疑难病例讨论记录

徐州市中心医院护理疑难病例讨论记录讨论时间2017年08月08日讨论地点：心内三科护士站参加人员：主持人：白海责任护士：郝安讨论病例类型□死亡病例 例住院号1225465姓名：席远锋年龄58岁性别：男入院日期：2017年08月01日入院诊断：扩张型心肌病 室性心动过速 心房颤动 心功能Ⅲ级高血压3级（极高危） 2型糖尿病白海燕护士长：大家都知道，目前临床上扩张型心肌病（DCM）的患者很常见，多见于男性且呈年轻化趋势本病的特征为左或右心室或双侧心室扩大并伴有心室收缩功能减退，该病的病因与发病机制未明DCM中30%-50%有基因突变和家族遗传背景此外病毒感染、起DCMDCM起病缓慢早期患者可有心脏轻度扩大而无明显症状患者就诊时常有气急甚至端坐呼吸水肿等心衰表现常出现各种心律失常如室性心动过速室颤期前收缩、床上非常凶险的心律失常，病因有心肌梗死、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂、心肌炎、低钾血症、高钾血症、低镁血症、酸中毒、洋地黄类药物、抗心律药物奎尼丁、拟交感胺药物青霉素过敏等室性心动过速发作时的临床表现并不一致患者可出现心慌、突感心悸、心率加快、精神不安、恐惧、心前区不适，头或颈部发胀及跳动感。非持续性室性心动过速的人通常无症状，仅在体检或4。室性心动过速可发疗今天我们要探讨的这个病例就是一个扩张型心肌病反复恶性心律失常--室性心动过速发作的患者下面我们就针对扩张型心肌病引恶性心律失常室性心动过速家庭支持欠缺经济来源任护士郝安东汇报患者病情。护士郝安东汇报简要病情及护理号122546558气喘8年，加重伴心悸5天”于2017年8月1日入院。本病病例特点：患者8年前无明显诱因出现胸闷气喘2013年查心脏彩超左房前后（58mm左室前后（61mm，R54mm24mm（参考正常值L〈〈R〈40*35m<25mm病近1间半小时左右，发作时于外院查心电图提示“室速房颤”，拟“扩张型心肌病室性心动过速心房颤动心功能Ⅲ级”收住入院，查体心率75次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区可及2/6SM，呈吹风样。辅助检查：2017年8月1日本院心电图示：房颤。心脏彩:左房室增大，右房饱满，Am，Vm，Vm，射血分数37%，肺动脉高压。胸部正位片：主动脉硬化。24h动态心电图：平均为慢心室率房颤，24h见大于2秒长RR间距12次最长2.37秒次长2.33秒偶发室性早搏单发393次成对125次，短阵室速33阵次，最长室速持续约2分钟，24hST-T有持续性改变。心脏MR平扫+增强：室间隔增厚伴壁间强化，左室游离缘肌小梁增厚，左心功能不全，以收缩期为著。378.5pg/m13.3mmol/L定29.51%后2h血糖20.62mmol/l谷丙转氨酶88U/L，谷草转氨酶：50U/L，甘油三脂：2.74mmol/L，尿酸：492.0umol/L。入院后予强心利尿、抗凝、降压、降糖、逆转心肌重塑、护胃等治疗。08-0210：38患者心电示率160次/分BP139/115mmHg评分50分，压疮评分19分，跌倒/坠床评分7分，深静脉血栓评分11分，疼痛评分0分，1105率56次/在50-60次/分1400患者心率慢至45次/于08-0302180832室速发作，分别遵医嘱予胺碘酮复律在应用胺碘酮10min内患者心率可转为慢心室率房颤考虑患者室速反复发作，建议患者尽快行电生理检查+射频消融术或植入ICD，但由于即使手术对该术治疗，选择药物治疗，之后为患者加用胺碘酮200mgTid抗心律失常治疗，入院后，患者合医生患者家属为患者进行针对性的疏导帮助患者建立战胜疾病的信心目前患者病情平稳、情绪较前稳定。讨论重点：1、扩张型心肌病引起室性心动过速的原因和观察处理。2、如何处理集多种疾病于一身，治疗上的矛盾冲突。