胰腺癌CT影像学诊断及鉴别诊断 未修改版

胰腺癌CT影像学诊断及鉴别诊断胰腺的位置及与其他结构的关系位于腹膜后腔，网膜囊后方，相当于第二和第三腰椎水平，横卧于腹主动脉之前。从腹中线右侧的十二指肠袢开始向左延伸。经后腹壁，指向脾门部。四个连续的解剖学分区：胰头：被十二指肠降部和水平部围绕胰颈：胰腺变细处，居肠系膜血管前方、幽门下方胰体：自胰颈到腹主动脉左侧缘的肾及肾上腺胰尾：指腹主动脉左侧缘之后部分，渐细，末端钝圆，距脾门数厘米胰头血供来自胰十二指肠上、下动脉，二者在胰十二指肠沟内形成动脉弓。胰腺的血供：来自腹腔干和肠系膜上动脉的分支。胰头前动脉弓胰头后动脉弓胰体胰尾血供来自胰背A（胰上A）、胰下A、胰尾A胰体尾静脉血由胰下V和胰左V引流，经脾静脉和肠系膜下静脉回门静脉。胰头静脉血经胰十二指肠上下静脉回流到门静脉胰腺切面可见树枝状白色薄壁导管伸入境界清楚的小叶内。主胰管平均直径2-3mm（1.8-9mm），末端（近胰尾处）变窄，近Vater壶腹时逐渐增大至4.5mm。主胰管直径大于10mm时被认为是病理性扩张。多达50个二级导管或分支导管从两侧交替接入主胰管，形似鲱鱼骨样排列。(Wirsung)(Santorini)概述定义：胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤。胰腺癌是恶性程度最高、疾病相关死亡率最高的肿瘤之一。I-IV全期胰腺癌5年生存率仅为8%左右。由于预后较差，江湖号称“癌中之王”。中国国家癌症中心的统计数据表明，2000-2011年胰腺癌发病率与死亡率逐渐上升，2015年全国男性和女性胰腺癌发病率分别为5.22/10万和3.79/10万，死亡率则分别为4.56/10万和3.38/10万。吸烟；化学品，重金属暴露；糖尿病；BMI指数；家族遗传（10%）病因胰头癌：胰腺头部包括乳头和胆管下端，因此可分为胰头癌、乳头癌、胆管下端癌。多较小，直接浸润胆总管壁或压迫胆总管，发生阻塞性黄疸;侵犯肠系膜动静脉、门静脉等周围血管。胰体尾癌：胰体部、尾部之间的界线不可能清楚地划分，故统称为胰体尾癌一般较大，可侵犯腹腔干、肠系膜上动脉起始部、脾动脉、腹主动脉，门脉系统;腹膜后神经丛；左侧肾上腺、脾脏等。全胰腺癌：又称胰广泛癌，可由胰头、胰体、胰尾癌进一步发展，也可发病初期即为弥漫性。按发病部位分类分类按病理分类导管细胞癌，占90%（包括黏液癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、未分化癌、混合型导管内分泌癌）破骨细胞样巨细胞癌、黏液性囊腺癌、浆液性囊腺癌、导管内乳头状癌其他，如胰母细胞癌、实性假乳头状癌、多形性癌、纤毛细胞腺癌等分类早期胰腺癌：指肿瘤小于或等于2厘米，且局限于胰实质内，无胰腺外浸润及淋巴结转移，相当于TNM分期T1a期小胰腺癌：直径小于或等于1厘米的胰腺癌，多局限于导管上皮内，而不论有没有淋巴结及胰外浸润按大小分类多数胰腺癌患者起病隐匿，早期症状不典型，可以表现为上腹部不适、隐痛、消化不良或腹泻，常易与其他消化系统疾病相混淆。