医院医疗质控手册

中医医院医疗质控手册科年目录医疗质控实行方案……….3附一：质控工作指标……………………8考核内容及计分方法…………………...10各科医疗质量考核标准………………...11医疗质量管理实行细则………………...29质控考评细则…………...30临床诊疗规范标准……………………...33终未病历质量评分表…………………...37病例环节质量评价标准（非手术科室）………………40病例环节质量评价标准（手术科室）…………………43终末病历质量评分标准说明和格式…………………...45合理用药考核评分标准………………...51麻醉药品管理考核评分标准…………...52门急诊病案检查评价标准……………...53处方点评…………...........54门诊处方质量检查表…………………...55质量控制管理制度……………………...55科室质控管理制度……………………...56科室质控人员名单……………………...57年度工作计划…………...58学习（会议）记录………59月质控分析……………...74年度工作总结…………...89医疗质控实行方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量控制方案，以求对的有效地实行标准化医疗质量管理。一、指导思想（一）、实行全面质量管理，明确质控内容及质控指标（见附一）并将其纳入医疗管理部门的平常工作，实行动态监控并与科室目的责任制结合，保证质控措施的贯彻。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到对的的诊疗方案中。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系医疗质量控制系统人员组成分为三个层次：医院领导层、职能部门管理层、科室管理层（医院医疗质量管理委员会、质控办、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系）。（一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床医技科室主任、护士长组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一负责人的；医疗质量管理控制由医务科负责；护理质量管理控制由护理部负责。医疗质量控制办公室设在医务科，作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责(l）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。(2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。(3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。(4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。(5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实行贯彻。(6）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论分析，总结经验教训，制订改善建议与措施。(7）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。2、医疗质量控制办公室职责(l）在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。(2）建立质量监控的指标体系和评价方法。(3）完毕医疗服务质量的平常监控，采用定期和不定期相结合的方式，进一步临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。(4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会报告。(5）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量记录结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。(6）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。(7）定期编辑出版医疗质量管理简报。医疗质量控制办公室下设医疗环节质量检查组，分为手术科室，非手术科室，医技、药剂科室，门急诊，院感共五个质控小组。其职责是：检查医疗过程中的环节质量，特别是检查各医疗科室执行各项医疗核心制度及技术操作规程的情况，不断优化工作程序，提高医疗质量。每月至少检查一次。检查过程中发现的问题要以书面形式向医务科及质控办报告。3、科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下：(l）重要负责制定科室医疗质量管理与连续改善方案，涉及医疗质量自查方案。(2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实行，责任贯彻到个人。(3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。(4）完毕每月科室医疗质量自查，自查内容涉及诊疗操作和规章制度（特别是医疗核心制度）执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。(5）参与医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。4、科室质控员职责每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的10日前完毕科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报医务科和质控办。三、对各级医务人员的管理规定在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的重要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，保证医疗质量控制的正的确施。对各级医务人员的规定分述如下：1．门诊医师(1）严格执行首诊医师负责制。(2）询问病史具体、物理检查认真，要有初步诊断。(3）门诊病历书写完整、规范、准确。(4）合理检查，申请单书写规范。(5）具体用药在病历中记载。(6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。(7）处方书写合理。(8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a．建议专科就诊；b．请上级医师诊视；c．收住院。(9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a．收住院：b．患者拒绝住院需履行签字手续。(10）按专科收治病人。(ll）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2．病房住院医师(l）病人入院30分钟内进行检查并作出初步解决。(2）急、危、重病人应即刻解决并向上级医师报告。(3）按规定期间完毕病历书写。(4）病历书写完整、规范，不得缺项。(5)24小时内完毕血、尿、便化验，并根据病情尽快完毕肝、肾功能、影像学和所需的其它专科检查。(6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。(7）对所管病人，天天至少上、下午各巡诊一次。(8）按规定期间及规定完毕病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有具体的记录）。(9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师报告。(10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。