胃癌中医护理查房

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每位护士：会应用中医护理评估能阐述胃阴虚证的证候要点，会辩证施护规范术后疼痛评估能掌握肠内营养的护理要点能正确进行术后饮食指导请输入您文字查房目标

掌握饮食宜忌患者：患者在鼻饲期间掌握相关注意事项正确进行肺功能锻炼请输入您文字

重点分析内容1、患者的呼吸道管理2、如何做好肠内营养护理及避免意外拔管洞

见如何进行术后疼痛护理？怎样避免胃肠营养管意外拔管？出院病人应该怎样吃？拟提问题怎样指导患者进行术前肺功能锻炼？查房流程

病例介绍护理问题及难点知识链接查房小结一四二三

姓名：顾仁明性别：男性年龄：60岁入院时间：2019-1-15民族：汉族婚姻：已婚职业：农民文化程度：小学费用类别：农保住院号：117106临床资料——诊断主诉：确诊贲门胃底癌2月中医诊断：胃癌——胃阴虚证西医诊断：1、贲门胃底癌

2、恶病质

中医护理评估生命体征：T:36.5℃，P：73次/分，R：19次/分，BP145/94mmHg，数字疼痛评分1分。Braden评分22分，跌倒评分0分，ADL评分100分，DVT评分9分。1、望诊:

神志清、表情平和，面色少华、口唇无紫绀，舌红，少苔。2、闻诊：呼吸平稳，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。3、问诊：寒热：无发热恶寒汗：正常

饮食：纳呆听力视力：无殊睡眠：夜眠不酣二便：小便正常，大便1－2次/日、成形便嗜好：吸烟史30余年，已戒烟2年;饮酒20余年，既往史：患者既往体质一般，10余年前在我院“结肠肿瘤切除术”，术后恢复可。有“双下肢瘙痒”皮肤病史多年。过敏史：无4、切诊：脉细。腹平软，中上腹无压痛，无反跳痛。

中医护理评估

心理社会评估：

1、情志：患者本人情绪稳定，乐于交谈2、对疾病的了解：有部分了解

3、经济情况：有农保，经济能力普通

4、自理能力：生活完全自理

5、生活起居照顾：配偶及女儿女婿细心照顾

6、生育史：育有一女，家庭关系和睦，爱人体健中医辩证四诊摘要：舌质红，少苔，脉象细弱辩证分型：辩为胃癌，证属胃阴虚证。盖因患者素体阴虚，胃阴不足，不能濡养脏腑，不荣则痛，故见中上腹疼痛。且舌质红，脉细乃阴虚。病位在里，在脾胃，病性属虚。临床资料——辅助检查

CT示：1、贲门、胃底部胃壁广泛不规则增厚累及食管下段，胃Ca考虑。2、左肾小囊肿性灶。血化验：谷草转氨酶88U/L，L-γ-谷氨酰转移酶129U/L，血红蛋白109g/L。胃镜病理示：（食管下段）腺癌，（胃窦）粘膜慢性炎，（胃体高位）腺癌。

临床资料——治疗经过2019-1-15步行入院，予完善各项检查，开在指导下开始肺功能锻炼。1-28行“贲门癌扩大根治术（全胃切除+周围淋巴结清扫+食道空肠Roux-en-y吻合术）+粘连松解术。手术诊断：1、贲门胃底癌；2、恶病质。术后患者麻醉清醒，呼吸尚平稳。腹部创口腹带包扎完整，鼻肠管接袋通畅，右上腹及左上脾窝引流管接袋引出淡血性液，留置导尿管接袋引出黄色尿液。心电监护示生命体征平稳。跌倒倾向评分8分，Braden评分15分，DVT评分14分，ADL评分20分。1-29

贲门癌根治术后第一天，术后18小时鼻肠管接明显液体流出，左上腹引流管引出淡血性液80ml，右上腹引流管接出淡血性液60ml，留置导尿畅，尿量约1050ml，生命体片平稳。遵医嘱予NS100ml鼻饲管滴入BID，患者无腹胀不适。1－30

医嘱予百普力500ml微泵注入鼻肠管，30ml/h。在协助下能下床活动。1-31患者因连日反复高热，先后消炎痛栓、地塞米松对症治疗，考虑导管相关血流感染，予拔除右颈内静脉导管2－4