3、如何应对易暴易怒、情绪不稳定患者心律失常患者，如何做好情绪管理。4、如何做好从快速心律失常突然转换到慢心室率房颤的病情观察与护理。讨论意见：白海燕护士长DCM原发性心肌病患者的心肌内室性心动过速发作DCM中心脏性猝死至少占其总病死率的30%在较稳定的患者中,室速是猝死最突出的原因，护士需掌握患者室速发作时的临床表现及心电监护技术和心电图知识，正确识别各种心律失常此例病人尤其要高度警惕及时快速判断患者室速发作及时汇报医生，各种抢救药品、仪器备齐于床边，以备随时抢救病人，护士应密切观察患者的心律、和不良反应，尤其是该患者对抗心律失常药物-胺碘酮比较敏感，在用药之后10min内心律即可转为慢心室率房颤心率从160次/分突然下降至60次/分伴随着血流动力学的改变，一定要警惕血栓的形成而且DCM患者晚期可因心肌收缩力下降导致心力衰竭心室内残存理工作人员应仔细观察有无栓塞症状，如偏瘫、失语、腰痛、肉眼血尿、突发胸痛、气促、发绀或咯暗红色黏稠血痰等【1】。此外患者应用的药物种类比较多，我们一定要做好用药护理，发现异常及时与医生沟通，协助医生处理。卢薇薇：扩张性心肌病（DCM）是以左心室、右心室或双侧心室腔扩大和心脏收缩功能障碍为特征的疾病常伴有心力衰竭和心律失常病死率较高扩张性心肌病的治疗主要以控制心衰和心律失常为主要方法控制心衰应用利尿剂治疗时副作用常用低钾血症低钾血症时可出现各种心律失常其中以室性心律失常最为常见也易导致严重后果低血钾时心肌细胞自律性增高造成复极不均一心电活动不稳定低钾血症还可使心肌细胞复极时钾离子外流减慢动作电位时程延长有利于折返形成及快速心律失常发生此为室性心律失常发患者心脏性猝死的主要原因之一[2不适症状，甚至可出现呼吸肌麻痹和严重心律失常等【1】。因此DCM患者在运用利尿期间应密切观察患者的各种反应一旦怀疑有低钾血症相关临床症状及时与医生联系根据每食指导查血电解质最好是将患者血钾控制在4.0mmol/l-5.0mmol/l不能低于4.0mmol/l，避免低钾血症所带来的风险。赵晓惠：该患者多次室速发作，每次发作都应用胺碘酮，而胺碘酮又需要用S稀释，而患者又患有糖尿病这无疑加重了使患者血糖升高的因素再加上患者虽糖尿病多年但由于疾病限制性卧床，运动量少，所以患者血糖很高，要警惕潜在并发症-酮症酸中毒的发生，它是糖尿病的严重急性并发症之一，多数患者表现有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐、头痛、嗜睡、吸深快伴烂苹果味或出现意识障碍；辅助检:血糖16.7～33.3mmol／L;尿糖、尿酮强阳性;血酮升高,大于4.8mmol／L;CO２结合力降低，pH＜7.35。患者一旦出现酮症酸中毒，应立即协助医生抢救，输液、胰岛素治疗、控制是糖尿病患者治疗的关键，是五驾马车中驾辕之马【3】。对于饮食治疗针对该患者有如下建议1）早餐应摄入适量的主食和牛奶、鸡蛋，最好要有蔬菜，吃主食时搭配一些粗粮2（3占总热能的55%-60%的25%的15%左右为宜4根据病情适量选择水果在血糖平稳时可以在两餐间吃少许水果但要减少部分主食若血糖、比如上午吃小部分，下午吃小部分。（5）选择合适的烹调方式，要以“能清蒸则不炖炒，能炖炒则不煎炸”为原则要限制油脂和食盐的摄入烹调时力求油要用到最少以植物油6以用食物血糖生成指数比较低的食物如：黄瓜、白菜。【3】此外我们要遵医嘱正确合理地应用胰岛素和降糖药物指导患者正确的用药时间及方法充分发挥药效并警惕低血糖的发生。韩琼琼扩张型心肌病患者由于慢性迁延心肌扩张不可逆长期受到疾病的折磨和心理上的恐,以及加重的经济负担,患者的日常生活质量受到了严重影响,疾病的治疗也没有达到预期目的【4】。