胺碘酮的临床应用刘课件

刘少稳上

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一

人

民

医

院上海交通大学附属第一人民医院心内科RosenbaumMB,etal:AmJCardiol1976:38:934-94190ys196270ys80ys2000ys冠脉扩张剂CAST特点：负荷期和半衰期长并且因人而异口服静脉

达峰时间

(Tmax)2.5-5小时15-30分钟

半衰期(T1/2)20-100天数小时之内

生物利用度35-65%

蛋白结合率67%-98%67%-98%

组织分布肺、肝、肾、心、脂肪等肺、肝、肾、心、脂肪等

组织蓄积脂肪脂肪

代谢/代谢产物肝脏/去乙基乙胺

碘呋酮盐酸盐肝脏/去乙基乙胺

碘呋酮盐酸盐

排泄胆汁，粪便，肾排泄极少胆汁，粪便，肾排泄极少70%药动学特征药动学特征血浆浓度各脏器分布心肌浓度临床疗效肝脏代谢DEA胆汁胎盘乳汁生物利用度负

荷

量分布半衰期代谢半衰期达峰时间半衰期生物利用度

多通道阻滞剂III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程钠通道阻滞(轻度)(I类药物)非竞争性抑制α、β肾上腺素能受体(II类药物)钙通道阻滞(轻度)(IV类药物)房颤的药物治疗--维持窦律CTAF--CanadianTrialofAFPtswithoutRecurrence(%)100806040200DaysofFollow-up0 100 200 300 400 500 600Amiodarone(n=201)Sotalol(n=101)Propafenone(n=101)NEJM2000,342:913AFFIRM---治疗策略的转变?平均随访3.5年4060例房颤患者〔至少合并一项血栓栓塞事件的危险因素〕

维持窦律组

控制心室率组

窦律维持率60％

心室率成功控制率80％23.8％全因死亡率〔P=NS)21.3％7.1％缺血性脑卒中率〔P=NS)5.5％

两组患者的生活质量、心功能指标差异均无显著性AFFIRM研究诠释节律控制组窦律维持不充分(60%)，心率控制组34.6%转为窦律，稀释了两种治疗策略间的差异抗心律失常药物的致心律失常作用增加了死亡率节律控制组停用了华法林，增加栓塞事件到达和未到达AFFIRM要求心室率无事件生存率Cooper.AmJCardiol2004:1247心室率控制不改善预后窦性心律降低死亡率AFFIRMinvestigators.Circulation.2004:1509新发持续性房颤给予1次电复律房颤频发，病症严重—AAD房颤初发/不频发—不用AAD老年—控制心室率〔循环障碍-复律〕有卒中危险因素—华法林一个以上抗心律失常药物治疗无效—消融

房颤药物治疗概要ACC/AHA/ESC2006AFGuidelines反复发作的持续性房颤永久性房颤ACC/AHA/ESC2006AFGuidelines心室率的控制1,269AF+HF418without-blockerordigoxin〔control〕

260-blockeraloneRR0.58,p=0.005189-blocker+digoxin0.59,p=0.008402digoxinalone0.97,p=NSFollow-up881

859days,247ptsdiedFauchierLC,etal.Comparisonofbetablockeranddigoxinaloneandincombinationformanagementofpatientswithatrialfibrillationandheartfailure.AmJCardiol2021;103(2):248-54.伴心衰的房颤患者单纯应用地高辛不改善预后房颤的药物治疗—转复窦律证实有效效果较差研究较少不应使用ACC/AHA/ESC2006AFGuidelines房颤的药物治疗—窦性节律维持ACC/AHA/ESC2006AFGuidelines