（1）疼痛：常表现为不同程度、不同方式的上腹部或腰背部疼痛，有时以夜间为甚，可以呈束带状分布。（2）黄疸：不明原因的梗阻性黄疸，进行性加重，多见于胰头部肿瘤。（3）体重下降：多数患者可以出现不明原因的消瘦、体重减轻，往往在短期内体重较快地下降。（4）厌食、消化不良和腹泻等症状：近期出现不能解释的消化不良症状。临床表现实验室检查（1）生化检查：早期无特异性血生化指标改变，肿瘤阻塞胆管时可引起血胆红素升高，伴有丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）及碱性磷酸酶（AKP）等酶学改变。（2）血液肿瘤标志物检查：临床上常用的与胰腺癌诊断相关肿瘤标志物有糖类抗原CA19-9、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原CA50和糖类抗原CA242等，其中CA19-9可以≥正常值的10倍。对于CA19-9升高者，应排除胆道梗阻和胆系感染才具有诊断意义。体格检查早期无明显体征；进展期：黄疸、肝脏增大、胆囊肿大、上腹部肿块以及腹腔积液等影像学检查（1）B超检查：简单、方便、实时和无创，可用于胰腺癌的初步诊断和随访，对肝脏、胆管和较大的胰腺肿块具有较高诊断价值。（2）CT/CTA：是诊断胰腺疾病的常用影像技术。不同CT扫描技术的侧重点各异：①上腹部平扫及增强扫描可显示较大的胰腺肿瘤和肝脏、胰腺旁淋巴结；②中腹部薄层动态增强/胰腺薄层动态增强（扫描层厚度≤3mm）是诊断胰腺病变的最佳CT技术；③多平面重建（MPR）是显示胰腺肿块毗邻关系的最佳技术；④CT血管造影（CTA）是显示胰腺相关血管病变的理想技术。（3）MRI/MRCP/MRA：是诊断胰腺疾病的常用影像技术。①常规上腹部平扫及增强扫描：主要用于显示较大的胰腺肿瘤和肝脏、胰腺旁淋巴结；②中腹部薄层动态增强/胰腺薄层动态增强：是显示胰腺肿瘤的最佳MRI技术，在显示合并的水肿性胰腺炎方面优于CT；③MRCP：与中腹部MRI薄层动态增强联合应用，诊断价值更高。（4）ERCP：可以发现胰管狭窄、梗阻或充盈缺损等异常。（5）PET-CT：主要价值在于辨别“胰腺占位”的代谢活性，另外在发现胰腺外转移方面也具有明显优势。（6）EUS：可以判断胰腺疾病变与周围组织结构的关系，引导对病变采取穿刺活检、引流等诊治操作。胰腺癌CT表现胰腺肿块和轮廓增大；胰胆管扩张、胰周脂肪消失、继发囊肿胰腺周围血管、淋巴结、腹膜或脏器受累、侵犯，分期分期腹腔干、肝动脉和肠系膜上动脉与胰之间脂肪间隙存在;无肠系膜上静脉-门静脉扭曲；无肝及其他器官转移。可根治性切除胰腺癌标准可能切除胰腺癌标准肿瘤无远处转移;肠系膜上静脉-门静脉系统肿瘤侵犯有节段性狭窄、扭曲或闭塞，但切除后可安全重建;胃十二指肠动脉侵犯达肝动脉水平，但未累及腹腔干;肿瘤侵犯肠系膜上动脉未超过周径的180度。有远处转移;不可重建的肠系膜上-门静脉侵犯;胰头癌:肿瘤包绕肠系膜上动脉超过180度或累及腹腔干和下腔静脉;胰体尾癌:肿瘤累及肠系膜上动脉或包绕腹腔动脉干超过180度。不可根治性切除胰腺癌表现胰腺癌转移特点：出现转移早胰腺癌由于生长较快，加之胰腺血管、淋巴管丰富，而胰腺本身包膜又不完整，往往早期就可能发生转移。沿神经分布转移是胰腺癌有别于其他消化道肿瘤的又一生物学特征，有外国学者研究发现有97%的病人癌肿沿神经分布转移，高于沿淋巴道转移者(76%)淋巴结转移