(11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3．病房主治医师(1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。(2）新入院的普通病人要在48小时内进行初次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容规定有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。(3）新入院的急、危、重病人随时检查、解决，并向上级医师报告病情。(4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页署名。(5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。(6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。(7）按科室规定对的分级使用抗生素和专科用药。(8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实行。术后即刻完毕术后记录，24小时完毕手术记录。(9）术后严密观测患者病情变化，并做好术后工作。(10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师报告。4．病房科主任、副主任医师(l）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。(2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。(3）对新入院的普通病人规定72小时内进行初次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。(4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思绪和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的重要问题；②解决重要问题的方法。(5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。(6）指导和监督下级医师对的分级使用抗生素和专科用药。(7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参与。(8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。(9）审签主治医师审查的转科、出院病历。四、质控内容及方法1．临床科室自查考核(l）自查方法：规定科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，以及每月组织召开一次全科的医疗质控专项会议（必须有记录），并在医院规定的时限内完毕科室质控自查报告并上报质控办。(2）自查内容：科室自查涉及诊疗操作和规章制度两大方面。诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，涉及手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其解决、不良反映报告和解决的及时性与措施的有效性；这部分考核以各科室制定的诊疗操作常规为依据。规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运营的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，涉及首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、核对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、中医病例讨论制度、临床用血审核制度、医疗质量管理责任追究制度等。各种制度的具体规定参照行业和部门的规章制度以及《医院制度与职责汇编》等规范执行。2、医技、药剂科按照《医疗质量考核标准》考核。3．医疗质量控制办公室考核(1）重要医疗考核指标：中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、辨证论治优良率、辨证使用中成药率、入出院诊断符合率、中医治疗率、治愈好转率、入院三日确诊率、危重病人抢救成功率、处方书写合理率、成份输血率、传染病报告及院感报告完毕率。(2）病历质量考核以往在病历质控过程中，偏重终末质控，本质控方案中，将病历质量考核分为运营（在架）病历质量和终末病历质量两部分。监控目的：了解掌握各科病历书写质量；了解病历完毕的及时性、完整性；向临床医生反馈检查情况，告知医生及时修正病历中出现的问题。监控方法：运营病历质控是由医务科、质控办负责，终末病历质控是由病案室质控人员完毕。运营病历质量监控采用定期到全院各病房检查方式进行。运营病历以疑难危重病倒为主；除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完毕的及时性。内科系统重要抽查危重、疑难、输血的病历，外科系统重要抽查大中型手术的病历。抽查中发现病历中存在的问题以书面形式反馈给相关科室及负责人（注明病历中存在的问题）。终末病历质量监控由病案室质控人员，根据终末病历质量相关规定，对回收到病案室的病历进行普查与抽查。每月抽各科5份病历送医疗质量管理委员会评审。(3）所检查项目：科室管理、医疗核心制度、医疗安全、传染病管理、毒麻药、精神药品管理、临床用血、病历质量管理、医疗质量指标、医院感染管理质量（另有专册），儿保妇保管理，出生证管理，具体考评标准及所占比例见附件2。(4）环节质量及终末质量检查结果通过医疗质量简报反馈给各科室。附一：质控工作指标1、出入院诊断符合率≥95%。2、术前、术后诊断符合率≥90%。3、无菌切口感染率≤1.5%。4、院内感染率≤8%。5、甲级病历率≥90%，无丙级病历。6、各科人员岗位职责执行合格率100%。7、诊疗、护理技术规范执行合格率100%。8、各项制度执行率100%。9、医、护人员三基理论考试合格率100%。10、入院证候诊断准确率≥90%。11、辩证治疗优良率≥90%。12、中医疾病诊断准确率≥95%。13、急、危重、疑难病中医治疗率≥30%。14、门诊中医治疗率≥85%，病房中医治疗率≥70%。15、治愈好转率≥90%。16、入院三日确诊率95%。17、传染病漏报率0。18、医疗事故发生次数为0次。19、住院病人死亡率≤3%，住院病历中医书写合格率100%（产科、白内障病人除外），门诊病历书写合格率≥98%，处方合理率≥95%。20、成分输血率≥65%。21、输血治疗批准书签署率100%。22、输血申请逐级审批率100%。23、输血反映卡发放率及回收率100%。24、受血前病原体检测率100%。25、住院病人抗菌药物使用率≤60%、门诊患者抗菌药物使用率≤20%、Ⅰ类切口（手术时间少于2小时）防止性抗菌药物使用率≤30%。26、住院部每月开展单病种管理。27、甲级A光片率≥35%，合格片率≥97%，临床与放射诊断符合率≥90%。28、临床化学室间质评实验室年平均每次VIS≤150%。29、B超检查阳性率≥70%。30、饮片质量合格率100%，煎药质量优良率≥96%，处方计价合格率≥95%，伪劣药品0。31、住院病人中药饮片煎剂使用率≥50%；32、门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥30%，中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%；33、门诊病人中医非药物治疗率≥85%（考核针推科）；34、全院门诊采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%；35、中药调剂准确率100%。附件二考核内容及计分方法考核项目分值科室科室管理医疗核心制度医疗安全传染病管理毒麻药、精神药品管理临床用血病历质量管理医疗质量指标医院感染管理儿保妇保管理出生证管理合计分内1科

