妇产科护理学课件：第07章 高危妊娠管理

1、第七章 高危妊娠管理Management of High Risk Pregnancy【高危妊娠（High Risk Pregnancy） 】妊娠期有个人或社会不良因素及有某种并发症或合并症等，可能危害孕妇、胎儿及新生儿 或者导致难产者。 dystocia 难 产fetal distress 胎儿窘迫 neonatal asphyxia 新生儿窒息 社会及个人因素经济、教育情况、婚姻状况、营养身高、体重、年龄 疾病因素1.产科病史2.妊娠合并症3.目前产科情况4. 不良嗜好：吸烟、饮酒【高危因素】高危妊娠评分：Nesbitt score70Case 18岁孕妇，孕产史：G2P0，目前为妊娠34

2、周，伴头晕一周前来就诊。检查： BP：150/100mmHg，辅助检查：尿蛋白（+），Hb：83g/L诊断：双胎妊娠、轻度子痫前期、轻度贫血 45【监护措施】人工监护仪器监护实验室监护家庭监护【监护措施（1）】人工监护：孕周、宫高和腹围、高危评分、胎动计数、妊娠图胎儿体重=宫高腹围+200【监护措施（2） 仪器监护】超声（ultrasound）胎心听诊（auscultation of fetal heart rate）胎儿心电图监测 （fetal electrocardiogram monitoring）羊膜镜检查（amnioscopy）电子胎心监护（electronic fetal hear

3、t rate monitoring） （内/外监护）（一）胎心率 （fetal heart rate，FHR） 的监测（二）预测胎儿宫内储备能力（predict the fetus reserve ability in the uterus）【胎心电子监护】（一）胎心率 (fetal heart rate，FHR) 的监测基线胎心率 （baseline heart rate：BHR）周期性胎心率（periodic change of FHR：PFHR）【胎心电子监护】无变化（no changes） 加 速（acceleration）：1520次/分减 速（deceleration）减速早期减速

4、（early deceleration）变异减速（variable deceleration）晚期减速（late deceleration）胎心基线变异variation Early decelerationVariable decelerationLate deceleration减 速开始时间持续时间减速幅度原 因早期减速与宫缩同时开始持续时间短，宫缩后恢复正常 50次/分胎头受压，脑血流量减少变异减速不定不定70次/分脐带受压，迷走神经兴奋晚期减速宫缩开始后一段时间长 50次/分子宫胎盘功能不良，胎儿缺氧无应激试验（non-stress test, NST）缩宫素激惹试验（oxytoci

5、n challenge test, OCT）/宫缩压力试验（contraction stress test, CST） 电子胎心监护预测宫内储备能力NST有反应型: 正常情况下，20分钟内至少有3次以上胎动伴胎心率加速15次/分，持续时间15秒。NST无反应型: 在20分钟内胎动次数少于3次，或胎心率加速不足15次/分。NST无反应型时，应延长时间至40分钟无应激实验 （ Non-Stress Test, NST）NST评分法项 目 0分 1分 2分结果得分心率基线100100119，160120-1601452摆动振幅559，3010-30122加速时间10S1014S15S80加速幅度10

6、10-1415152胎动次数无1-2382NST评分8缩宫素激惹实验 （Oxytocin Challenge Test，OCT)methods：观察10分钟无宫缩后，静滴缩宫素（1：2000），自8滴/分开始逐渐增加，调至有效宫缩3次/10分钟后监护。negative：没有晚期减速和明显变异减速，胎动后有FHR加快positive：有连续的晚期减速，说明有胎盘功能下降和胎儿宫内窘迫血尿常规、肝肾功能、血糖、出凝血时间甲胎蛋白（AFP）测定-胎儿畸形检查胎儿成熟度检查-羊水：卵磷脂/鞘磷脂比值(L/S2)-肌酐/胆红素类/淀粉酶及脂肪细胞出现率 胎儿缺氧程度检查-头皮血pH7.2 酸中毒严重-羊