血行转移多经门静脉至肝脏再转移至肺，最终可转移至骨、肾、肾上腺、皮下组织和脑等周身多数器官。直接浸润转移最常波及邻近器官，胰头癌易侵及胆总管下端、门静脉、十二指肠以及横结肠，胰腺体尾癌可侵犯脾静脉，引起门静脉栓塞而发生门静脉高压症;被膜受侵后，癌细胞脱落可造成腹腔内种植转移。沿神经周围转移以胰体癌多见，由于其侵及腹腔神经丛后，沿腹膜后神经周围的淋巴管转移(事实上是淋巴道转移的一种特殊方式)，从而引起顽固的后背疼痛。胰腺癌转移途径：根据国际抗癌联盟分组标准，胰周区域淋巴结共分12组：胰头上组胰体上组胰头下组胰体下组胰十二指肠前组幽门组肠系膜血管根部组胰十二指肠后组胆总管组脾门组胰尾组腹腔干组胰周区域淋巴结胰周区域淋巴结引流因为胰腺所处位置淋巴结群集中，不同部位引流方向不同，所以胰腺癌的淋巴结转移按原发肿瘤的发生部位有所不同1、胰十二指肠上淋巴结2、胰下淋巴结3、胰十二指肠淋巴结4、肝淋巴结5、肠系膜上（主动脉前）淋巴结6、幽门下淋巴结7、腹腔淋巴结8、主动脉前淋巴结9、主动脉外侧淋巴结10、胰上淋巴结胰头前面淋巴结集合管注入胰十二指肠上、下淋巴结。胰头后面淋巴结集合管注入胰十二指肠上（1）、下淋巴结（2）引流；一部分经肠系膜上淋巴结（5）引流；一部分经幽门下淋巴结（6）及肝淋巴结（4）注入腹腔淋巴结（7）；胰头的一部分集合淋巴管可直接注入主动脉前淋巴结（8）。胰颈上部的集合淋巴管注入沿肝淋巴结（4）；胰颈前部集合淋巴管注入沿肠系膜上动脉淋巴结（5）;胰颈后面的集合淋巴管注入腹腔淋巴结（7）。1、胰十二指肠上淋巴结2、胰下淋巴结3、胰十二指肠淋巴结4、肝淋巴结5、肠系膜上（主动脉前）淋巴结6、幽门下淋巴结7、腹腔淋巴结8、主动脉前淋巴结9、主动脉外侧淋巴结10、胰上淋巴结胰体右上部的集合淋巴管沿肝总动脉排列的肝淋巴结群；一部分经幽门下淋巴结注入肝淋巴结，最后至腹腔淋巴结。胰体右下部的集合淋巴管，向下走行，注入肠系膜上淋巴结。胰体左上部的集合淋巴管，沿脾动脉的胰支走行，注人沿脾动脉排列的胰上淋巴结。胰体左下部的集合淋巴管注入肠系膜上淋巴结。胰体左侧后面的少数集合淋巴管，有时向下注入左肾动脉起点高度的主动脉外侧淋巴结1、胰十二指肠上淋巴结2、胰下淋巴结3、胰十二指肠淋巴结4、肝淋巴结5、肠系膜上（主动脉前）淋巴结6、幽门下淋巴结7、腹腔淋巴结8、主动脉前淋巴结9、主动脉外侧淋巴结10、胰上淋巴结胰尾上部走出的集合淋巴管注入胰上淋巴结（10）。胰尾下部走出的集合淋巴管注入肠系膜上淋巴结（5）。1、胰十二指肠上淋巴结2、胰下淋巴结3、胰十二指肠淋巴结4、肝淋巴结5、肠系膜上（主动脉前）淋巴结6、幽门下淋巴结7、腹腔淋巴结8、主动脉前淋巴结9、主动脉外侧淋巴结10、胰上淋巴结胰腺癌淋巴结转移按原发肿瘤的发生部位有所不同最常见淋巴结转移区域为腹腔动脉、肠系膜血管周围及腹主动脉周围淋巴结。