内2科

内3科

骨伤1科

骨伤2科

外1科

外2科

眼耳鼻喉科

针推科101010555301015100妇、产科551055530151055100手麻科101055103030100急诊科1010105302015100口腔科10151510151520100门诊10151010202015100放射科1010304010100功能科、胃肠镜室1015204015100检查科101010203020100药剂科201010203010100各科医疗质量考核标准考核部门：考核时间：年月项目

考核对象序号考核项目目的分值考核标准扣分因素内1科

内2科

内3科

骨伤1科

骨伤2科

外1科

外2科

眼耳鼻喉科

针推科科室管理

10分1每月按规定填写一级质控自查表：质控表、单病种、前三位疾病、综合质量管理指标、抗生素自查表、科主任手册、院感手册。每月10日前填写上个月工作情况3规定每月10日前上交上个月资料，不准时填报，每超1天扣50元，2天100元，依此类推。2医疗规章制度学习1次/月1未准时学习扣1分，不学习扣3分。3每月科室业务讲座1次/月2未开展减1分,查记录和讲稿，不准时学习减0.5分。4单病种控制上报准确（半年/次）及时准确1不及时减0.5分,未报减1分5住院告知单及各种医疗文献填写符合规定1填写不全每处扣0.1分.姓名、性别、年龄错误：每项各扣50元。6合理用药考核符合规定2另册按合理用药考核评分标准考核医疗核心

制度

10分7病人知情批准制度符合规定1发生知情不完善被投诉的减1分.每份病历不完善减0.1分8首诊负责制符合规定1根据医疗核心制度,发现未按规定执行每例减0.1分.发现推诿病人，经查实，每例扣100元。9贯彻三级医师查房制度符合规定1每份病例不合格减0.1分，每月至少有一次医务科参与三级医师查房，做不到扣1分。10手术分级管理制度符合规定1违反制度每例减0.1分11疑难、危重病例、死亡病例、大中型术前讨论制度、危重病人抢救制度符合规定2根据医疗核心制度及相关专科规范，未按规定执行每例减0.2分，讨论中无中医内容减0.5分。死亡病历不及时组织讨论，每例扣科主任100元。12会诊制度符合规定1会诊急平诊未及时到位，一次减0.5分，原则上专科或科主任会诊，未做到一次减0.5分。应申请会诊而未申请的扣0.5分。13值班、交接班制度符合规定2查交班记录本，缺一天减1分，一次不规范减0.2分。离岗一次减2分。交接班后未查房扣2分。14核对制度符合规定1根据医疗核心制度规定，每次发生差错视产生后果严重，轻、中、重减0.2、0.5、1分。医疗安全

10分15不良医疗事件上报符合规定2能自行登记上报，加0.2分/件;病人投诉或被检查发现扣0.2分/件。有不良医疗事件不上报，每例扣当事人、科主任、护士长各50元。16发生医疗事故0如发生医疗事故，一级减100分,二级减30分,三级减20分,四级减10分17发生重大医疗纠纷或差错3发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差错减2分，未记录减0.1分。内1科

