ECMO联合CRRT的主要技术难点及对策

ECMO联合CRRT

主要技术难点及对策目录一.

CRRT模式二.CRRT与ECMO连接方式三.抗凝管理四.并发症处理体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)抢救心肺功能障碍患者期间，合并急性肾损伤(acutekidneyinjury，AKI)、液体超载等原因时，联用连续性肾脏替代治疗(continuonsrenalreplacementtherapy，CRRT)是安全、有效的方法。ECMO联合CRRT的主要技术难点是连接方式的选择、抗凝药物调整和管路相关并发症的监测与处理。解决ECMO联合CRRT治疗过程中的技术难点，才能降低体外循环风险和患者病死率。CRRT模式可以根据原发疾病与患者的状态选择ECMO支持下CRRT模式。主要包括：连续性静-静脉血液滤过、连续性静-静脉血液透析滤过、高容量血液滤过等。CRRT与ECMO连接方式CRRT与ECMO的连接方式与传统CRRT不同，主要受ECMO管路压力的影响，通常有以下三种：①CRRT独立运行。②将滤器连接于ECMO血流通路中(in-linehemofilter)。③CRRT设备与ECMO相连接。CRRT与ECMO连接方式1、CRRT与ECMO独立运行通过建立新的静脉通路运行CRRT，对ECMO运行和血流动力学影响较小。但CRRT滤器需要使用较大剂量的抗凝剂，增加了抗凝管理的难度。CRRT与ECMO连接方式2、滤器连接于ECMO血流通路(in-linehemofilter)血滤器从ECMO氧合器和滚压泵之间或者氧合器之后引血，经滤器滤过后血液回到ECMO静脉端或者ECMO血囊处。此为一种操作简单且经济的方法，血容量需要也少，但不能准确掌控超滤量，误差率可高达40%。也不清楚滤器的实际驱动压力，发生滤器阻塞或凝固时不易及时发现，所以这一连接方式临床上基本不采用。CRRT与ECMO连接方式3、CRRT设备与ECMO相连接ECMO支持下通常需要测试以下部位压力：①动力泵(离心泵)前压力。②动力泵后、氧合器前压力，通常为ECMO管路循环中最高压力的部位。③氧合器后压力，通常情况下稍低于动力泵后-氧合器前压力。CRRT与ECMO连接方式不同类型的CRRT机技术参数不同，以PRISMAflex血液净化机为例，ECMO泵前负压不低于－50mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，膜后正压不高于150mmHg时，可选择CRRT串联于ECMO循环通路，通常ECMO管路压力为0～150mmHg是CRRT运行的安全压力。CRRT与ECMO连接方式CRRT设备串联于ECMO通路是临床常用的方式，主要有如下几种：(1)CRRT从ECMO氧合器后引血，经滤器滤过后血液回到ECMO动力泵前，此为临床常用的模式之一，CRRT入口端在氧合器后，而出口端在动力泵前并回到ECMO环路。CRRT环路中均为氧合血，并可获得稳定的持续血流量。但此方法需确保循环环路无空气进入，否则容易引起空气栓塞。同时此连接产生氧合血的部分分流，有时需要适当提高离心泵的转速，提高血流量。CRRT与ECMO连接方式(2)CRRT从ECMO氧合器后引血，经滤器滤过后血液回到ECMO氧合器前、动力泵后。此方式连接因离心泵后和氧合器前压力较高，通常在150～250mmHg，而且随着ECMO的血流量、插管大小不同，氧合器前的压力可能更大，这种高压将阻碍CRRT血液回输，CRRT的输出端连接于ECMO氧合器前很容易超过CRRT滤器报警的最大范围(小于300mmHg)。反复报警导致暂停CRRT容易引起滤器堵塞和血栓形成。CRRT与ECMO连接方式(3)如果动力泵后压力高于200～250mmHg，超过CRRT滤器设计压力，可以考虑采用CRRT滤器进血与回血均连接于ECMO动力泵前。抗凝管理有观点认为ECMO与CRRT联用，无需改变抗凝药物的使用。ECMO氧合器和管路通常有肝素涂层，虽然不调整抗凝对ECMO循环影响不大，但CRRT滤器抗凝需求比ECMO高，CRRT滤器容易凝固和堵塞，并产生小凝血块等影响氧合器寿命。抗凝管理因此在维持ECMO循环通路基本抗凝目标(ACT维持在180～220s)的前提下，可以考虑在CRRT局部循环通路中适当提高肝素剂量，同时降低ECMO局部通路肝素剂量，使得整体使用肝素剂量不变。特殊情况下，如患者本身存在凝血机制障碍或者出血倾向，排除枸橼酸禁忌证(严重肝衰竭、肝硬化、乳酸酸中毒等)，可以考虑CRRT管路采用枸橼酸抗凝。并发症处理1、急性溶血ECMO联合CRRT时由于非内皮细胞化的管路增加和血流对管壁的冲击力，压力和机械性破坏增高导致溶血的发生率升高。溶血发生时血液游离血红蛋白和间接胆红素增高，发生血红蛋白尿和贫血。急性溶血主要与离心泵转速及血流通畅程度有关，转速超过3000转/min(MAQUE机型)、负压过高(>300mmHg)时需高度警惕急性溶血的发生。氧合器或管路血栓是ECMO支持过程中发生严重溶血的独立危险因素。并发症处理发生急性溶血时需抓紧处理。首先降低ECMO离心泵转速(一般2500转/min以下时溶血风险明显降低)并输入血浆稀释溶血，或适当液体输入后使用利尿剂。如无改善需尽快启动血浆置换。每次血浆置换剂量约为1～1.5倍血浆容量，约为60～75ml/kg。并发症处理2、出血出血是ECMO的常见并发症，尤其是伴有凝血功能障碍或血小板减少症的患者，大量出血不仅导致红细胞下降，同时凝血因子水平降低，加重凝血功能障碍，形成恶性循环，ECMO联合CRRT治疗时，血红蛋白下降更明显，出血风险比单独ECMO组高，尤其是颅内出血和胃肠道出血，输入浓缩红细胞、血浆等血制品的需求显著增加。因此，当AKI好转或液体超载等减轻时，应及时暂停或终止CRRT。并发症处理3、感染包括管路相关性感染和操作不当导致的感染。体外生命支持过程中需间隔2～4h采血监测凝血功能和内环境等，采血部位大多选择在体外循环管路的连接处。体外循环管道连接处、取样处和管道外露部分成为细菌侵入的部位，一旦细菌侵入即可发生脓毒症。避免多次单次抽血，集中采血，减少体外循环血液和外界接触的时间和次数，缩短CRRT和ECMO之间连接管路长度等可减少医源性感染的发生。并发症处理4、生物相容性和