内科学-慢性阻塞性肺疾病

1慢性阻塞性肺疾病

（chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD)2COPD定义特点：有气流受限不完全可逆进行性发展可预防治疗3WHOCOPD占所有死因的第4位大约50%的吸烟者会患COPDCOPD的患病率与年龄和吸烟密切相关45岁后的患病率随年龄迅速增长中国40岁以上患病率8.2%COPD严峻形势4

我国COPD现状2000年中国主要死亡原因死因构成比1）恶性肿瘤27.232）脑血管病20.813）心脏病16.494）呼吸系统疾病12.775）损伤和中毒6.696）消化系统疾病3.375死因构成比1）呼吸系统疾病21.462）恶性肿瘤203）脑血管病18.574）损伤和中毒11.775）心脏病10.786）消化系统疾病4.202000年中国农村主要死亡原因6COPD病因与发病机制吸烟职业性粉尘和化学物质空气污染感染蛋白酶-抗蛋白酶失衡氧化应激炎症机制其它7肺泡附着破坏腔内炎性渗出支气管周围纤维化淋巴滤泡气管壁增厚伴炎性细胞Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD小气道病理改变

外周气道（内径<2mm的细支气管）炎症细胞：

巨噬细胞;

T淋巴细胞(CD8+>CD4+)

纤维母细胞结构变化：气道壁增厚,支气管周围纤维化气道腔炎性渗出,气道狭窄8COPD病理-气道平滑肌增厚不吸烟正常人COPDSaetta.19989肺泡壁破坏弹性丧失肺泡毛细血管床破坏↑炎性细胞巨噬细胞,CD8+

淋巴细胞Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD的肺实质改变10病理改变肺过度膨胀，弹性减低。分型；1小叶中央型2全小叶型3混合型

11©GSKCOPD病理生理气流受限粘液纤毛功能异常气道炎症结构改变全身性影响12COPD的病理生理气道炎症分泌物增加平滑肌功能异常肺泡含气量增多肺泡壁结构破坏弥散功能下降气流受限(不完全可逆)通气功能下降(阻塞性)肺容量改变气道反应性增高激发试验(+/-)扩张试验(+/-)气体分布异常13COPD临床表现-症状慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难：标志性症状喘息和胸闷全身性症状：体重下降食欲减退外周肌肉萎缩和功能障碍精神抑郁和(或)焦虑等14

COPD的体征肺气肿征望：桶状胸触：语颤减弱叩：过清音、肺肝界下移、心界缩小听：呼吸音减弱，呼气延长，干湿罗音15气流阻塞FEV1FEV1/FVCPEFMMEF肺内含气量增加TLCRVFRC弥散能量下降（肺气肿病人）DLCODLCO/VA诊断标准：FEV1/FVC<70%COPD实验室检查-肺功能16典型X线：肺过度充气肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高横膈位置低平,心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈残根状肺野外周血管纹理纤细稀少等17肺气肿和肺大泡形成18COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等19旁间隔气肿全小叶肺气肿20COPD是“沉默的疾病”COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPD21我们看到的只是冰山上的一角22暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定症状咳嗽咳痰呼吸困难COPD的诊断依据

23诊断标准必备条件：FEV1/FVC<70%仅肺功检查符合标准在除外其它疾病后也可诊断24稳定期病情评估症状评估mMRC呼吸困难量表：25COPD严重程度的肺功能分级分级特征GOLD1级:轻度FEV1≥80%预计值GOLD2级:中度50%≤FEV1<80%预计值GOLD3级:重度30%≤FEV1<50%预计值GOLD4级:极重度FEV1<30%预计值26急性加重风险评估上一年急性加重≥2次FEV1<50%预计值

高风险人群27研究结果频繁急性发作的COPD患者较非频繁急性发作的患者,肺功能的下降更快,两者有统计学显著性差异(p=0.0001)频繁急性发作的COPD患者较非频繁急性发作的患者,更经常住院治疗,并且住院时间更长(p=0.0032)28稳定期COPD病情严重程度综合评估患者分类

