透析中低血压的预防

透析中低血压的预防肾内科低血压的概念透析低血压（IDH）是指平均动脉压比透析前下降>30mmHg（以上）或收缩压降至90mmHg以下。是血液透析过程中常见的一种并发症，其发生率约为20%～40%。含有废物的血液进入透析器透析器经过净化的血液输回身体里低血压的定义目前，透析中低血压（intra-dialytichypotension，IDH）没有统一的定义，一般指血液透析中患者血压下降一定的数值或比值、并出现需要进行医学干预的临床症状或体征者诊断为血液透析中低血压。血液透析中低血压不仅影响患者生活质量，而且与高死亡率明显相关。在血液透析实践中，有两种低血压：慢性的持续低血压：透析前患者即存在低血压，大约只有不到5%的患者出现这种情况。常发生于透析多年的患者，在透析过程中收缩压通常不超过100mmHg，发生率为5%～10%。发作性低血压：患者基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压下降30mmHg或平均动脉压＜100mmHg，发生率为30%～40%。指南透析中低血压定义K/DOQI临床实践指南(2002)收缩压下降≥20mmHg；或平均动脉压下降≥10mmHg，同时伴有症状，包括：腹部不适、打呵欠、叹息、恶心、呕吐、肌肉痉挛、头晕或晕眩、焦虑。欧洲最佳实践指南(2007)收缩压下降≥20mmHg，或平均动脉压下降≥10mmHg，并且有需要干预的临床症状；英国肾脏协会指南(2009)伴有症状的透析过程中的血压急性下降，需要马上干预以防止晕厥。日本透析治疗学会指南(2012)伴有症状的，收缩压突然下降≥30mmHg，或平均动脉压下降≥10mmHg低血压的定义老年心包疾病心律失常心功能不全透析间期体重增加过多自主神经病变糖尿病易发生IDH的危险人群透析中低血压的表现早期症状打哈欠、乏力、恶心、呕吐、腹痛、便意感、血压正常或稍有下降、脉搏加快、头昏眼花、出冷汗、后背发酸严重表现呼吸困难、黑朦、胸痛、腹痛、四肢某部或多部肌肉抽筋心绞痛发作、一过性意识丧失、心律失常、死亡透析中低血压的原因原因有效血容量减少自主神经功能紊乱透析患者自身因素透析膜相容性差透析中进餐、透析患者年龄和原发及伴发疾病等透析液中钠浓度过低透析液温度过高透析前服用大量长效降压药透析中低血压的主要危害近期危害：产生临床不适症状：恶心、呕吐、肌肉痉挛等血管通路闭塞透析不充分冠脉和脑缺血心律失常远期危害：超滤不足致容量负荷过重左心室肥厚透析间期高血压相关患病率、死亡率增加透析中低血压的防治方案血液透析中低血压的防治原则：应以预防为主，包括积极预防，早期发现，快速处理，适当扩容。防止血液透析中低血压的工作流程一级防治方案二级防治方案：适用于一级方案控制疗效不理想的患者三级防治方案：适用于一、二级方案控制疗效不理想的患者1.饮食管理（限盐）2.改善患者营养状态3.评估调整干体重4.透析中禁食5.采用碳酸氢盐透析液6.透析室温度＜24℃，透析液温度设定为36.5℃7.调整降压药物8.评估心功能，必要时给予强心治疗透析中低血压的防治方案

一级防治方案

二级防治方案：适用于一级方案控制疗效不理想的患者三级防治方案：适用于一、二级方案控制疗效不理想的患者

1.尝试个体化血容量监测与反馈模式：采用血容量监测与反馈调节系统2.降低透析效率：调整血流量＜200ml/min透析液流量＜350ml/min3.逐渐降低透析液温度，必要时可降至34℃4.改变透析方式：可选择可调钠透析、序贯透析或血液滤过5.延长透析时间和/或增加透析频率6.采用1.5mmol/L或更高浓度钙的透析液透析中低血压的防治方案一级防治方案

二级防治方案：适用于一级方案控制疗效不理想的患者三级防治方案：适用于一、二级方案控制疗效不理想的患者1..试用盐酸米多君2.试用补充左旋卡尼丁3.改为膜腹透析，适于上述方案均不能有效控制透析中低血压患者透析中低血压的处置1.调整患者体位普遍推荐采用头低足高卧位，但疗效可能有限。2.停止超滤在血液透析中低血压发作时应该暂时停止超滤，有利于血管再充盈、恢复有效循环血容量；3.液体输注：在血液透析中低血压发作时，如果停止超滤与体位干预没有改善的患者，应快速输注一定量的液体，迅速扩张血容量，但过多的液体不利于患者达到干体重。（1）建议应用高渗葡萄糖溶液、等渗/高渗盐水①50%葡萄糖注射液40～100ml，静脉注射。②生理盐水或高张氯化钠溶液、4%或5%碳酸氢钠100～200ml，快速静脉输注。并在后续透析过程中进行超滤治疗，以清除过多补充的钠。但应避免过量输注液体导致急性左心衰。透析中低血压的处置（2）输注晶体液无效的患者可以考虑输注胶体液。①20%甘露醇溶液100～200ml，快速静脉点滴。②羟乙基淀粉溶液：一次透析中应用量不宜超过100ml，并且合并脓毒血症和重症患者禁用。③补充20%甘露醇溶液或羟乙基淀粉溶液仍然无效的患者，可以考虑输注人血白蛋白。4.上述治疗无效的顽固性透析中低血压的患者，必要时可以考虑给予多巴胺注射液20～40mg，缓慢静脉注射。5.上述治疗无效，可提前终止透析治疗。

