糖皮质激素在系统性红斑狼疮患者合理应用

糖皮质激素在系统性红斑狼疮患者合理应用糖皮质激素在系统性红斑狼疮患者合理应用糖皮质激素在系统性红斑狼疮患者合理应用2014糖皮质激素在系统性红斑狼疮患者合理应用的专家共识糖皮质激素（以下简称激素）在我国应用广泛，但存在临床使用不合理现象。使用不当，既包括使用过度，即在不应该使用激素时使用；也包括使用不足，即在应该使用激素时未用，或者在应该使用大剂量激素时使用小剂量。无论是使用过度，还是使用不足，均会给患者的健康造成损害。课堂教学中及时评价的“有效性”研究，不仅有利于提高课堂教学效率，更有利于促进学生潜能、个性和创造性的发挥，对教师自身的发展都有积极的意义。课堂评价的“有效性”势在必行！那么，作为语文教师的我们，如何在课堂教学中追求有效的评价呢？一、真诚评价有位评价专家说过：“评价不在于证明，而在于改进。”只有真情的评价才能换取学生的真情，只有真爱才能换取学生的真爱。教师的评价语应该是发自内心，就像一缕温柔的春风抚摸孩子的心灵，让孩子在老师的评价语中得到信任，看到自己的进步。语文课堂上，学生的思维是灵动而又活跃的，这就使得老师要善于调控得当的评价语言，让学生感受到评价的诚意，这样的课堂评价才是发自肺腑、才能动人心魄，唤起学生的倾情投入，提高课堂的教学效率。因此，语文课呼唤教师评价发自内心，投入真情。如：某师执教苏教版《所见》当学生把“袁枚”读成“袁（āi）枚”时，教师评价到：“×××，袁枚知道了会不高兴的！应读袁（yuán）枚！”当学生读内容时，教师总会及时地评价：“小嘴真巧！不仅是在理解，而且还在想象！”真诚的评价应该是发自内心的对学生的尊重和赏识，有时也许是一个会心的微笑，一个期待的眼神，也许会带来意想不到的效果。让学生在诚挚的欣赏中得到快乐。二、幽默评价有这样一句名言说：“教师充满魄力的课堂评价语言，虽不是蜜，但可以粘住学生；虽不是磁，但可以吸引学生。”课堂教学中老师准确得体、生动丰富、诙谐幽默、独特创新的语言会让课堂充满生机与活力。更能使课堂教学妙趣横生，充分调动学生学习的积极性。为此，在教学评价中，我们也要讲究评价语言的幽默。一次语文课上，教学苏教版《庐山的云雾》我让学生想象庐山的云还会变成什么？一男生起来说：“忽然，天空的云彩变成了一只山羊，后面还有一堆羊粪。”同学们听了，都哈哈大笑起来，他自己反而也很得意。我顺势指导说：“庐山的云，那么美，突然出现了一堆羊粪感觉怎么样？”“赶快把美丽还给蓝天吧！”我接着说：“突然，天空飞来了几只小鸟，它们一起把羊粪叼到了农田里。天空又恢复了它的美丽、洁净。”学生们会心的笑起来。幽默的语言化解了课堂上的尴尬，让学生在笑声中受到了教育。有时，课堂评价要注意语言的生动形象，使评价更富感染力。当学生读课文读得很好时，我会表扬他，说：“你读得真好听。你的朗读声消除了老师一天的疲劳，老师要谢谢你。”简单的一句话，不仅使读课文的小朋友心情愉悦，也使所有的小朋友轻松一笑，快乐学习。三、客观评价在课堂教学中，对于学生反馈的信息，教师在鼓励赞赏的同时还要注意评价的透明性，如某个学生回答完问题后，有的老师总喜欢这样的评价：“回答的不错！”那么，到底好在哪呢？学生就不清楚了。如果我们这样评价：“看来你是动脑筋思考了，如果再有一点想象的内容就更好了。”这样一分为二的实事求是的评价，不仅使学生对自己的学习能力有了正确的估计，还能知道自己的努力方向，才能走向更好的发展方向。四、层次评价在课堂教学的评价中，我们也要注意有层次的对学生进行引导，将一个大的目标在老师加一点，再加一点的过程中，分解成一个个看似简单的小要求，让孩子在老师有目的的评价中，逐渐达到老师的要求。如：一年级的学生，尤其是刚入学的新生，在培养他们专心做作业的习惯时，他们注意力的集中由短到长，要求由低到高。但这些习惯的培养不在一朝一夕，而在坚持。刚开学时，我对他们的要求很低，让他们感觉到做起来并不是很难。