特征肺功能分类每年急性加重的次数mMRCCATA风险低，症状少GOLD1-2≤10-1<10B风险低，症状多GOLD1-2≤1≥2≥10C风险高，症状少GOLD3-4≥20-1<10D风险高，症状多GOLD3-4≥2≥2≥10当评估风险时,依照GOLD分级或者急性加重病史选择最高的风险29合并症评估心血管疾病骨质疏松抑郁和焦虑肺癌感染代谢综合征糖尿病30COPD稳定期药物治疗依据患者首选次选备选A组SAMA(短效抗胆碱能药物)或SABA（短效受体激动剂）（必要时）LAMA（长效抗胆碱能药物噻托溴铵）

或LABA（长效受体激动剂）或SAMA+SABA茶碱B组LAMA或LABALAMA+LABASABA和/或SAMA茶碱C组LAMA或ICS/LABALAMA+LABA磷酸二酯酶4抑制剂SABA和/或SAMA茶碱D组LAMA或ICS/LABAICS+LAMA或ICS/LABA+LAMA,或ICS/LABA+磷酸二酯酶4抑制剂；或LAMA+LABA，或LAMA+磷酸二酯酶4抑制剂31COPD病程分期急性加重期稳定期32

COPD的鉴别诊断

1.支气管哮喘

2.其他引起慢性咳嗽、咳痰的疾病（支扩、肺结核、肺癌、特发性肺纤维化）

3.其他引起劳力性气促的疾病（心脏疾病）

4.其他原因所致呼吸气腔扩大

33COPD和哮喘的鉴别诊断COPD哮喘中年后起病青少年发病(常在儿童期)症状缓慢进展活动后呼吸困难每日症状变化大常在夜间或者清晨出现症状可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹长期吸烟史哮喘家族史气流受限,大部分不可逆气流受限,大部分可逆34支气管扩张反复咳嗽、咳痰、咯血，伴有细菌感染时大量脓痰，固定湿啰音，胸片或CT示:支气管扩张。肺结核结核中毒症状，胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊。泛细男性非吸烟，伴慢性鼻窦炎，CT示弥漫性小叶中央结节和过度充气征，红霉素治疗有效。

肺癌刺激性咳嗽，痰中带血，咳嗽性质改变，CT检查示肺占位、肺不张、阻塞性肺炎，病理检查可确诊。其他原因所致气腔扩大代偿性肺气肿、老年性肺气肿、Down综合征的先天性肺气肿，肺功能测定无气流受限

和其他疾病的鉴别诊断35COPD的并发症

1.慢性呼吸衰竭

2.自发性气胸

3.慢性肺心病36COPD的治疗37稳定期治疗

1.教育和劝道患者戒烟

2.支气管扩张剂：β2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱

3.祛痰药

4.糖皮质激素

38稳定期治疗5.长期家庭氧疗（LTOT）适应症1）PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%2）PaO255~60mmHg或

SaO2≤89%并有肺动脉高压心衰水肿红细胞增多吸氧时间10-15h/d

目的：达到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90%39急性加重期治疗确定急性加重期的原因及病情严重程度

根据病情严重程度决定门诊或住院治疗支气管舒张药低流量吸氧抗生素糖皮质激素祛痰剂40练习题选择题1、X线胸片透亮度增加。肺纹理增粗，膈肌降低，肋骨走行平举，肋间隙扩大。时间肺活量降低．残气量增加．肺部有散在湿啰音。诊断可能为：A双侧肺大疱B双侧自发性气胸C支气管哮喘DCOPD合并感染E肺囊肿2、在慢性气道阻塞的患者中最常见的肺气肿病理类型为：A全小叶型B小叶中央型C混合型D旁间隔型E间质型3、COPD的标志性症状是：A

咳嗽

B

发热C喘息

D气短或呼吸困难E咳痰4、男性，38岁，慢性咳嗽12年，活动后气急3年，下列哪项对诊断