糖尿病规范治疗

糖尿病规范治疗糖尿病的概念致病原因：遗传因素和环境因素长期共同作用的结果，各占50％主要问题：胰岛素不足或／和胰岛素作用差（抵抗）基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱

糖尿病的诊断唯一指标是血糖

葡萄糖氧化酶法测静脉血糖折算系数：

mg/dl=mmol/l×18糖尿病诊断中应用的指标1.空腹血浆葡萄糖(FPG)

正常＜

6.1mmol/l(110mg/dl)2.任意时间血浆葡萄糖正常＜

11.1mmol/l(200mg/dl)3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2hPG

正常＜

7.8mmol/l(140mg/dl)口服OGTT试验早餐空腹取血，取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克从口服第一口糖水计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血立即或尽早分离血浆及测定血糖（＜3h）试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、β-肾上腺能阻滞剂、苯妥英钠、烟酸等3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT口服OGTT试验糖尿病诊断标准有糖尿病症状+下列任意一项任意时血糖≥11.1mmol/lFPG≥7.0mmol/lOGTT-2hPG≥11.1mmol/l无糖尿病症状+重复上述任意一项*儿童的糖尿病诊断标准与成人一致糖尿病诊断注意点在无明显糖尿病症状时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查糖调节受损（ImpairedGlucoseRegulation，IGR)任何类型糖尿病的前期状态IGR有两种状态：空腹血糖受损（ImpairedFastingGlucose,IFG)糖耐量受损(ImpairedGlucoseTolerance,IGT，原称糖耐量减退）IFG及IGT可单独或合并存在糖调节受损糖调节受损诊断标准FPGOGTT-2hPG(mmol/l)(mmol/l)IGRIFG6.1-<7.0<7.8IGT<6.17.8-<11.1IFG+IGT6.1-<7.07.8-<11.1──────────────────正常IGRDMFPG(mmol/l)＜6.16.1–6.9≥7.0随机PG＜7.8≥11.1OGTT-2hPG＜7.87.8–11.0≥11.1──────────────────糖尿病和糖调节受损诊断糖尿病和糖调节受损IFGIFG+IGTIGT7.06.17.811.1DMFPGmmol/lOGTT-2hPGmmol/l正常临床表现三多一少：多尿、多饮、多食、体力及体重下降餐前低血糖反应：胰岛素与血糖不同步皮肤、外阴瘙痒：高血糖刺激神经末稍视力下降：白内障、眼底出血四肢末端麻木、疼痛糖尿病自然病程临床阶段正常血糖—正常糖耐量阶段高血糖阶段糖调节受损糖尿病肥胖

IGR糖尿病050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)胰岛相对功能(%)胰岛素抵抗胰岛素水平50100150200250300350空腹血糖餐后血糖2型糖尿病自然病程糖尿病分型1型糖尿病：两个亚型

2型糖尿病其他类型糖尿病：八个亚型妊娠期糖尿病糖尿病分型的解释不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）及非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）保留1型糖尿病及2型糖尿病名称，用1、2数字表示，不用Ⅰ、Ⅱ表示取消原NIDDM（2型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亚型妊娠糖尿病涵盖以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况1型糖尿病的特点青少年多见发病较急，症状明显容易发生酮症或酮症酸中毒依赖胰岛素治疗某些胰岛自身抗体阳性：GAD、IA-2、ICA、IAA相关基因较少，可能较早被根治2型糖尿病的特点成年人多见，可见于肥胖儿童发病隐蔽，症状不典型不易发生酮症酸中毒胰岛素抵抗为主口服降糖药物有效，一定阶段应用胰岛素治疗相关基因多而复杂，难以根治其他类型糖尿病的特点病人不多，种类多：胰腺外分泌疾病内分泌疾病与遗传有关的糖尿病药物引起的糖尿病妊娠期糖尿病的特点妊娠期间发生或发现包括糖尿病和糖耐量受损必须用胰岛素，控制血糖正常产后6周需重新定型2型糖尿病的高危人群45岁以上有糖尿病家族史肥胖者血糖曾增高、尿糖曾阳性者有巨大儿分娩史的妇女有代谢综合征证据者