在后来的写字中，我慢慢地提高了对他们的要求。比如：在第一星期，我只要求他们能坚持十分钟就可以了，到了第二星期，我又对他们提出了要求，“看看哪个小朋友最能干，在写字的时候坐得最端正，能安安静静地写到第三排。”对于达到要求的学生，给予表扬。这样，到了第二个月，我要求学生能姿势端正地安静地写完全部作业时，学生信心十足地回答：“能！”当学生稍有放松，我就给予他们温馨的提醒，“注意哦，可千万不要放松哦，老师相信你们是可以做到的。”这样，想要放松的小朋友也会有所意识，认真把作业写完。接下来，我就引导孩子在做完作业后能合理安排时间做别的事情，同时不要影响别的小朋友。就这样，在一次次的提醒与引导中，学生慢慢地就养成了一个良好的写字习惯。而此时，老师要做的就是学生在做作业时进行巡视，及时用眼神或是手势制止想要放松的学生。同样，不要忘了在下课的时候，给予学生一定的奖励，让学生感觉到自己的进步，感觉到老师对他的重视。总之，对小学语文课堂评价的有效性研究，有利于提高课堂教学效率，更有利于学生学习习惯的养成、潜能的发展，对教师自身素质的发展都有积极的意义。在新的教学评价理念中，我们要不断地充实自我，完善自我，使学生在及时有效地评价中成为最终的受益者。真正意义上实现学生的主体发展！一、高等数学教育现状及教学改革的必要性高等数学教育的任务就是要通过教学活动让学生掌握数学的思想、方法和技巧，初步具备解决实际问题的数学能力。高等数学课程是工科院校的重要基础课程，但目前许多高校专业课教师普遍认为学生的数学基础较差，不能满足专业课的需要，甚至有些教师上专业课之前先要补充高等数学课程的内容，造成这种状况的主要原因在于：（1）传统高等数学教学注重学生对知识点的掌握和对知识体系的构建，为完成教学进度，教师在内容处理上偏重理论与习题的讲解，忽略了数学的背景及应用，缺乏技能性训练，多数学生只会解题，而不会分析实际问题，导致学生学习数学的积极性不高甚至有抵触情绪。（2）教学手段与信息技术发展严重脱节，教师使用多媒体教学不够灵活，多媒体课件内容机械照搬教材，教学效果远不及传统的黑板教学方式。数学课程与专业课严重脱节，教师在教学过程中对教学内容没有根据专业特点有所侧重，考试统一命题，不能根据专业特色起到积极的引导作用，学生在学习过程中完全处于被动地位，不了解大学数学与本专业之间的联系。如果这种现象长此下去，势必会影响高等学校的教育质量，更不利于人才的培养。所以，以应用为导向促进工科院校高等数学教学改革是非常必要的，如何发挥高等数学课程在培养学生应用能力方面的作用，是工科院校数学教师迫切需要解决的问题。二、具有工科特色的高等数学教学改革与创新研究（一）教学内容上经典内容与现代数学相融合根据工科院校培养具有创新精神和实践能力的高级应用型人才的办学指导思想和人才培养定位，高等数学课程教学内容应在精讲经典内容的同时，渗透现代数学观念，遵循“淡化形式，注重实质”的指导思想，充分体现“以应用为目的，以够用为限度”的原则来选择内容组织教学。即在备课和授课时，不过分追求数学理论知识的逻辑严谨性，能直观的尽量直观，能降低难度的尽量省略繁琐的推演和论证过程，着重突出数学思想方法和数学应用的教学，为现代数学提供内容展示和延伸发展的接口，培养学生获取现代数学知识的能力，淡化运算技巧训练，增加专业中常用的数学思维和方法，注重高等数学课程与专业知识的衔接，渗透数学建模思想，加强学生数学建模能力的培养。（二）教学手段上传统模式与现代模式相结合高等数学教学中，将多媒体教学模式与传统教学模式有机结合起来，精心设计多媒体的同时，也要精心设计黑板的板书，使多媒体教学与传统教学相辅相成，提高学生学习的热情，课堂教学中加强师生互动，采取双向式教学，精讲和提问相结合，活跃课堂气氛，提高教学效果。