氟卡尼心律平索他洛尔

无/轻微心脏病考虑给予非药物治疗左室肥厚>1.4cm氟卡尼心律平心功能障碍

冠心病

高血压索他洛尔是否房颤的导管消融治疗ACC/AHA/ESC2006AFGuidelines急性心肌梗死+AF，心室率控制

连续78例AMI伴AF心室率在135bpm以上的患者,39例重度心衰，26例肺水肿，13例心源性休克

450mgAMsingleI.V.bolus.25例(32%)在30min内转为窦性心律，15例(19%)在24hrs内复律。30min时窦律组心率从152降为88bpm(p<0.0001)，未复律组心率从157降为98bpm(p<0.0001)。SBP下降2例，分别从115降为80和130降到100mmHg，但在10和90min后均自行恢复，无其他药物相关性副作用。IntravenousAMbolusfortreatmentofAFinptswithadvancedcongestiveheartfailureorcardiogenicshockHofmannR,etal.WienKlinWochenschr.2004;116:21(1)转复48h内AF

先给静脉负荷150－300mg静注，20mg/kg24h静滴有效转复律可达55％－95％

(2)超过48hAF转复①华发林抗凝，②600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d(传统)③不能转复者电复律口服：住院患者：1.21.8g/d分次口服直到总量达10g，然后200400mg/d维持

门诊患者：600800mg/d分次口服直到总量达10g，然后200400mg/d维持静脉/口服：5

7mg/Kg静推3060min,然后1.21.8g/d持续静脉点滴或分次口服直到总量达10g，然后200400mg/d维持ACC/AHA/ESC2006AFGuidelines如何从静脉过度到口服

心脏骤停VF或无脉搏VT除颤x3肾上腺素再次除颤

持续的或复发的VT/VF

研究药物

标准的ACLS治疗

利多卡因

稳定节律

停搏或无脉搏的电生理活动

从研究中排除ALIVE流程图Amiodarone

ascomparedwith

Lidocaine

forshock-resistant

Ventricular

fibriliation

DorianP,etal.NEngJMed,2002;346(12):884-90ALIVE试验结果

试验药物对入院存活率的影响入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08Guidelines2005forCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare–InternationalConsensus----Circulation2005Dec;112:IV-1--IV-882005年AHA心肺复苏指南中

对抗心律失常药物的定位优先原那么在心脏骤停中，根底心肺复苏和早除颤是第一位重要的在心脏骤停的治疗中，不间断的心脏按压非常重要在CPR和除颤之后，抢救者可以开始建立静脉通道，行药物治疗，建立高级气道血流动力学稳定的

宽QRS波心动过速RegularIrregular血流动力学稳定〔单形性〕

室性心动过速ST段抬高心肌梗死中AM的应用ST段抬高心肌梗死中AM的应用2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南伴有器质性心脏病室性心律失常的治疗AM在AAD中特殊地位AM延长复极时间，但不同于其他III类药物，即使QT

显著延长，几乎不发生TdP，使用不需监测QT间期(2)在快速心率时表现钠通道阻滞，但不影响室内传导，可用于LVH和宽QRS波者，无I类药物的促心律失常作用(3)具－受体阻滞作用，相对较弱，负性肌力作用被QT延长纠正(4)对病态心肌钙通道阻滞作用小，不带负性肌力作用，可用于心衰(5)按经验给药，无需电生理试验或Holter指导AM与药物相互作用AM抑制经P450途径代谢的药物，包括(1)抑制CYP2C9，降低Warfarin代谢(2)抑制CYP2D6，降低BBs代谢(3)抑制CYP3A4，降低Cyclosporine和CCBs代谢(4)抑制地高辛肾脏排出，抑制P糖蛋白膜转移系统因此，服用AM要注意干扰其他药物的代谢warfarin〔1/4〕、BB、CCB减量1/3、Digoxin(1/2)AM应用绝对禁忌症(1)甲亢(2)肝硬化或其他严重肝脏疾病(3)弥漫性肺纤维化----以前应用该药有过严重不良反响不良反响－肺毒性(1)(1)最严重的毒性反响，300mg/d，年发生率<1%；AFFIRM研究中，4年随访58％停药，19％是因肺脏毒性而停药(2)表现咳嗽、气短、发热，肺间质纤维浸润、弥散功能↓(3)原因不清，可能与过敏反响和大面积的磷脂沉着有关，可出现在治疗的早期(6d)或晚期(60/120月)(4)早期认识、及时停药，可用皮质醇，多数病例可逆(5)易患因素：老年人、维持量≧400mg/d、长时间用药不良反响－肺毒性不良反响－甲状腺〔2〕口服AM影响甲状腺生理，是AM治疗的正常甲功反响，3月后多恢复正常AM慢性作用机制(1)降低细胞内T3水平①抑制T3、T4进入细胞②抑制T4转成T3③抑制T3与核糖体结合(2)T3参与膜钾通道的基因表达(如Ikur即Kv1.5)(3)AM干扰了钾通道的功能

