而实质体现的是急诊的救治能力，标志着急诊科的整体水平2.关于急诊运行模式的思考（1）64急诊医学概论八、急诊医学学科建设之思考(3)西方发达国家急诊运行的模式也存在多样化，其强调的是满足当地急救的需求，同时也适合医院整体发展水平需要在社会需求、医院整体水平和急诊学科发展之间寻找平衡，建设具有中国特色的急诊运行模式急诊运行模式没有最好，只有最合适！2.关于急诊运行模式的思考（2）65急诊医学概论八、急诊医学学科建设之思考(4)加强急诊绿色通道建设，实现院前急救、院内急诊及各专业科室的无缝对接提高社区基层医生急救意识、加强院前急救队伍建设，构建社区、院前、院内三位一体无缝衔接的急救体系，推动急救战线前移3.关于急救战线前移的思考（1）66急诊医学概论八、急诊医学学科建设之思考(5)加强不同医院之间的密切协作，发展区域协同救治网络提高社区民众的急救意识，并积极参与急救活动加强急救知识宣传，提倡全社会关注关心急诊医学的发展3.关于急救战线前移的思考（2）67急诊医学概论八、急诊医学学科建设之思考(6)4.关于建设大急诊的思考临床各学科均包含急诊急诊科是大急诊的核心部分急诊科医师必须具备快速的鉴别诊断能力，能够将急诊患者科学、合理、正确分流仪器设备齐全68急诊医学概论八、急诊医学学科建设之思考(7)建立急诊质量管理体系建立质量监督机制设立质量持续改进机制探讨急诊医疗行为规律保障急救医疗安全，提高急救质量，是促进急诊医学良性发展的关键措施5.关于加强急诊医疗质量与安全的思考69急诊医学概论八、急诊医学学科建设之思考(8)团队建设不可或缺，是急诊建设必备硬件明确急诊的职能与发展方向，招揽人才、留住人才、培养人才，使团队建设步入良性循环的发展轨道重视培训，快速培养人才6.关于团队建设与人才培养的思考（1）70急诊医学概论八、急诊医学学科建设之思考(9)重视教学重视科研教学利于团队的培养和提高，既能磨炼自己又能吸引新生力量科研来源于医疗，同时又能促进医疗，是稳定团队，促进急诊医学可持续发展的核心6.关于团队建设与人才培养的思考（2）71急诊医学概论八、急诊医学学科建设之思考(10)从医院整体发展规模和社会需求考虑，提高急诊的综合处置能力，凝练急诊特色化亚专业发展方向专业特色如何形成特色亚专业不必追求大而全，突出精品建设思路7.关于急诊专业特色化之路的思考72急诊医学概论八、急诊医学学科建设之思考(11)小结审视现状把握方向科学规划统筹发展强调综合突出特色我国急诊医学经历了初始创建阶段、探索发展阶段，目前迎来快速发展阶段，这既顺应时代的需求，也是自身发展的需要学科建设为发展“保驾护航”促进急诊医学的