患者肛门有排气排便，

遵医嘱予瑞先500ml微泵注入鼻肠管，50ml/h，无腹痛腹胀。2－9医嘱改流质饮食，停鼻肠管。患者进食少量米汤

无不适。能全力500ml营养管分次滴入，患者无腹胀、呕吐、腹泻等不适现像。2－11

患者进食稀饭无腹胀腹痛。临床资料——现况

术后两周来，患者精神较前转振，咳嗽咳痰减少，痰白，能自行咳出。腹部创口部份拆线，尿管、腹腔引流管先后拔除，无不适。舌淡红，苔厚腻，脉弦。跌倒倾向评分2分，Braden评分22分。患者能独立下床活动，进食稀饭、面条等半流质饮食，掌握少食多餐的饮食原则。查房流程

病例介绍护理问题及难点知识链接查房小结二一三四护理问题

一、体液不足（与机体失血失液、术后禁食有关）护理措施：1、遵医嘱补液，适当加快输液滴速，补充足够的水、电解质，必要时输血浆或全血。2、观察病人的精神状态，监测生命体征，记录尿量。3、察看病人皮肤弹性、干湿度和温度；口唇颜色和干燥程度。4、记录24小时出入水量，为补液提供有效的依据。5、注意观察胃管及腹腔引流管的引流情况，及时抽吸出胃内液体和气体，并观察记录胃液色、量和性，以防继发性出血可能。

护理问题

二、清理呼吸道无效（与痰液粘稠滞留呼吸道有关;与极度衰弱、疼痛导致咳嗽无力有关）护理措施：1、密切观察呼吸变化察看呼吸频率、幅度、呼吸道顺畅情况，观察面部表情及甲床、皮肤粘膜的色泽，以便及时纠正缺氧。指导患者深呼吸，频率为8－10次/分，每次持续2－3分钟。根据血氧饱和度调整氧流量。协助排痰雾化吸入控制输液量及速度护理问题

三、舒适的改变（与手术创口疼痛有关）护理措施：1、术前对患者进行宣教，使其充分认识术后疼痛，对疼痛有所判断和描述。2、耐心疏导患者不良情绪，以免降低机体对疼痛的耐受。3、保持合适的体位——低半卧位，同时保持病室安静，保证患者良好的休息与睡眠。4、指导患者正确咳嗽方式：咳嗽时双手放在切口两边向中间用力，以避免切口张力造成的疼痛症。5、注意观察疼痛伴随症状，以数字疼痛评分法评估创口疼痛情况，1－3分（不影响睡眠）者可采用非药物措施如指导深呼吸，交谈、听音乐，大于或等于4分（入眠浅或睡眠严重干扰）根据医嘱使用止痛药物。6、使用药物止痛后，要评估镇痛效果，有无副反应并记录。

护理问题

四、营养失调－低于机体需要量（与癌肿导致的消耗增加，及术后禁食有关）护理措施：1、肠外营养支持：进行输液管理，及时补充水、电解质、营养素，必要时输血清蛋白或全血，改善患者营养状态，促进切口的愈合。2、早期肠内营养支持：术后早期经喂养管输注营养，改善病人的营养状况、维护肠道屏障结构功能、促进肠功能恢复。3、饮食护理：拔除胃管可经口进食，应从少量开水或米汤开始，第二日进半量流质，每次50ml－80ml，循序渐进过渡到半流质、软食。遵循少量多次易消化原则，开始每日5－6餐，以后减少进餐次数并增加进餐量，逐步恢复正常饮食。少食产气食物，避免生冷硬和刺激性食物。护理问题

五、潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻等护理措施：1、术后出血（胃或腹腔内出血）：严密观察生命体征变化禁食和胃肠减压：术后24小时内胃管可有少量暗红色或咖啡色液引出，一般不超过100－300ml注意腹腔引流管：如术后短期引出大量新鲜血性液，应警惕术后出血。止血和输血：发生胃出血后遵医嘱应用止血药和输血，如不能有效止血或出血量大于500ml/小时，应积极术前准备。

