消化内科疾病查房

疾病查房糖尿病__消化内分泌科2007年12月知识点的介绍糖尿病（DM）是一类由遗传、环境、免疫等因素引起的胰岛素分泌缺陷或/和胰岛素作用障碍所致的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著高血糖的症状有多尿、多饮、多食及体重减轻。糖尿病的定义糖尿病诊断标准（1997.ADA)有糖尿病症状，并且随机（餐后任何时间）血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)；或者空腹≥7.0mmol/L(126mg/dl)；或者OGTT2小时的血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)注：在不引起急性代谢失偿的高血糖的情况下，应该在另一日重复上述指标中任何一项，以确定糖尿病的诊断。2型糖尿病（>95%）1型糖尿病其他类型糖尿病妊娠糖尿病糖尿病的分型糖尿病的危害慢性并发症大血管病变—心、脑、肢体血管梗塞微血管病变—肾脏、视网膜、神经等病变急性并发症—酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、低血糖。代谢综合征—高血压病，冠心病，脂代谢紊乱，肥胖，尿酸代谢异常（痛风）简要病史患者，女，60岁，高中文化，退休工人，本市人，已婚，育有一男一女，无药物食物过敏史。家人体健，关系和睦。因“多饮、多尿、多食10年，视物模糊2月”于12月5日入院。患者10余年前无明显诱因下出现多饮、多尿现象，每日饮水约2~3升，解小便4~5次，夜间1~2次，曾到当地卫生院就诊，诊断为“糖尿病”予口服达美康降糖治疗，症状缓解，平时血糖未监测，近2月来出现视物模糊，多饮、多食、多尿现象加重伴四肢酸痛，足底麻木，来我院门诊空腹血糖15.94mmol/L，以“2型糖尿病”收住入院。既往史：有胆囊炎病史8年入院体检：T36.5℃，P72次/分，R20次/分，Bp110/70mmHg。神志清，精神软，心率72次/分，律齐，腹平软，无压痛，双下肢肌力正常。自觉四肢酸痛，两足底麻木。辅助检查：尿常规：葡萄糖++++；尿四联蛋白：微量白蛋白MA2.89mg/dl,al-微量球蛋白AIM1.60mg/dl；B超示：脂肪肝；慢性胆囊炎、胆囊结石。双侧下肢股动脉、腘动脉内粥样斑块形成。治疗：降血糖、改善微循环等对症治疗。目前情况：无口干，多饮，餐后血糖稳定，无肢体酸痛，两足底仍感麻木。讨论内容主要护理问题一、营养失调，低于机体需要量:与胰岛素作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。二、知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理知识１、饮食护理（1）糖尿病饮食治疗的原则合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物放宽对主食类食物的限制，减少单糖及双糖的食物限制脂肪摄入量适量选择优质蛋白质增加膳食纤维摄入增加维生素、矿物质摄入提倡少食多餐，定时定量进餐少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，有利于控制好血糖建议每日至少3餐，注射胰岛素者4～5餐为宜，可预防低血糖发生定时定量进餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动太大护理措施一、营养失调，低于机体需要量——与胰岛素作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。（２）每日热量分配脂肪30%蛋白质15%碳水化合物55%（３）安排各餐次定时定量常用餐次及热能分配（%）临床体征早餐加餐午餐加餐晚餐加餐不用药病情稳定者20(1/5)40(2/5)40(2/5)33(1/3)33(1/3)33(1/3)用胰岛素病情稳定者20(1/5)40(2/5)3010用胰岛素病情多变者

(1型,脆型)20(1/5)1020103010

护理措施组别类别每份重量(克)热量

(千卡)蛋白质

(克)脂肪

(克)碳水化合物谷薯组谷薯类25902.020.0菜果组蔬菜类500905.017.0水果类200901.021.0肉蛋组大豆类25909.04.04.0奶制类160905.05.06.0肉蛋类50909.06.0油脂类硬果类15901.07.02.0油脂类109010.0（４）食品交换法