例如，在讲解定积分概念时，可用线段图形进行叠加，以直覆盖曲，规则图形覆盖不规则图形，然后再用动态模拟技术显示出当λ→0（其中λ表示小区间长度、小弧段长度、小区域直径的最大值）时由近似值逐渐连续过渡到精确值的过程，化抽象为形象，便于学生理解概念，体会积分概念蕴涵的思想方法，这样教学内容更加形象直观同时又可进行抽象和概括，更大限度地调动了学生学习数学的积极性，开阔了视野，丰富了知识。（三）加强与后续专业知识的衔接，开展数学建模实践1.加强大学数学课程与后续专业的衔接，培养学生的学习能力和工程素质教师在教学过程中加强与后续专业知识的衔接，注重挖掘和展现数学知识中的思维方法及其工程应用价值，以实现培养学生思维能力和工程应用能力的教学目标。将数学实验引入课堂，通过数学实验培养学生观察、动手、动脑能力，学生借助软件平台，自己亲手解决一些简单的实际问题，真正体会到学以致用的乐趣，这对提高学生的创造性思维和综合素质具有重要意义。在教学时教师可通过有关数学应用的教学内容来改变学生的学习习惯，更新学习方法，加强学生应用素质和工程素质的培养。还可以通过讲座或学术报告等形式让学生了解一些现代工程中的数学思想和方法，增强学生的应用意识及创新精神。例如，在高等数学中很多概念是从实际问题中抽象出来的，我们可以利用计算机形象直观地表现概念的形成过程，引导学生从实际问题中寻找数学成分，把这些成分用数学语言和符号表达出来，即把实际问题转化为数学问题，并对问题进行抽象化处理，进而发展成合理的数学概念，这对培养学生良好的思维习惯具有重要意义。2.开展数学建模实践①举办数学建模专题讲座。通过讲座，向学生介绍数学建模的原理、方法和程序，以及数学软件（如Matlab）的使用，目的是帮助学生对数学建模有一个大概的了解。②按专业分类开展数学建模实践。通过学生自愿报名的方式，按专业成立数学建模小组，分别安排教师指导，实行“导师制”。数学建模教学的内容，主要立足于应用所学的高等数学知识和方法，解决与专业匹配的实际问题。如针对“利用导数求函数极值”的知识点，“市场营销”专业的小组就进行“确定商品售价使利润最大”问题的建模实践；“工程造价”专业小组则进行“如何使水池储水量最大”问题的建模实践。③组织全校性的数学建模竞赛。竞赛既可以检验数学建模教学的效果，也可以调动学生参加数学建模活动的积极性，更重要的是，通过竞赛可以发现数学建模的优秀学生，对这些优秀学生集中培训，使他们参加全国大学生数学建模比赛。数学建模实践活动既锻炼了学生的数学应用能力，又反过来促进了高等数学课程的教学，它在应用型人才培养中发挥着重要的作用。2014糖皮质激素在系统性红斑狼疮患者合理应用的专家共识糖皮质激素（以下简称激素）在我国应用广泛，但存在临床使用不合理现象。使用不当，既包括使用过度，即在不应该使用激素时使用；也包括使用不足，即在应该使用激素时未用，或者在应该使用大剂量激素时使用小剂量。无论是使用过度，还是使用不足，均会给患者的健康造成损害。我国系统性红斑狼疮（SLE）的患病率较高，大样本的一次性调查（超过3万人）显示，我国SLE患病率为70/10万人，妇女中则高达113/10万人。不同医生使用激素治疗SLE存在差异，因此亟需规范激素在SLE中的应用，根据不同病情，尽量制定简单、规范、合理的激素应用原则，使更多患者获益。1.激素治疗SLE的基本原则激素治疗SLE的基本原则包括：对诱导缓解和长期维持治疗，起始剂量应该足量，之后缓慢减量，长期维持；评估SLE的严重程度和活动性，拟定个体化治疗方案；1.激素治疗SLE的基本原则评估是否存在激素使用的相对禁忌证，对存在相对禁忌证的患者，根据病情需要严格评估使用激素的必要性；对有肝功能损害的患者建议使用泼尼松龙或甲泼尼龙；治疗期间观察疗效，评估脏器功能；监测激素使用期间可能出现的并发症，及时调整治疗方案。2.激素的用法与剂量激素的用法包括全身应用（静脉注射和口服）和局部应用（局部皮肤外敷、关节腔注射、眼内注射等）。根据病情需要，激素可选择晨起顿服、隔日给药或每日分次给药。2.