7、膜镜观察羊水性状监护措施(3)实验室监护胎盘功能检查-血/尿雌三醇测定，随意尿E/C(雌激素/肌酐) 10-血胎盘生乳素：足月时HPL4mg/L或突降50%-妊娠特异性糖蛋白：足月时170mg/L-阴道脱落细胞检查：舟状细胞少、嗜伊红指数10%、致密核多胎儿先天畸形及遗传性疾病的宫内诊断B超：胎儿生长发育及无脑儿、脊柱裂的筛查胎儿遗传学检查：妊娠16-20周抽羊水，检测染色体病测定羊水中酶、蛋白，诊断代谢性疾病：甲胎蛋白胎儿心电图：诊断宫内缺氧、先天性心脏病监护措施(3)实验室监护处理原则 一般处理 ：nutrition and rest遗传性疾病 ：attention妊娠并发症：妊娠期高血压

8、疾病妊娠合并肾病 妊娠合并心脏病 妊娠合并糖尿病年龄：35 years old异常分娩史异常家族史16周左右行羊水穿刺 产科处理产前(antepartum)：吸氧、提高胎儿对缺氧的耐受力；预防早产；选择合适的方式，及时终止妊娠；促胎肺成熟防止发生新生儿呼吸窘迫综合征产时(intrapartum)：严密监测；缩短第二产程；尽量少用麻醉镇静药物产后(postpartum)：加强监护【护理评估】病史：年龄，生育史，疾病史，妊娠史，用药史，毒物接触史身体状况辅助检查心理和社会评估 身高，体重，步态妊娠期：宫高，腹围，胎儿大小血压，心脏功能，阴道出口胎位，胎心，胎动分娩情况有无胎膜早破、羊水心理状态评估

9、早期：流产、畸形中晚期：早产(premature birth)、胎死宫内恐惧、焦虑、无助、悲哀、失落应对机制、心理承受能力社会支持系统护理诊断自尊紊乱 与分娩愿望及对孩子的期望得不到满足功能障碍性悲哀 与现实的或预感的丧失胎儿有关预期目标孕妇维持良好的自尊孕妇正确面对自己及孩子的危险【护理措施】1. 心理护理：提供环境和心理支持2. 一般护理：环境，个人卫生，营养，卧床休息3. 健康指导:根据高危因素给予相应的健康指导4. 病情观察：孕期阴道流血、腹痛等；产时5. 检查及治疗配合：妊娠合并症用药指导、剖宫产准备、输血输液准备、新生儿抢救准备【结果评价】1.孕妇高危因素得到控制，胎儿生长发育良好

10、。2.孕妇参与、配合治疗，主动获取自我护理知识、技能。3.孕妇能与医护人员共同讨论自己及胎儿的安全或表达丧失胎儿的悲哀。胎儿窘迫及新生儿窒息的护理胎儿窘迫Fetal Distress胎儿窘迫（Fetal Distress）Definition：胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命。综合症状Acute fetal distress：临产或妊娠后期Chronic fetal distress：妊娠末期母体因素胎儿因素脐带、胎盘因素妊娠合并症、子宫过度膨胀、胎膜早破、缩宫素使用不当等妊娠合并症脐带脱垂是 严重并发症【病因】畸形或心血管系统功能障碍【胎儿窘迫病理生理】 缺 氧（基本病理生理变化）心

11、血管系统中枢神经系统泌尿系统胃肠系统呼吸系统代谢系统胎心率变化脑水肿坏死肾功能不全胎粪排出呼吸窘迫综合征酸中毒尿量生成减少，羊水减少【临床表现】胎动异常、胎心音改变、羊水胎粪污染（3度）：浅绿（） 黄绿而混浊（） 棕黄而稠厚（）急性胎儿窘迫：分娩期，胎心加快或减慢，OCT频繁晚期减速或变异减速，酸中毒，羊水污染慢性胎儿窘迫：妊娠末期，胎动减少或消失，NST平直，胎儿生长受限，胎盘功能减退，羊水粪染急性胎儿窘迫宫口未完全扩张，不严重者可吸氧，左侧卧位，观察如宫口开全，胎先露已达坐骨棘平面以下3cm，尽快阴道助产如因催产素使宫缩过强引起，应立即停药上述处理无效，立即手术慢性胎儿窘迫积极治疗各种合并