将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似，不同类食物间所提供的热量也是相同的。

护理措施相当于90千卡热量的谷薯类馒头35克土豆100克挂面25克面包35克窝头35克大米饭130克相当于90千卡热量的蔬菜黄瓜500克青椒350克蒜苗250克油菜500克胡罗卜500克元白菜500克西红柿500克相当于90千卡热量的豆制品类豆腐粉25克腐竹20克油豆腐30克熏干50克南豆腐150克北豆腐100克相当于90千卡的蛋类鸡蛋60克(带壳)鱼肉80克虾80克瘦肉50克火腿20克（１）糖尿病运动目的：促进血液循环、改善心肺功能；提高胰岛素敏感性；改善患者健康状况。（２）运动类型-有氧运动：如步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太极拳等（3）运动时间及频度：每次运动不少于20-30分钟，不超过一小时。每周至少三次以上。（4）运动强度：心率不超过170-年龄（5）运动的注意事项：进餐后1-3小时进行运动注意足部护理每次运动尽量避免胰岛素作用高峰期注意监测血糖２、运动指导护理措施（1）口服降糖药物分类及服用方法磺脲类——第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第二代：格列本脲，格列奇特，格列吡嗪，格列喹酮第三代：格列美脲服药时间：餐前30分钟非磺脲类胰岛素促分泌剂——瑞格列奈，那格列奈服药时间：餐前0~15分钟双胍类——苯乙双胍，二甲双胍服药时间：餐中或餐后即刻糖苷酶抑制剂——阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇服药时间：第一口饭同时嚼服胰岛素增敏剂——噻唑烷二酮类罗格列酮，吡格列酮服药时间：餐前护理措施3、用药指导（2）胰岛素种类短效类：普通胰岛素，中性胰岛素单组分人胰岛素：优泌林R、诺和灵R中效类：优泌林N、诺和灵N预混胰岛素：优泌林70/30、诺和灵30R、甘舒霖30R长效类：PZI超短效胰岛素:优泌乐、诺和锐预混胰岛素类似物：优泌乐25、诺和锐30缓效胰岛素类似物：来得时（甘精胰岛素）护理措施（3）胰岛素的注射部位腹部、三角肌外侧、两大腿外侧、后腰部、臀部皮下脂肪一般来说，腹部是最佳部位一般不宜将胰岛素作肌肉注射不宜将胰岛素注入要运动的部位注意手捏的方法护理措施注射部位应轮流更换（4）胰岛素注射的操作步骤护理措施1.拔下笔帽（4）胰岛素注射的操作步骤2.旋转笔芯架四分之一圈将其取下（4）胰岛素注射的操作步骤3.将笔芯安装入笔芯架