激素的用法与剂量激素可分为4个剂量范围：小剂量：泼尼松≤7.5mg/d（甲泼尼龙≤6mg/d）；中剂量：泼尼松7.5-30mg/d（甲泼尼龙6-24mg/d）；大剂量：泼尼松30-100mg/d（甲泼尼龙>24-80mg/d）；冲击疗法：甲泼尼龙500-1000mg/d，静脉滴注，连用3d。激素剂量越大，疗效越显著，同时副作用也越大。激素犹如一柄双刃剑，如何在追求疗效的同时，最大限度减少激素的副作用是临床医生最关注的问题之一。3.激素在SLE治疗中的应用3.1SLE病情严重程度及狼疮危象的定义轻型SLE：指SLE诊断明确，重要靶器官（包括肾脏、血液系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、中枢神经系统）未受累。3.激素在SLE治疗中的应用中、重型SLE：指有重要脏器受累并影响其功能。肾脏受累：肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、肾病综合征；血液系统受累：溶血性贫血、粒细胞减少、血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜；神经系统受累：抽搐、意识障碍、昏迷、脑卒中、横贯性脊髓炎、单神经炎或多神经炎、精神症状、脱髓鞘综合征；消化系统受累：肠梗阻、肠系膜血管炎、急性胰腺炎；呼吸系统受累：肺泡出血、肺动脉高压、肺炎、肺间质纤维化等；心血管系统受累：心包填塞、心肌炎等；其他：皮肤血管炎、严重皮肤损害、肌炎等。3.激素在SLE治疗中的应用狼疮危象的定义：危及生命的急重症SLE称为狼疮危象，主要临床表现包括：急进性肾小球肾炎；严重中枢神经系统损害；严重溶血性贫血；严重血小板减少性紫癜；严重粒细胞缺乏症；严重心脏损害；严重狼疮性肺炎或肺泡出血；严重狼疮性肝炎；严重血管炎等。3.激素在SLE治疗中的应用3.2轻型SLE的治疗轻型SLE的治疗，激素并非首选治疗药物。首先应用非甾体消炎药、抗疟药等，治疗无效后可考虑使用激素。治疗皮肤黏膜病变可短期局部应用激素，但面部应尽量避免使用强效激素类外用药，即使使用也不应超过1周。激素（泼尼松≤10mg/d，或甲泼尼龙≤8mg/d）有助于控制病情，通常副作用较小。3.激素在SLE治疗中的应用3.3中度活动型SLE的治疗中度活动型SLE的治疗一般分为2个阶段，即诱导缓解和维持治疗。建议激素联合免疫抑制剂治疗。诱导缓解治疗：激素用量通常为泼尼松0.5-1mg·kg-1·d-1（甲泼尼龙0.4-0.8mg·kg-1·d-1），晨起顿服，如需控制持续高热等急性症状时可分次服用。一般需同时加用免疫抑制剂。维持治疗：诱导缓解治疗4-8周后，激素以每1-2周减原剂量的10%的速度缓慢减量，减至泼尼松0.5mg·kg-1·d-1（甲泼尼龙0.4mg·kg-1·d-1）后，减药速度依病情适当减慢。如病情允许，维持治疗剂量：泼尼松<10mg/d（甲泼尼龙<8mg/d）。在减药过程中，如病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。3.激素在SLE治疗中的应用3.4重型SLE的治疗重型SLE治疗尤其强调个体化方案，并需要联用其他免疫抑制剂。重型SLE治疗也分2个阶段，即诱导缓解和维持治疗。3.激素在SLE治疗中的应用3.4重型SLE的治疗诱导缓解：激素用量通常为泼尼松1mg·kg-1·d-1的标准剂量（甲泼尼龙0.8mg·kg-1·d-1），晨起顿服。Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ+Ⅲ型/Ⅴ+Ⅳ型狼疮性肾炎可考虑静脉滴注甲泼尼龙500-1000mg，连续3d冲击治疗。维持治疗：病情稳定后2周或疗程8周内，激素以每1-2周减原剂量的10%的速度缓慢减量，减至泼尼松0.5mg·kg-1·d-1后（甲泼尼龙0.4mg·kg-1·d-1），减药速度依病情适当减慢。