妊娠相关静脉血栓栓塞症

妊娠相关静脉血栓栓塞症南充市中心医院产科刘春艳静脉血栓栓塞症VTE

是指静脉血管管腔内血液异常凝结，形成血栓而使血管完全或部分阻塞，引起血液循环障碍。常急性发作，下肢最常见DVT：深静脉血栓形成PE

：肺栓塞妊娠相关静脉血栓栓塞症Pa-VTE：系指妊娠期及产褥期特殊生理状态基础上，产科因素与非产科因素共同作用下发生的一类特殊的VTE。是导致孕产妇发生围生期严重并发症以及死亡的重要原因之一国外报道其发病率为0.5‰~2.2‰，我国为1.3‰病理生理血液高凝血管损伤循环淤滞血管内凝血妊娠期及产褥期妇女体内血流动力学、凝血-纤溶系统的生理性改变，使得妊娠期及产褥期本身，即是发生VTE的危险因素之一，发生VTE的风险约为非孕期妇女的4~5倍。正确评估VTE的风险因素有助于临床医师识别高危孕产妇，从而做出相应的预防措施，降低妊娠期和产褥期VTE的发病率和病死率。RCOG

2015年诊疗指南推荐，对所有女性在孕前或早孕期进行VTE相关风险的详细评估；对于因妊娠期合并症住院、产程中及分娩后的孕产妇，应再次风险评估危险因素孕前危险因素产科危险因素孕期新发或一过性危险因素产后危险因素2015年RCOG指南产后危险因素急诊剖宫产术2择期剖宫产术1内旋转或为倒转术1产程延长（>24h）1产后出血（>1000ml或需要输血）1本次妊娠早产（<37周）1本次妊娠胎死宫内1RCOG指南根据总分确定整体风险程度，开展临床分层预防管理：若在产前阶段评分≥4分，应考虑自早孕期起开始预防血栓评分=3分者，应考虑自孕28周进行VTE预防在产后阶段若评分≥2分，应考虑产后至少10d内预防血栓Rcog指南建议剖宫产者（除外计划性剖宫产）产后均需要抗凝治疗至少10dACOG建议所有剖宫产，术前进行机械性预防，术后早期下床活动，且继续使用机械预防直至可活动为止对于具有VTE高风险者给予药物预防与机械预防相结合2020年昆士兰指南高风险因素2020年昆士兰新版指南

1、妊娠期药物应用（妊娠期前因任何原因使用抗凝药物、既往VTE史合并易栓症高风险、无诱因的VTE复发2次以上、本次妊娠合并VTE）；2、病史：与手术无关的既往VTE史、有诱因的vte复发超过2次、活动性自身免疫或炎性疾病、合并症（如癌症、肾病综合征、心力衰竭、镰状细胞和1型糖尿病合并肾病），存在任意1项者即为高风险。3、易栓症：新版指南中易栓症高风险包括以下任意一项：>1个实验室指标提示易栓症、抗磷脂综合征、抗凝血酶缺乏、莱顿第v因子（FVL）纯合突变、凝血酶原纯合突变、FVL/凝血酶原突变杂合子、蛋白C缺乏；易栓症低风险包括以下任意1项：

FVL杂合突变、凝血酶原杂合突变、抗磷脂抗体阳性4、其他妊娠期间住院、OHSS（早孕期）、妊娠期和产褥期进行手术、严重妊娠剧吐或需要静脉补液的脱水，存在任意1项者即为高风险其他风险因素新版指南采用风险因素赋值并相加的方法进行评估妊娠期风险因素评估为产前风险因素的总分值，产褥期风险因素评估为产前风险因素和产后风险因素的总分值其中产后风险因素中增加了器械助产、死产、与剖宫产相关的子宫切除术新版指南中对肥胖人群进行了更具体的划分，BMI