12、症和并发症促胎儿成熟后迅速终止妊娠【处理原则】 病史：年龄、生育史、既往内科疾病史、妊娠经过、分娩经过身心状况：胎动、胎心率、羊水量和性状辅助检查 ：胎盘功能检查（血/尿E3）电子胎心监测（基线变异3次/分）胎儿头皮血血气分析（PH值7.20）【护理评估】护理诊断气体交换受损 胎盘血流中断焦虑 胎儿宫内窘迫状态预期性悲哀 胎儿可能死亡预期目标胎儿情况改善，胎心率120-160次/分孕妇能运用有效应对机制来控制焦虑产妇能够接受新生儿死亡的现实左侧卧位，吸氧，监测FHR 宫口开全、胎先露已达坐骨棘平面以下3厘米，行阴道助产术前准备新生儿抢救复苏准备心理护理：避免触景生情【护理措施】【结果评价】1.

13、胎儿情况改善，胎心率在120-160次/分。2.孕妇能运用有效的应对机制控制焦虑，叙述心理和生理上的舒适感有所增加。3.产妇能接受胎儿死亡的现实。新生儿窒息（Neonatal Asphyxia）Definition ：胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态Cause：胎儿窘迫；呼吸道阻塞；呼吸中枢受损；早产；肺发育不良；呼吸道畸形【新生儿窒息】体征 0 分1 分2分每分钟心率0100100呼 吸0浅慢，不规则佳肌 张 力松弛四肢稍屈曲四肢屈曲活动好喉 反 射无反射有些动作咳嗽、恶心皮肤颜色全身苍白躯干红，有些青紫全身粉红【Apgar 评分表】临床恶化顺序为皮肤颜色呼吸肌张

14、力喉反射心率 【临床表现】评分皮肤呼 吸心 跳反应喉反射肌张力青紫窒息4-7青紫表浅或不规律规则，有力80-120有存在好苍白窒息0-3苍白无或仅有微弱呼吸不规则，80无消失松弛出生后5分钟Apgar评分对评估预后很有意义。预防为主早期预测，及时复苏（ABCDE），保暖监护【处理原则】【护理评估】 病史有无胎儿窘迫的诱因产妇、胎儿情况身心状况重点评估窒息的程度1分钟、5分钟Apgar评分护理诊断 新生儿：气体交换受损、有受伤的危险母亲：功能障碍性悲伤、恐惧预期目标 新生儿被抢救成功新生儿并发症降到最小母亲情绪稳定【护理措施】复苏抢救保暖吸氧复苏后护理母亲护理初步复苏：15-20秒保暖：分娩后立

15、即置于预热好的辐射保暖台上减少散热：用温热干毛巾擦干头部及全身摆好体位：肩部垫以高23cm布垫，使颈部呈轻微仰伸清理呼吸道：立即吸净口、咽和鼻腔粘液，吸引不超过10秒触觉刺激：经上述处理仍无呼吸，弹足底或摩擦足底12次，以诱发呼吸复苏程序：（A B C D E） 清理呼吸道（Airway） 建立呼吸(Breathing） （托背法、口对口人工呼吸、人工呼吸器）维持正常循环(Circulation） （体外胸廓按压，90次/分）药物治疗(Drug) （肾上腺素、纠酸、扩容） 评价(Evaluation)【护理措施-1】保暖：30-32氧气吸入：鼻内插管给氧 气管插管加压给氧 新生儿吸氧罩 复苏后护理：继续监测，延迟哺乳母亲护理：提供情感支持【护理措施-2】【结果评价】1新生儿5分钟的Apgar评分提高。2新生儿没有受伤及感染的征象。3母亲能理解新生儿的抢救措施，接受事实，没有发生子宫收缩乏力等并发症。 【教学目的与要求】掌握高危妊娠的定义掌握高危妊娠的监护措施，重点掌握胎心监护掌握胎儿窘迫和新生儿窒息的定义熟练运用护理程序对高危妊娠孕妇、胎儿及新生儿进行整体护理1预测胎儿在宫内安危状况的简易方法是（