护理问题2、感染血压稳定后取低半卧位以利于引流。口腔护理，减少口腔内细菌的生长保持腹腔引流通畅，避免腹腔内液体积聚导致继发感染和脓肿形成。术后早期活动预防深静脉血栓形成。一般术后第一日进行床上活动，包括翻身、活动四肢，五点支撑法；第二日下地床边活动，第三日室内活动。3、吻合口瘘或残端破裂维持有效胃肠减压，有利于术后胃肠吻合口愈合和肠道功能恢复。若胃管引流通畅而胃液量逐渐减少，则是胃肠蠕动恢复的标志。注意观察生命体征和腹腔引流情况。若术后数日腹腔引流量不减，伴有黄绿色胆汁，伴腹痛，发热，应警惕吻合口瘘的可能。

存在难点早期肠内营养需注意什么？1、妥善固定：防止滑脱、扭曲、受压；保持通畅，每次输注营养液前后用温开水20－30毫升冲管，连续输注过程中每4小时冲管一次。2、控制温度：需恒温器加热，以防患者因冷刺激而引起肠痉挛等不适，但也不能过烫，以免胃肠道粘膜受损。控制在38℃左右，可用手腕内侧试温。3、加强护理巡视，严格控制营养液输入速度，滴速50滴/min左右。密切观察患者有无腹痛、腹泻、恶心、呕吐等胃肠不适症状。4、护士在输注前应检查营养管外露的长度及胃潴留情况，并经常巡视，当胃潴留量大于100～150mL，应延迟滴注营养液，一旦出现呼吸急促、胸闷或呛咳，应立即停止肠内营养。5、营养液应现配现用，避免污染，使用不超过24小时。

存在难点

6、营养液输入速度过快、体位不当可造成胃潴留、呃逆而导致误吸。我们给患者取半卧位，保持到营养液滴完后1～2h。交待患者在管饲结束后不要立即做弯腰拾物的动作，腰带不宜太紧。7、鼻饲时由于缺乏食物对口腔腺体的刺激而使唾液分泌减少、口腔干燥、易有异味，细菌容易生长繁殖，故需做好口腔护理，2次/日。8、当肠内营养与静脉输注同时进行时，除悬挂明显标识以示区别外，还应使用两个输液架将两者分开放置。9、定期检测血糖、电解质等以监测代谢性并发症。

存在问题二、护理记录中对疼痛的评估过于机械化分析原因：1、在护理记录中习惯于复制、粘贴。2、对疼痛评分工具运用不熟练。

疼痛等级评分临床表现无痛0无痛轻度疼痛（不影响睡眠）1-3安静平卧时无痛，翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入眠浅）4-6安静平卧时有疼痛，影响睡眠4分：安静平卧时间隙疼痛5分：安静平卧时持续疼痛6分：静卧时疼痛较重重度疼痛（睡眠严重受扰）7-10翻转不安、无法入睡、全身大汗、无法忍受7分：疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入睡8分：持续疼痛难忍，全身大汗9分：剧烈疼痛无法忍受10分：最疼痛，生不如死说明：小于或等于3分，无需用药；大于或等于4分，根据WHO三阶梯止痛原则给药。数字疼痛评分表当患者无法有效沟通时，我们可通过观察病人的表现，利用数字评分表评估

整改措施：1、正确使用评分量表对患者进行有针对的评估、2、记录规范，突出疼痛的时间，疼痛程度，部位，性质，镇痛方法和时间3、用药后需复评：静脉15分钟，肌注、皮下30分钟内，口服、肛门1小时内。4、评估的频率：轻度疼痛1－3分，每日一次；中度疼痛4－6分，每班一次，重度疼痛7－10每小时一次，直至疼痛评分小于等于3分，持续镇痛者每4小时一次，做好记录。5、复评的内容：镇痛效果及有无负反应。完全缓解：疼痛完全消失部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰轻度缓解：疼痛有些缓解，仍感到明显疼痛，睡眠及生活仍受干扰无效：疼痛没有减轻。

中医适宜技术术前1、胃脘痛取脾、胃、交感、神门耳穴压豆，以理气止痛。2、便溏取关元穴艾炙术后1、肛门排气取大黄、枳实、厚朴等中药粉足三里贴敷，以理气通腑，促进胃肠运行。2、助眠取茯神、合欢皮、炒枣仁等中药粉涌泉穴贴敷，以宁心安神，调节睡眠。查房流程