Kamiyaketal.Circulation1995:92:373甲状腺功能亢进的预防和处理开始应用前测定TSH，FT4，FT3TSH正常每3-6月重复一次TSH<0.1IU/L,FT4和FT3正常或仅轻度升高，2-4周复查甲状腺超声和多普勒检查如有可能停用胺碘酮TSH<0.1IU/L,FT4升高,FT3水平升高或比治疗前升高50%1型甲亢，抗甲状腺药物，必要时加高氯酸盐2型甲亢，开始强的松治疗Basaria.AmJMed2005:706长期服药者甲状腺毒性10％，甲减比甲亢多2－4倍甲状腺功能亢进的预防和处理Amiodarone-inducedthyrotoxicosis,AITType1伴有根底或潜在甲状腺疾病〔Graves病,弥漫性毒性甲状腺肿〕，大量的碘使甲状腺素合成和释放增加；Type2不伴有根底甲状腺疾病，由药物引起的损毁性甲状腺炎〔destructivethyroiditis〕，滤泡性上皮破坏，已合成的甲状腺素释放。临床表现：男性多见，较少见到甲亢性眼征。原因不明体重下降、近端肌病、心律失常加重、怕热是高度疑心甲亢的线索，多通过化验发现。Type1可有甲状腺增大和结节，而Type2甲状腺大小正常。甲状腺功能减退的预防和处理长期服药者甲状腺毒性10％，甲减比甲亢多2－4倍开始应用前测定TSH，FT4，FT3TSH正常每3-6月重复一次TSH>4.5IU/L,FT4正常或升高,治疗时间>6月－亚临床甲减TSH>4.5IU/LFT4减低－临床型甲减有症状或怀孕：甲状腺素治疗无症状：3月后复查TSH甲状腺素治疗Basaria.AmJMed2005:706TSH>4.5IU/L,FT4↑,治疗时间<3月，观察不良反响－肝毒性(3)(1)转氨酶(AST)升高，年发生率0.6％(2)很少有自觉病症，6个月查一次肝功能(3)AST高出正常3倍应停药，除非有危及生命的心律失常(4)并发肝硬化极少见，但致死性不良反响－肝毒性

爆发性肝炎--聚山梨醇酯80

Threecasesofsevereacutehepatitisafterparenteraladministrationofamiodarone:theactiveingredientisnottheonlyagentresponsibleforhepatotoxicity.GiannattasioF,etal.AnnItalMedInt.2002;17(3):180-4

Theuseoforalamiodaroneasachronictreatmentinapatientwithpriorfulminanthepatitisduetointravenousamiodarone.López-GómezD,etal.RevEspCardiol.1999;52(3):201-3.

不良反响－神经毒性〔4〕(1)共济失调、震颤、感觉异常，外周神经疾病所致剂量降低2-4周时减轻,年发生率0.3％Frequentneurologictoxicityassociatedwithamiodaronetherapy.CharnessME,MoradyF,ScheinmanMM.Neurology.1984;34(5):669-