胰头癌:肝门部伴肝十二指肠韧带内淋巴结转移。胃周淋巴结转移，多见于肝胃韧带和胃结肠韧带周围淋巴结。胰体、尾癌：脾门淋巴结转移率高。

胰腺癌转移淋巴结CT表现特征：1、横断面最大短轴径大于10mm;2、转移淋巴结有部分或全部融合;3、转移淋巴结边沿欠清晰转移肿瘤在淋巴结内生长穿透淋巴结包膜向外浸润可表现为淋巴结边沿欠清晰;4、转移淋巴结密度较低易出现坏死密度多低于同层面膈肌脚;5、增强扫描密度可均匀可不均匀，体大者不均匀者较多，可能与坏死有关胰腺神经胰内神经：胰周包膜以内的神经纤维及神经末梢。胰外神经：支配胰腺交感神经及副交感神经干，来自左右腹腔神经节及其神经丛，肠系膜上动脉神经丛及其神经丛，迷走神经腹腔支。胰周神经：非常丰富，多围绕腹腔动脉干及肠系膜上动脉神经丛周围。胰周神经丛:胰头神经丛;腹腔丛;肠系膜上动脉周围神经丛;肝丛;主动脉丛;脾丛胰腺癌胰外神经丛侵犯诊断标准:胰周脂肪间隙变窄或胰周血管间隙消失(包括肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、腹腔动脉干、脾静脉、脾动脉)，其内出现条带状、网状软组织密度影;胰周脂肪间隙消失，胰周神经走行区域见不规则软组织块影。胰周血管腹腔动脉(celiacartery，CA肝动脉(hepaticarterv，HA)肠系膜上动脉(superiormesentericartery，SMA)门静脉主干(portalvenous，PV)肠系膜上静脉(superiormesentericvenous，SMV)脾动脉(spleanicterv，SA)脾静脉(spleanicvein，SV)胰头癌胰头癌胰头癌胰头癌双管征肿瘤截断胰体癌肿瘤侵犯胰周间隙、血管（腹腔干、脾动脉）肝转移胰尾癌侵犯脾脏鉴别诊断胰腺神经内分泌癌黏液性、浆液性囊腺瘤实性假乳头状瘤胰腺囊肿/胰腺假性囊肿胰腺炎（肿块型）自身免疫性胰腺炎十二指肠腺瘤腹膜后纤维化神经内分泌癌概述属于消化系统神经内分泌肿瘤之一；起源于神经内分泌系统的APUD细胞；胰腺神经内分泌细胞分散于胰腺导管和腺泡上皮之间；发病率低，国外报道约为2%；惰性肿瘤，生长、发展速度较为缓慢；临床上根据有功能分为功能性神经性内分泌癌及无功能性神经内分泌癌；肿块多较大，直径多大于4CM，病灶越大囊变坏死越大，坏死腔多呈类圆形；少数呈不规则形，边界清，单发，胰头部多见。平扫：呈稍低密度或等密度；增强：动脉期实质部分强化明显，胰腺期呈持续强化，平衡期肿瘤强化程度较动脉期有所下降，可与正常胰腺大致相当或略高。CT表现神经内分泌癌神经内分泌癌黏液性囊腺瘤潜在恶性肿瘤；好发于40y-60y女性，胰体尾部多发；1-3cm多为良性，>5cm考虑为恶性；分叶状，圆形或卵圆形肿块；可为大单囊或几个大囊组成；囊壁厚薄不均，有线状菲薄分隔，有时可见壳状或不规则钙化；恶性者囊壁较厚；增强扫描见囊壁、分隔、壁结节强化。概述CT表现黏液性囊腺瘤黏液性囊腺瘤发病率占胰腺外分泌肿瘤的1%少见的良性但具有恶性潜能或低度恶性的肿瘤好发于年轻女性，平均年龄21.8y-23.9y多位于胰腺边缘，外生性生长，囊实性，包膜完整、境界清晰；可见钙化