内2科

内3科

骨伤1科

骨伤2科

外1科

外2科

眼耳鼻喉科

针推科医疗安全18发生一般纠纷或差错1发生一般医疗纠纷减1分，发生一般差错减0.2分，未记录减0.1分。19院内继续医学教育参与率100%2每降10%扣0.5分20三基考试合格率100%2三基考试无端缺考每次扣100元，成绩在80分以下每次扣50元，并补考，补考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。传染病管理5分21对法定传染病及时报告,漏报率为0符合规定5未按规定执行,发现一例漏报减2分，扣罚当事人100元；迟报一例减1分，扣罚当事人50元。艾滋病随访表不及时填报按迟报解决。毒麻药、精神药品的管理5分22按照毒麻、精神药品规范管理规定管理符合规定5另册：按麻醉药品管理考核评分标准考核。输血管理

5分23临床合理用血符合规定5知情批准书、申请单、报告单、记录单、回报单填写不合格一项减0.1分，输血前检查不完善一项减0.1分，缺项一处减0.2分，无输血指征减1分病历质量

管理

30分24病历书写与保管制度符合规定30另册：按病案相关管理制度（【2023】07号）规定考核内1科

内2科

内3科

骨伤1科

骨伤2科

外1科

外2科

眼耳鼻喉科

针推科医疗质量

指标

10分25病案甲级率≥90%1每降1%减0.1分，每提高1％加1分。26无丙级病历（环节病例和终末病例）0发现1份扣质评分50分，扣当事人300元，科领导200元。27各种申请单、报告单书写合格符合规定1每份不合格（涉及姓名、性别、年龄、部位、落款未署名等）减0.1分，扣罚当事人50元/人次。28危重病人抢救成功率≥80%2小于80%减1分，每提高5％加1分。29医院感染漏报率≤20%1漏报超过20%每例减1分30医院感染发生率≤8%1每超1%减1分31中医证候准确率≥90%1每降1%减0.1分，每提高1％加1分。32中医治疗率≥70%1每降1%减0.1分，每提高10％加1分。33辨证论治优良率≥90%1每降1%减0.1分，每提高1％加1分。34中成药辨证使用率≥90%1每降1%减0.1分，每提高1％加1分。单项奖罚37住院病人中药饮片煎剂使用量≥50%0每下降1％扣除科室当月效益工资总额2%，每提高10％按当月效益工资总额的1%给予科室奖励，最高奖励5%。门诊病人中药饮片（内服、外用）处方率≥10～40%中医师为40%，西医外科、急诊科医师为10%，其他为20%，每低1%，扣罚50.00元，每提高1%，奖励10.00元。门诊病人中医非药物治疗率（针推科）≥85%每下降1％扣除科室当月效益工资总额0.5%，每提高1％按当月效益工资总额的0.2%给予科室奖励。医院感染管理15分35另册考核手麻科科室管理10分1每月按规定填写一级质控自查表：质控表、综合质量管理指标、科主任手册、院感手册。每月10日前填写上个月工作情况5规定每月10日前上交上个月资料，不准时填报，每超1天扣50元，2天100元，依此类推。2医疗规章制度学习1次/月2未准时学习扣1分，未学习扣2分。3每月科室业务讲座1次/月3未准时学习扣1分，未学习扣3分。医疗核心制度10分4病人知情批准制度符合规定2发生知情不完善被投诉的减1分.每份病历不完善减0.1分5首诊负责制符合规定2根据医疗核心制度,发现未按规定执行每例减0.1分.发现推诿病人，经查实，每例扣100元。6会诊制度符合规定2会诊急平诊未及时到位，一次减0.5分；原则上专科或科主任会诊，未做到一次减0.5分7核对制度（特别是手术核对制度）符合规定2根据医疗核心制度规定，每次发生差错视产生后果严重，轻、中、重减0.2、0.5、1分。8建立会诊登记本、交接班登记本、危重疑难麻醉术前讨论登记本、死亡病例讨论登记本等，并及时归档；符合规定2不准时登记每次减1分。死亡病历不及时组织讨论，每例扣科主任100元。医疗安全

5分9院内继续医学教育参与率100%0.5每降10%扣0.1分10“三基”考核合格率100%；符合规定0.5三基考试无端缺考每次扣100元，成绩在80分以下每次扣50元，并补考，补考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。11发生医疗事故0如发生医疗事故，一级减100分,二级减30分,三级减20分,四级减10分12发生重大医疗纠纷或差错2发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差错减2分，未记录减0.5分。13发生一般纠纷或差错1发生一般医疗纠纷减1分，发生一般差错减0.2分，未记录减0.5分。14不良医疗事件上报符合规定1能自行登记上报，加0.2分/件;病人投诉或被检查发现扣0.2分/件。有不良医疗事件不上报，每例扣当事人、科主任、护士长各50元。医疗质量