（4）胰岛素注射的操作步骤4.笔芯架向后推压螺旋推杆，使其回到笔体内并旋转笔芯架四分之一圈将其固定（4）胰岛素注射的操作步骤5.选择配套针头，撕开的外包装纸（4）胰岛素注射的操作步骤6.安装针头并将针头外的白色塑料套取下（4）胰岛素注射的操作步骤7.如果使用中效或预混的胰岛素，先双手来回搓十次，再上下轻倒十次，直到液体呈均匀的白色混悬液切勿猛烈摇晃！（4）胰岛素注射的操作步骤8.调节二个单位，检查胰岛素流动性，以针头上出现一滴药液为有效为确保剂量的精确性，应在每次注射前均进行此操作！（4）胰岛素注射的操作步骤9.调节剂量栓得到医生所要您注射的剂量，每调节一格为一个单位如果剂量过多可以直接向后调节剂量栓，而不会浪费药液！（4）胰岛素注射的操作步骤10.选择注射部位将针头垂直地插入皮肤内,并将注射按扭推压到底慢慢地数到5,然后从皮肤上拔出注射针（4）胰岛素注射的操作步骤11.盖上针套，取下针头，盖上笔帽（4）胰岛素注射的操作步骤（五）胰岛素的贮存未使用的胰岛素放在2~8℃的冷藏处使用的胰岛素放在室温25℃的避光处，可保存28天正规胰岛素无论有没有在使用，都必须放置在2~8℃的冷藏处护理措施护理措施二、知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理知识。1、讲解疾病的相关知识。2、讲解血糖监测的方法和意义。3、保持生活规律，注意个人卫生。4、讲解情绪、精神压力对疾病的影响，指导患者保持乐观情绪。5、做好饮食、运动及用药指导，说明药物的不良反应及低血糖反应的判断和应对。低血糖症定义：各种原因导致血糖浓度低于2.8mmol/L(50mg/dl)，临床产生相应的症状者即为低血糖症。发生的主要原因：胰岛素或口服降糖药过量；食物摄取不足或推迟进食；运动量过大；酗酒等。主要症状：轻中度：虚汗、心悸、头晕、颤抖、饥饿、全身无力，同时可能出现视力障碍、听力减退、嗜睡、突然的性格行为改变。严重：失去定向能力、言语含糊等，最后出现昏迷。昏迷6小时可造成脑组织损伤，甚至死亡。处理方法：清醒者：喝含糖饮料、吃糖果饼干类食物等。昏迷者：静脉输注葡萄糖(如30-50ml50%葡萄糖)或1mg胰高糖素肌注或者皮下注射。

护理措施护理措施血糖仪操作步骤：插入试纸自动开机滴血符号跳动使用采血笔机内或机外滴血约5秒显示结果

采血笔使用方法调整刻度拉开笔帽安装采血针套回笔帽按下保护按钮，使笔处于备用状态采血自动弃针1、责任护士在病史采集和汇报时欠全面，未了解患者的心理状态和对疾病的应对能力。2、患者四肢酸痛，两足底麻木，B超示：双侧下肢股动脉、腘动脉内粥样斑块形成。因此目前患者还存在的护理问题有：有感染的危险——与血糖增高、微循环障碍有关。补充内容三、有感染的危险——与血糖增高、微循环障碍有关。1、勤洗澡，勤换衣服，保持皮肤清洁、湿润，不皲裂；内衣质地柔软、宽松。2、保持口腔清洁，早晚刷牙，饭后要漱口。3、多饮开水，保持外阴清洁。4、做好足部护理。护理措施糖尿病足—护理原则

每天检查双足穿合适的鞋和鞋垫穿鞋以前要检查鞋内是否有异物防止烫伤，洗脚前由家属或水温计试水温，应小于40℃不要赤足定期看医生糖尿病足—检查皮肤干燥?有裂口裂纹吗?皮肤温度，颜色怎么样?趾甲有异常吗？受压点怎样，有老茧吗?有无各种损伤、擦伤、水疱，肿胀、溃汤吗？有无感染吗?足背动脉能触及吗?糖尿病足—临床表现足溃疡

足坏疽A.干性坏疽B.湿性坏疽C.混合性坏疽——病变可由皮肤进展至筋膜和骨骼、关节00.511.522.531994年1997年2000年2010年2025年患者人数（亿）全球糖尿病流行情况WHO2001国内外新进展中国2型糖尿病患者血糖控制现状潘长玉等，中国城市中心医院糖尿病健康管理调查，

中华内分泌代谢杂志，20：420-424，2004达标率%血糖达标患者人数不足２６％HbA1c国内外新进展一、胰岛素泵持续性皮下胰岛素输注(CSII)可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量和餐前大剂量人工胰腺一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置.通过皮下植入的葡萄糖感受器随时监测血糖变化,再由胰岛素泵按需要向皮下注入胰岛素国内外新进展国内外新进展二、胰岛素肺部给药肺部吸入给药已成为替代注射方式的给药途径之一，肺部给药的吸收程度较好，胰岛素从肺部吸收的速度很快，可形成较高的脉冲浓