高体重—肥胖症高血糖—糖尿病高血压—高血压病高血脂—血脂异常症高纤维蛋白原血症—高粘血症高尿酸血症—痛风高胰岛素血症高脂肪肝发生率

代谢综合征世界各国DM的发病率均在上升，其中90%为2型糖尿病2003年报告，全世界有糖尿病约1.94亿，到2025年将突破3.33亿发展中国家增长的速度超过了发达国家。（200%比45%），21世纪DM将在中国、印度等发展中国家流行糖尿病发展现状与趋势

近20年我国T2DM患病率急剧上升1980年0.67%人均年收入376元1996年3.21%人均年收入1271元2002年4-5%（~10%）人均年收入7078元我国DM患病率还会继续增加中国糖尿病流行现状患病率急剧增加发病年龄年轻化血糖升高，但未达到糖尿病诊断标准者大量存在各地发病状况差异巨大农村城市化，糖尿病患病率增加T2DM患病率特点患病率急剧增加的原因遗传因素--“节约基因”学说：中国人为好发人群，发达国家华人糖尿病患病率在10%以上基因改变慢于环境因素的改变不健康不科学的生活模式：－热量摄取过多，膳食热量、蛋白质、脂肪来源从植物转向动物－体力活动减少，导致肥胖－心理应激增多平均寿命延长：老龄化，>60岁者超过10％医疗条件改善：对DM的警惕性、检测手段和发现率提高患病率急剧增加的原因预防糖尿病的五个要点

对糖尿病无知：多懂点儿热量摄取过多：少吃点儿

体力活动减少：勤动点儿

心理应激增多：放松点儿必要的时候：药用点儿治疗糖尿病的五驾马车

糖尿病教育与心理治疗饮食治疗运动治疗药物治疗糖尿病监测糖尿病教育和心理疗法

教育：增加糖尿病知识减少无知的代价心理疗法：正确对待糖尿病“既来之，则安之”“战略上藐视，战术上重视”

饮食疗法

控制总热量合理配餐少量多餐高纤维饮食清淡饮食戒烟少酒

运动疗法持之以恒：每周>5次，每次>半小时量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率=170-年龄带氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动降糖药物疗法口服降糖药：磺脲类、苯甲酸衍生物类、双胍类、噻唑烷二酮类、

葡萄糖苷酶抑制剂类胰岛素：最生理、最有效、副作用最小中药糖尿病监测（1）血糖：每月至少2次，包括FBG、PBG，或每月1-2次每日4-7次的血糖谱糖化血红蛋白（HbA1c）：每2-3月1次糖化血清蛋白(GSP):每2-3周一次尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球胰岛细胞抗体:GAD、IA-2、ICA、IAA胰岛功能:口服葡萄糖胰岛素-C肽释放试验

OGIRT-OGCPRT糖尿病监测（2）03060120180（min)2型糖尿病正常人1型糖尿病胰岛素水平IGR糖尿病监测（3）血压：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每3个月查1次血脂/血粘：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每半年到1年查1次肝功、肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数监测糖尿病的五项达标体重达标：减肥（臃肿的杀手）血糖达标：降糖（甜蜜的杀手）血压达标：降压（无声的杀手）血脂达标：调脂（油腻的杀手）血粘达标：降粘（粘稠的杀手）肥胖流行