3.激素在SLE治疗中的应用3.4重型SLE的治疗在减药过程中，如病情不稳定，可暂时维持原剂量不变，或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。可选用的免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯、环孢素、他克莫司等。环磷酰胺是治疗重症SLE的一线药物之一，尤其是重症狼疮性肾炎和血管炎患者。3.激素在SLE治疗中的应用3.4重型SLE的治疗在狼疮性肾炎的诱导缓解治疗巾最为经典的方案为美国风湿病学会（ACR）方案和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）方案。ACR方案：静脉滴注环磷酰胺（500-1000mg/m2，每月1次，共6次，随后每3个月重复1次，共2年）联合甲泼尼龙冲击治疗（500-1000mg/d，连续3d），之后序贯泼尼松治疗（0.5-1.0mg·kg-1·d-1，逐渐减量）。这一方案由美国国立卫生研究院（NIH）的方案演变而来。EULAR方案：静脉滴注环磷酰胺（500mg，每2周1次，共6次）联合甲泼尼龙冲击治疗（0.5-0.75mg/d，连续3d），继之泼尼松0.5mg·kg-1·d-1，4周后逐渐减量，4-6个月内减至泼尼松≤10mg/d维持。3.激素在SLE治疗中的应用3.5狼疮危象的治疗对狼疮危象，通常需大剂量甲泼尼龙冲击治疗，以帮助患者度过危象。大剂量甲泼尼龙冲击治疗是指甲泼尼龙500-1000mg，加入5%葡萄糖100-250ml，缓慢静脉滴注1-2h，每天1次，连续应用3d为1个疗程。如狼疮危象仍未得到控制，可根据病情在冲击治疗5-30d后再次冲击治疗。冲击治疗后需口服泼尼松0.5-1mg·kg-1·d-1（甲泼尼龙0.4-0.8mg·kg-1·d-1），疗程约4-8周。3.激素在SLE治疗中的应用3.5狼疮危象的治疗病情控制后激素应逐渐减量，直至达到控制病情的最小剂量，以避免长期大量使用激素所产生的严重不良反应。对重症神经精神狼疮，包括横贯性脊髓炎在内，在排除中枢感染的情况下，可鞘内注射地塞米松10mg/甲氨蝶呤10mg，每周1次，共3-5次。甲泼尼龙冲击疗法只能解决急性期的症状，后续治疗必须继续应用激素，并与其他免疫抑制剂配合使用。在大剂量激素冲击治疗前、治疗期间、治疗后应密切观察激素的副作用，包括有无感染、消化道出血、糖尿病、股骨头坏死等并发症的发生。3.激素在SLE治疗中的应用3.6妊娠及哺乳期患者的治疗SLE患者妊娠的禁忌证：过去6个月内严重的SLE复发，如活动性狼疮性肾炎等；虽接受治疗但有严重先兆子痫或HELLP综合征；严重肺动脉高压（预计肺动脉收缩压>50mmHg或出现症状）；严重限制性肺疾病（用力肺活量<1L）；慢性肾衰竭（血肌酐>247.8umol/L）。3.激素在SLE治疗中的应用3.6妊娠及哺乳期患者的治疗SLE患者妊娠的禁忌证：妊娠前及妊娠期患者激素的应用；妊娠前无重要脏器损害，病情稳定1年或1年以上，细胞毒免疫抑制剂停药半年，激素仅用泼尼松≤10mg/d维持时不影响妊娠。妊娠期间应慎用激素，应用最低有效剂量，最好泼尼松<20mg/d。如出现病情活动时，重度危及生命则需立即终止妊娠。3.激素在SLE治疗中的应用3.6妊娠及哺乳期患者的治疗SLE患者妊娠的禁忌证：如病情评估后仍可继续妊娠，则酌情加大激素剂量（泼尼松≤30mg/d），建议使用泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，不推荐使用地塞米松和倍他米松。妊娠3个月内使用激素可能增加胎儿唇腭裂风险，因此不推荐妊娠3个月内使用中高剂量激素。长期使用激素进行治疗的患者在分娩时应使用应激剂量。疾病复发时可考虑静脉滴注甲泼尼龙冲击治疗。3.激素在SLE治疗