困境未成年人基础信息登记表

———XX市“两类”困境未成年人基本情况登记表编号：基本信息姓名性别出生日期年龄籍贯民族身份证号码身高户籍地址体重居住地址类别¨社会散居孤儿¨事实无人抚养未成年人健康状况¨健康◎自理能力¨完全自理¨部分自理¨不能自理¨其他◎发育状况þ发育良好¨发育正常¨发育迟缓¨发育滞后¨其他¨病残◎患病类型¨重大疾病¨遗传病¨慢性病¨传染病¨精神类疾病¨其他◎残疾类型¨视力¨听力þ智力¨上肢¨下肢þ语言¨精神¨其他¨其他残疾等级与证号备注就学情况¨学龄前¨学前教育þ小学¨初中¨高中¨职校¨特教¨辍学/失学¨大专及以上¨其他方式¨住校¨走读¨寄宿亲属¨其他：学校鲁番小学班级班主任性别电话备注父母情况父亲身份证号码状态¨死亡;¨失踪/失联;¨重病/重残;¨服刑在押/强制戒毒/限制人身自由;¨被撤销监护资格/遣送（驱逐）出境;¨其他母亲康娥香身份证号码无状态þ死亡;¨失踪/失联;¨重病/重残;¨服刑在押/强制戒毒/限制人身自由;¨被撤销监护资格/遣送（驱逐）出境;¨其他备注保障情况¨生活标准保障日期账户秦翔涛账号保管人本人¨教育内容¨教辅费；¨教材费；¨课后服务费；¨社会实践费；¨住宿费；¨取暖费；¨饮水费；¨其他金额备注¨住房内容¨农村危房改造；¨易地扶贫搬迁房；¨廉租房；¨租房补贴；¨其他备注¨医疗内容þ基本医保；¨慈善救助；¨商业健康保险；¨其他备注¨康复内容¨视力；¨听力；¨语言；¨肢体；¨智力；¨孤独症；¨其他备注¨其他内容¨临时救助；¨慈善救济；¨社会捐赠；¨其他备注居住情况居住¨与监护人共同居住；¨独立居住；¨寄宿亲属；¨其他备注住房类型¨楼房；¨砖木；¨砖瓦；þ砖混；¨木房；¨平房；¨其他面积人均面积45隐患¨地质灾害；¨事故风险；¨洪涝风险；¨火灾隐患；¨无任何风险隐患；¨其他备注住宿类型¨固定独立房间；¨固定共用房间；¨临时房间；¨无房间；¨其他面积人均面积隐患¨用电安全隐患；¨火灾隐患；¨用气安全隐患；þ无任何风险隐患；¨其他备注监护人基本情况姓名性别民族出生日期关系¨祖父/母；¨叔；¨伯；¨姑；¨外祖父/母；¨舅；¨姨；¨兄/姐；¨其他身份证号码联系电话婚姻状况þ已婚；¨未婚；¨离异；¨丧偶；¨再婚；¨其他文化程度¨文盲；¨小学；¨初中；¨高中；¨大专及以上；¨其他健康状况¨健康þ完全自理；¨部分自理；¨不能自理；¨其他¨患病¨慢性病；¨传染病；¨遗传病；¨精神类疾病；¨重特大疾病；¨其他¨残疾¨上肢；¨下肢；¨视力；¨听力；¨智力；¨语言；¨精神；¨其他残疾等级及证书号劳动能力¨正常劳动能力；¨部分劳动能力；¨无劳动能力；¨其他就业状况¨务农;¨务工;¨个体;¨种/养殖;¨体制内人员;þ技术工匠;¨打零工;¨其他备注监护家庭基本情况家庭主要成员姓名性别民族出生日期关系健康状况职业是否共同居住经济状况¨很好;¨较好;¨一般;¨低收入;¨负债;¨政府兜底保障;¨其他生活条件þ水;þ电;¨气;¨煤炭;¨材草;þ电视;þ冰箱;¨冰柜;¨微波炉;þ汽车;¨电瓶车;¨其他交通条件þ省/县道到家;¨乡/村公路到家;¨通组串户路到家;¨其他卫生条件¨很好;¨较好;¨一般;¨较差;¨差;¨其他教育能力¨很好;¨较好;¨一般;¨较差;¨不足;¨其他亲子关系¨密切;¨较好;¨一般;¨较差;¨生疏;¨其他邻里关系¨很好;¨较好;¨一般;¨较差;¨差;¨其他监护风险因素¨是;þ否是否仅与异性成年人共同生活¨有;þ无监护人及其家庭成员中是否有酗酒、吸毒、赌博、嫖娼、精神类疾病、刑事处罚、行政处罚、传染类疾病、慢性病、遗传病等情况。¨有;þ无监护人及其家庭成员中是否有家庭暴力、虐待（遗弃或不赡养、不抚养）未成年人（老年人）等行为，或性侵、虐待、遗弃