30~39和≥40，分别赋予1分和2分VTE的诊断由于妊娠期循环和呼吸等系统的生理性变化，妊娠中晚期常出现下肢水肿，容量负荷常导致胸闷、憋气症状等，使得妊娠阶段的VTE缺乏特异性的临床表现。在诊断上，要估计胎儿相关的辐射暴露风险，使得及时诊断PA-VTE受到限制早期诊断仍有赖于早期症状体征的识别，包括：DVT相关表现：患肢肿胀、疼痛，双下肢非对称性肿胀，尤其左下肢肿胀，两侧腿围差距>2cm，浅静脉曲张、皮肤色素沉着甚至溃疡形成，行走后患肢易疲劳等，应高度怀疑DVT髂静脉血栓形成除了下肢肿胀外，可伴或不伴腰腹部、臀部或背部疼痛PE相关表现：呼吸困难、胸痛、咳嗽咯血，颈静脉充盈、搏动及低氧血症等，应考虑PE可能，同时还可表现为心动过速、气促、晕厥和低血压临床确诊率不到10%一旦出现VTE的症状与体征即进入诊断流程辅助检查血浆D-二聚体的水平检测（阳性预测价值有限）可疑DVT时，首选血管加压超声（Cus），包括近端及远端静脉及髂静脉多普勒超声，具有良好敏感度和特异度，仍作为DVT筛查首选MRv静脉血管成像作为重要的补充可疑pe时，先行心电图、胸片，阴性者，行肺通气/灌注（v/q）扫描，若异常直接行CT肺动脉造影（CTPA）2021中华共识指出：妊娠期及产褥期vte一经确诊，应尽快启动多学科会诊，采取以抗凝治疗为主的综合救治措施，包括：血管疾病专科、呼吸科、影像科、ICU、新生儿科等，颅内静脉系统栓塞还需请神经内科会诊，共同评估病情、制定诊疗方案，确定继续妊娠还是终止妊娠、终止妊娠的时机以及后续的治疗方案，以保障母儿安全。主要措施包括：抗凝治疗、物理治疗、经皮下腔静脉滤器、溶栓治疗等。PA-VTE的预防与治疗存在高风险因素的孕产妇2020版昆士兰指南建议，应开始或继续预防，直至产后6周如为易栓症高风险或需要预防的易栓症低风险者，在妊娠期进行预防，直至产后6周其他，在住院期间或治疗期间进行预防妊娠期间其他风险因素总分=3分者，孕28周开始预防；≥4分者，从进行评估开始预防产后其他风险因素总分=2分者，预防至出院≥3分者，需预防7d如风险因素持续存在则需更长时间预防VTE的药物主要有低分子肝素（LMWH）、普通肝素（ufh）和华法林等Lmwh和UFH均不透过胎盘、无致畸性证据，并可在哺乳期使用使用期间，需注意有无肝肾损伤、血小板减少等并发症LMWH发生出血时间、肝素诱发的血小板减少症及肝素又发的骨质疏松风险更低，故推荐作为首选抗凝药物使用UFH预防时，应检测血小板计数和有无肝素诱发的血小板减少症药物预防VTE的剂量不同药物剂量推荐的适用范围根据不同的高风险因素或其他风险因素的总分使用不同的剂量推荐治疗性剂量，符合高风险因素1高预防剂量：有vte家族史但无光荣史的易栓症高风险者标准型预防剂量：符合2、3、4者，除适用于治疗性剂量和高预防剂量的易栓症高风险者，易栓症低风险需要抗凝治疗者及其他风险需要抗凝治疗者妊娠期间抗凝药物的启用取决于危险因素程度和发生时间。在使用过程中出现以下情况需要停用抗凝药物：1、用药期间出现抗凝药物相关的副反应2、出现临产征兆3、计划分娩：在计划分娩前至少停用lmwh

12~24h。对于产前使用LMWH的女性，若发生阴道出血或一旦临产，建议立即停药，在入院后评估血栓形成的风险对于产前使用LMWh行择期剖宫产的孕妇，应在手术前1d注射1次预防剂量LMWH,手术当天不再用药因考虑产褥期VTE风险更高，强调产褥期对VTE高危因素重新评估，对有指征预防性抗凝的患者，在排除活动性出血风险后，在阴道分娩后6～12h、剖宫产术后12～24h启动预防性抗凝治疗非药物措施补充水分及运动，建议妊娠期女性平均每天摄入2.3L液体，哺乳期2.6l液体。不推荐存在vte或使用药物预防血栓形成时进行深层组织按摩机械方法梯度加压弹力袜（GCS）、间歇充气加压装置、抗血栓弹力袜（ted）和持续充气加压装置使用机械方法的禁忌证

严重的外周动脉疾病或溃疡、近期植皮、外周动脉旁路移植术、充血性心力衰竭导致的严重下肢水肿或肺水肿、已知对相关制造材料过敏和严重的下肢局部疾病（如坏疽、皮炎、未经处理的干扰创面、脆弱的纸样皮肤）使用弹力袜的禁忌证：因中风入院、严重的腿部畸形或病态肥胖导致无法正确贴合、严重的周围神经病变使用机械方法的适应症：加压装置：推荐剖宫产术后至少使用至第2天；有vte风险因素并且正在住院或制动者；住院产妇，无法使用弹力袜，应考虑整完使用加压装置弹力袜：推荐在妊娠期或产褥期接受药物预防时使用；建议产妇在完全活动后考虑使用，GCS主要用于非卧床患者，弹力袜主要用于卧床患者或术后即刻预防下肢充血。溶栓及取栓治疗严格把握溶栓治疗指征溶栓治疗存在包括出血、流产、早产、胎盘早剥及胎死宫内等风险，特别是在抗凝治疗的近期分娩，将面临凝血功能障碍，所以溶栓治疗需要结合患者的危险因素、发生vte的孕周、栓子的范围、呼吸-循环情况等进行个体化评估，制定治疗方案，权衡抗凝-溶栓治疗与终止妊娠的时机。介入治疗