肥胖的危害有百害而无一利：生活不便，心理障碍衣食住行耗费加大多种疾病的基础糖胖病（Diabesity)造成死亡率的增加

体质指数与腰围

体质指数(BMI)＝体重(kg)/身高（m2）超重肥胖男女：≥24 ≥28

腹型肥胖 男性:腰围≥2尺7（90厘米）女性：腰围≥2尺4（80厘米）

口服降糖药种类：5种磺脲类苯甲酸衍生物类双胍类葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类引起血糖升高的原因胰岛素分泌不足/迟缓食物肠道血糖胰岛素胰岛素受体血糖肝脏糖原分解肝糖输出过多周围胰岛素抵抗食物吸收调节饮食抑制吸收刺激胰岛素分泌外源注射胰岛素改善胰岛素敏感性糖苷酶抑制剂胰岛素降低血糖的方法食物肠道血糖胰岛素胰岛素受体血糖肝脏糖原分解抑制分解双胍类磺苯脲甲类酸双噻胍唑类酮葡萄糖苷酶抑制剂在小肠绒毛上竞争性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麦芽糖酶活性，阻止葡萄糖自多糖链或双糖的断裂，延缓糖类在肠道的吸收。主要降低餐后血糖。进餐时嚼服适应症及副作用适应症各型糖尿病餐后血糖较高者经济条件较好者副作用腹胀、排气多等消化道症状最常见坚持服用或减量可减轻。━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名商品名mg/片

作用特点━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━伏格列波糖倍欣0.2副作用小───────────────────────阿卡波糖拜唐苹、卡博平50餐前嚼服━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂，减肥药加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解抑制肝和肾的糖异生作用减少肠壁对葡萄糖的吸收抑制食欲，减轻体重双胍类适应症各型糖尿病，食欲较为旺盛者体重较重者无乳酸增高之虞者副作用消化道反应：食欲下降、恶心、腹泻肝、肾损害：肝、肾功能不全者乳酸性酸中毒：降糖灵剂量大，缺氧者适应症及副作用━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名商品名mg/片作用特点━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━二甲双胍迪化糖锭250，500副作用小格华止────────────────────────苯乙双胍降糖灵25副作用较大━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━双胍类磺脲类胰岛素促泌剂刺激胰岛素释放，不刺激合成外周作用：增多靶细胞胰岛素受体，增强靶细胞对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄取适应症及副作用适应症2型糖尿病，有胰岛素分泌者体重较轻或正常者血糖，尤其是空腹血糖较高者副作用低血糖症：最常见也最危险体重增加：未及时调整饮食和运动者皮肤过敏反应：不常见，较轻

磺脲类━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名mg/片商品名低血糖作用特点━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━甲磺丁脲500

D860＋~＋＋作用平和价格便宜─────────────────────────────────格列苯脲2.5优降糖＋＋＋作用最强价格便宜────────────────────────────────格列齐特40、80达美康＋＋作用时间较长─────────────────────────────────格列吡嗪5美吡达、迪沙片＋作用较强快速短效─────────────────────────────────格列喹酮30糖适平＋作用平和肾病可用─────────────────────────────────格列美脲1、2亚莫利＋作用快而强━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━苯甲酸衍生物类胰岛素促泌剂非磺脲类胰岛素刺激剂，与磺脲药受体相同，但作用位点不同刺激胰岛素早期分泌适应症及副作用适应症同磺脲类副作用同磺脲类低血糖症：较少发生━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名商品名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━瑞格列奈诺和龙0.5、1、2──────────────────────那格列奈

唐力 60mg、120mg━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━苯甲酸衍生物类

噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂，降低胰岛素抵抗增强组织摄取和利用葡萄糖增加糖原和脂肪的合成减少糖原分解和肝糖的输出适应症及副作用适应症各型糖尿病胰岛素抵抗较重者经济条件较好者副作用水肿：4.8%体重增加：0.9%低血糖：0.5%ALT〉3倍正常值：0.17%━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名商品名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━罗格列酮文迪雅2、4、8────────────────────────吡格列酮