大多患者伴有抑郁、焦虑情绪，有的甚至愤怒、暴躁，个性偏执而这些负性情绪不但影响其睡眠这些不良心理状态会促使交感肾上腺能系统兴奋致使儿茶酚胺排律失常，尤其该患者在室速发作时我们为他建立静脉通路时，情绪愤怒、暴躁，难以沟通这更容易加重他的病情所以我们要做好这类患者的情绪管理造成患者心理异常的因素也较多，个性异常、教育程度、家庭关系、经济状况以及心力衰竭程度都是密切相关的因素近年来对扩张型心肌病患者提倡“双心”治疗也就是说疾病还要积极治疗患者的心理问题提高患者对疾病的认识通过医务人员的健康宣教让扩张型心肌病患者对疾病有一个正确客观的认识，建立起积极的治疗心态，树立起战胜疾病的信心，消除消极悲观的意识，初步解决患者焦虑、抑郁情绪等不良心理状态。建立良好的护患关系由于多数扩张型心肌病患者存在较严重的心理问题对家人朋友以及医护人者沟通，耐心的讲解疾病知识，指导饮食，为患者合理安排时间表，让患者实现自我价值从而调整心态以积极的态度面对疾病加强护患配合以患者的角度去理解分析问题在经济方面为患者减轻负担在保证治疗效果的基础上减少治疗费用避免让经济问题成为影护人员不仅要掌握医学理论指导和护理技术还要在人文社会学方面多给予患者关怀才能有利于患者的康复。毕秀秀点所以患者都要在携带疾病的条件下继续生活，针对于这一问题治疗的同时实施一定的健康教育工作是非常重要的饮食上患者要控制日常情绪严格按照医生的嘱咐来用药正确了解每种药物在服用后可能带来的副作用正确科些药物在服用之后会造成一系列的不良反应从而对患者的生命健康带来不可忽略的威胁【5】所以说患有心衰疾病的患者在服用药物的过程中正确了解药物可能会到来的副作用是眠、多梦、头昏、头痛、视力模糊、眼眶痛、感觉异常、共济失调、震颤、角膜微小沉淀，肾功能暂时性损害患者服用华法林而胺碘酮有加强双香豆素及华法林的抗凝作用使凝血酶原时间延长易致出血所以患者要加强观察自己有无黑便血尿咳血吐血瘀斑、道芒减弱华法林作用，而这个“量”因人而异，较难把握，所以一定抽血化验，监测凝血功能的INR值（控制在2-3），以便在最小剂量、最小副作用的前提下，得到最佳的抗凝效果，所以患者要定期医院进行相关检查。李楠室性心动过速发作时的临床表现并不一致。当患者突感心悸、心率加快、精神不安、可能是室速发作或患者在心电监护状态下心电图提示室速帮助我们观察患者出现了病情变化但是该患者室速发作时自觉症状并不明显仍可正常进餐这就增加了我们观察患者出现病情变化的难度，如何在患者没有心电监护又没有自觉症状时指导患者室速发作呢?这是一个难题，针对该患者我们要求24小时留陪人，加强监测患者脉搏变化并要求患者平不能放松警惕明确恶性心律失常的危险性尽可能减少恶性心律失常为患者所带来的危险。此外患者夜间睡眠时依赖氧气这可能还是和患者心功能不全有关我们还要做好患者出困难的情况，及时与医生沟通。白海燕护士长动过速的相关知识，随着扩张型心肌病的病情加重，心功能越差，心律失常发生率越高，因为心力衰竭时可引起肾素-血管紧张素和交感神经系统兴奋，对心肌产生有害的作用。因察能力和娴熟的抢救技术能早期发现掌握心律失常的发作特点及表现并确保连续心电监护的质量有效控制并及时发现恶性心律失常的发生使用抗心律失常口服药物时，做到“送药到手，服后再走”，密观察药物的作用及不良反应。本例患者多项高风险因素心功能不全反复室速发作恶性心律失常发作时主观感受不强，增加猝死风险情绪不稳定易暴易怒促使交感肾上腺能系统兴奋致儿茶酚胺排出增高，指标稳定，达到了满意的治疗的效果，提高了患者的生活质量。参考文献：[1]陈雪梅，袁雯雯．综合护理干预措施预防扩张型心肌病患者并发低钾血症的研究国际护理学杂志2012，31（9）：1580-158．[2]佟.低钾致扩张性性心肌病心脏性猝死1例[J]．医学信息，2015（23）：376.[3].陈家.中老年人糖尿病患者饮食管理的护理体会[J]．心理医生（下半月刊），2012（7）120-121.[4].冯静，顾.连续性系统性护理干预在扩张型心肌病合并心力衰竭患者中的应用效果[J．中华