病例介绍护理问题及难点知识链接查房小结二一三四知识链接——胃癌

胃癌是因为饮食不节和情志所伤，致使正气虚衰，邪气入体，导致脾失健运，津液不能正常运化，积累日久，从而产生了胃癌。胃癌的辩证分型脾气虚证：纳少、腹胀、便溏、气短、乏力，舌淡苔白。胃阴虚证：胃脘嘈杂、灼痛，饥不欲食，口干，便干，舌红少苔乏津。血虚证：体表肌肤粘膜组织呈现淡白，头晕乏力，全身虚弱，舌质淡。脾肾阳虚证：久泄久痢、水肿、腰腹冷痛、便溏、乏力、舌淡胖，苔白滑。热毒证：胃脘灼痛、消谷善饥、面赤、口渴喜冷、便干，舌红苔黄。痰湿证：脾胃纳运功能障碍及胸脘痞闷、纳差，苔腻。血瘀证：固定疼痛、肿块、出血，舌质紫暗，或见瘀斑瘀点。肝胃不和证：脘胁胀痛、嗳气、吞酸、情绪抑郁，舌淡红、苔薄白或薄黄。知识链接——胃癌病因：1、地域环境及饮食生活因素：长期食腌制、烤、熏食品者胃癌发病率高，吸烟者的胃癌发病率较不吸烟者高50%。2、幽门螺杆菌感染：是引发胃癌的主要因素之一。3、癌前病变和癌前状态：包括慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃炎。4、遗传因素知识链接——胃癌临床表现：1、症状：早期胃癌无明显症状，部份病人可有上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲减退等消化道症状。随病情进展，常有上腹疼痛、呕吐、乏力、消瘦。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性梗噎感；幽门附近的胃癌可呕吐宿食；肿瘤溃破血管后可呕血和黑便。2、体征：晚期胃癌患者出现消瘦、贫血、恶病质。少数患者出现左锁骨上淋巴结肿大，黄疸、腹水、腹部包块等。知识链接——胃癌治疗原则：1、手术治疗：是首选治疗方法，包括根治性手术、微创手术、姑息性切除术、短路手术。2、化疗：是最主要的辅助治疗方法。3、其他治疗：包括放疗、中医中药治疗等。知识链接——胃癌术后并发症：1、术后出血：术后可见暗红色或咖啡色胃液自胃管抽出，24小时不超过300ml，且颜色逐渐变清。24小时内的出血为术中止血不彻底；术后4－6天发生出血为吻合口粘膜坏死脱落所致；术后10－20天发生的出血与吻合口缝线处感染侵及血管有关。2、十二指肠残端破裂：术后3－6天，突发上腹部剧痛、发热和腹膜刺激征；腹腔穿刺可抽得胆汁样液，为毕-Ⅱ式胃大部切除术后的早期并发症。与十二指肠残端处理不当或十二指肠内压力升高有关。3、胃肠吻合口破裂：术后3－7天，表现发热、上腹部疼痛和腹膜刺激征，胃管引流量突然减少而腹腔引流突然增加。与缝合不当、吻合口张力过大、组织供血不足有关。知识链接——胃癌术后并发症：4、胃排空障碍：术后7－10天，进食后发生上腹饱胀、钝痛、呕吐，呕吐物含食物和胆汁，X线提示残胃扩张。与输出襻空肠麻痹或含有胆汁的十二指肠液进入残胃干扰功能。5、术后梗阻：①输入襻梗阻：急性完全性输入襻梗阻为上腹部剧痛，呕吐量少，不含胆汁。慢性不完全性输入襻梗阻为进食后右上腹痛，呕吐量大，含胆汁。②输出襻梗阻：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。③吻合口梗阻：进食后上腹饱胀呕吐，含食物不含胆汁。知识链接——胃癌远期并发症1、碱性反流性胃炎：发生在胃切除术后数月至数年，上腹或胸骨后烧灼痛，呕吐胆汁样液，伴体重减轻。2、倾倒综合征