透析中低血压的预防1.加强血液透析过程的监护：密切监测透析病人的生命体征和病情变化，一般病人每1h监测一次，重病人15~30min测一次，出现低血压症状或病人虽无明显症状，但较透析前收缩压下降20mmHg以上或收缩压降至90mmHg以下时应高度怀疑低血压。二、防止过度超滤：认识干体重的重要性，避免超滤过快过量，根据病情调节血流量、超滤率。透析期间体重严格控制在＜1kg/d，两次透析期间体重应控制在干体重的4%~5%。根据患者自身情况定期调整干体重。三、合理使用降压药：容量依赖性高血压的患者由于超滤脱水，透析过程中血压会下降，因此，有低血压倾向的患者，透析当天，透前尽量避免使用或少用降压药物，透析中血压过高可根据医嘱给药，给药后密切观察血压变化，一般患者透析后再用。四、加强饮食营养，减少营养不良发生：注意血中白蛋白含量，尽量维持在40g/l以上,口服开同纠正负氮平衡，口服必须氨基酸15~20g/d，减少低蛋白血症的发生。必要时可静脉输注人血白蛋白或氨基酸的方法来纠正低蛋白血症透析中低血压的预防透析中低血压的预防

五、控制机上进餐：最好选择在透析开始的1~2h进餐，并限制其摄入量，对经常发生低血压的患者，叮嘱其尽量避免在透析中进食，可以让患者在透析前后进食，特别是透析前的一餐可以充足进食。因为充分超滤后期进食必然使体循环有效血量进一步减少而发生低血压。六、合理选择透析器：宜选用生物相容性好的透析器，对年老体弱的患者或体重较小的患者适当采用小面积透析器。七、纠正贫血：用促红细胞生成素和铁剂纠正贫血。增强体质和耐受力，适当运动，保持良好乐观心态，必要的药物干预也很重要，如米多君、生脉饮口服液对提升血压有一定益处。八、调整透析方案：对反复发生低血压或具有低血压倾向的患者，可以考虑增加透析次数，延长每次透析时间，可调整超滤脱水，采用先快后慢的方法即透析开始2h内的脱水量占总脱水量的1/2~2/3，减少透析后对心血管系统的负担。透析中低血压的预防透析中低血压的预防九、改变超滤模式：序贯透析：即在透析前1h行单超滤，不透析快速除去血液中的水分，使血浆渗透压得以维持，同时使组织间隙中的水分向血浆中移动，使血浆充盈而维持血压，而后透析过程中，每小时的超滤率降低使患者血压相对稳定。适用于所有体重增长过速、透析中血压不稳定或心血管功能差的急慢性肾功能衰竭者。单纯超滤是通过对流转运机制，采用容量控制或压力控制，经过透析器或血滤器的半透膜等渗出从全血中除去水分的一种治疗方法。在单纯超滤治疗过程中，不需要使用透析液和置换液。透析中低血压的预防钠曲线+超滤曲线透析可调钠透析是指透析液钠浓度从透析开始到结束呈由高到低变化，根据溶质扩散原理，透析液钠浓度高于血钠浓度时，钠由透析液侧进入血液，血钠浓度逐渐上升；低于血钠浓度时，血钠进入透析液，血钠浓度逐渐恢复。

只要透析液钠浓度的起点和终点值选择合适，即能维持透析时血钠的高水平，且透析后血钠浓度恢复透析前水平，不增加患者的钠负荷，避免高钠透析的不良作用。透析中低血压的预防透析过程中较高的血钠水平有两方面作用，即提高血浆晶体渗透压，改善血容量再充盈，减少透析失衡综合征的发生；另外细胞内水分向细胞外转移，补充细胞外液，有利于血容量的再充盈。透析中低血压的预防采用高钠透析，提高血浆晶体渗透压能减少透析失衡综合征的发生，并能改善血容量再充盈，降低低血压发生率。但高钠透析后患者血钠水平升高，可导致透析间期口渴、多饮和体重增长过多，给下一次透析脱水造成困难。另外，长期高钠血症可导致高血压发生或加重，并对心功能造成影响。近年来国际上开展可调钠透析，能维持透析中较高的血钠水平，又能避免高钠透析的不良后果。透析中低血压的预防十加强健康教育：

向患者讲解血液透析的有关知识。加强护患之间的沟通，护士在交谈中应告诉患者有任何异常感觉要及早诉说，以便及时处理。做好心理疏导，消除惧怕心理，增加病人依从性，降低或预防低血压的发生。告诉患者在透析结束后起床不要过快，避免发生直立性低血压。合理膳食保证营养，指导患者“四高两低”饮食：高蛋白、高热量、高维生素、高钙、低脂、低磷。如多吃鱼、瘦肉、藕粉、粉皮、粉丝、新鲜蔬菜和水果，少食豆制品和动物内脏。告知病人遵守进食时间、合理口服降压药透析过程中进食时间应在0～