艾可拓、卡司平15、30、45━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━噻唑烷二酮T2DM传统的阶梯式的治疗模式第一步–教育、饮食调整、运动、血糖监测第二步–口服降血糖药物–单独治疗第三步–口服降血糖药物–联合治疗第四步–睡前NPH或长效胰岛素类似物+OAD第五步–日两次胰岛素/预混胰岛素第六步–多次胰岛素注射第七步–胰岛素+胰岛素增敏剂T2DM现代治疗原则减少胰岛素抵抗保护胰岛B细胞功能早期联合用药全面降糖持久达标口服降糖药联合应用口服降糖药中的任何一类均可与另一类合用同类口服降糖药不宜合用任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用包括磺脲类和苯甲酸衍生物类糖苷酶抑制剂磺脲类格列奈类噻唑酮类胰岛素双胍类降糖药物联合应用口服降糖药的选择了解病史了解现状饮食血糖急性应激慢性并发症了解病史诊断不明者不盲目用药有心、肺、脑血管、肝、肾疾病者慎用强效磺脲药以防低血糖有酮症倾向及缺氧可能者不用双胍类药，以防酮症或乳酸性酸中毒妊娠妇女不用口服降糖药

了解现状年龄：年长者慎用强效、长效磺脲药体重：肥胖者首选胰岛素增敏剂；消瘦或体重正常者首选胰岛素促泌剂未经饮食控制，必须进行饮食调整

血糖FPG不高,仅PPG升高者,首选糖苷酶抑制剂FPG和PPG同时升高者，FPG〉11.1mmol/L，胰岛素分泌不足，应联合应用口服降糖药FPG〉13.9mmol/L，胰岛素分泌缺乏，应采用胰岛素治疗

急性应激和慢性并发症有感染、糖尿病急性并发症或拟行较大手术者，应用胰岛素治疗糖尿病肾病≥Ⅲ期者（早期肾病），不用双胍或长效、强效磺脲药；建议使用胰岛素，如有困难而且肾功能正常者可试用肾排低的药物眼底病变≥Ⅲ期者（软性渗出），宜采用胰岛素治疗

高胰岛素血症阶段→增敏疗法双胍、噻唑烷二酮、糖苷酶抑制剂、减肥药

正常胰岛素血症→增敏＋促泌疗法促泌剂：磺脲、瑞格列奈、那格列奈

低胰岛素血症阶段→胰岛素＋增敏疗法胰岛功能基础和进餐时的胰岛素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时间餐后血糖餐时胰岛素分泌

胰岛素品种按分子结构：猪、人、胰岛素类似物按作用时间：速、短、中、长效按药物剂型：单独、预混（30R、50R）

30RR:N=30:7050RR:N=50:50胰岛素按作用时间分类Time(h)血糖下降0102030中效胰岛素长效胰岛素短效胰岛素速效胰岛素时间(h)胰岛素注射模式

早午晚睡前四次法R R RR四次法R R RN三次法R R R＋N三次法R R R＋P两次法R＋N R＋N两次法R＋P R＋P一次法N/P注射器具的调整篮芯玻璃注射器一次性塑料注射器胰岛素笔胰岛素泵胰岛素使用适应证

1型糖尿病

部分2型糖尿妊娠期糖尿继发性糖尿病T2DM胰岛素治疗适应证空腹血糖〉13.9mmol/L急性并发症急性应激（严重感染、手术、外伤等）存在中重慢性并发症心肝肺肾功能不全、慢性消耗性疾病等明显消瘦难以分型者提倡初发的2型糖尿病先胰岛素强化T2DM胰岛素治疗方法

胰岛素休息疗法—解除高糖毒性胰岛素补充疗法—补充基础胰岛素胰岛素替代疗法—胰岛素强化治疗T2DM改换口服降糖药指征应激消失，血糖满意全日胰岛素总量已减少到30u以下空腹血浆C肽＞0.4nmol/L

餐后C肽＞0.8nmol/L胰岛素治疗的副作用低血糖症胰岛素浮肿体重增加过敏皮下脂肪萎缩胰岛素抗药性糖尿病诊断标准有糖尿病症状+下列任意一项任意时血糖≥11.1mmol/lFPG≥7.0mmol/lOGTT-2hPG≥11.1mmol/l无糖尿病症状+重复上述任意一项糖尿病分型1型糖尿病：两个亚型

2型糖尿病其他类型糖尿病：八个亚型妊娠糖尿病治疗糖尿病的五驾马车

糖尿病教育与心