指标

30分15各种神经阻滞成功率≥90%符合规定5降1%减0.1分，每提高5％加1分。16硬膜外阻滞成功率≥95%符合规定5降1%减0.1分，每提高1％加0.1分。17与麻醉相关的Ⅰ、Ⅱ级医疗事故发生率≤0.08%符合规定2增长0.01%减0.5分手麻科医疗质量

指标18非危重病人麻醉死亡率≤0.02%符合规定2增长0.01%减0.5分19急诊危重病人抢救成功率≥80%符合规定2降1%减0.1分，每提高10％加1分。20术前访视、术后随访率100%符合规定6少一次减1分21腰麻后头痛发生率＜10%；符合规定2增长1%减0.1分22麻醉技术操作（实行麻醉操作和术中监护）合格率100%；符合规定4降1％减0.1分23硬膜穿破发生率＜0.6%；符合规定2增长0.1%减0.1分毒麻药、精神药品的管理5分24按照毒麻、精神药品规范管理规定管理符合规定5另册：按麻醉药品管理考核评分标准考核。病历质量管理10分25麻醉记录单书写合格率＞98%;及时将麻醉前访视记录单、麻醉记录单、麻醉后随访记录单汇总、装订、归档；符合规定10书写不清楚、漏报、涂改者每处扣0.5分,缺麻醉记录单属丙级病案,扣质评分50分，不及时书写每次减1分。代署名每处扣50元，1人多号或多个年龄每例各扣50元。医院感染管理30分26另册考核放射科科室管理

10分1医疗规章制度学习（1次/月）业务学习（1次/月）达成规定2未准时开展减1分，未开展减2分。2业务学习登记(1次/月)达成规定1未准时开展减1分，未开展减2分。3每月按规定填写一级质控自查表：质控表、综合质量管理指标、科主任手册、院感手册每月10日前填写上个月工作情况2规定每月10日前上交上个月资料，不准时填报，每超1天扣50元，2天100元，依此类推。4参与临床科室查房（1次/月）达成规定1不参与不得分。5请示报告制度达成规定2违反一次减0.2分6早上集中阅片（星期六、星期日除外）达成规定1做不到每次扣0.2分7差错记录登记发生差错及时登记1做不到每次扣0.1分医疗核心

制度

10分8认真履行告知义务100%2做不到一次减1分9知情批准书书写（造影）达成规定3有缺陷一项减0.1分10值班制度达成规定3违反一次减0.2分医疗安全

30分11二级检诊制度(双人复核制度)达成规定1违反一次减0.2分12重大医疗纠纷或差错5发生重大医疗纠纷减5分，发生重大差错减3分，未记录减1分。13一般医疗纠纷或差错2发生一般医疗纠纷减2分，发生一般差错减1分，未记录减0.5分。14不良医疗事件上报符合规定1能自行登记上报，加0.2分/件;病人投诉或被检查发现扣0.2分/件。有不良医疗事件不上报，每例扣当事人、科主任、护士长各50元。15设备、仪器完好率100%1每减少1%减0.5分16建立操作规程，并严格执行所有操作1做不到一次减0.5分17严格执行设备管理制度（专人负责、维修、使用有登记、有操作规程卡）100%1做不到一次减0.1分18实习、进修人员未经批准不得单独操作机器达成规定1做不到一次减0.1分19住院病人X光、CT报告发出有签收登记达成规定1一次未登记减0.1分20投照部位准确达成规定1错照病人、部位或漏掉检查部位减1分，错排或漏排X光、CT号码，一项不符合规定减0.2分放射科医疗安全21报告单以中文形式书写，规定准确、规范、笔迹清楚、无涂改。报告单发送准确率100%。达成规定5一般项目填写不全或不准确减0.1分/处、报告单书写不规范减0.5分/处，姓名、性别、年龄错误每处扣1分，笔迹不清、涂改减1分/处，超过2处要重抄，否则减2分，报告审核医师漏署名1处减1分，扣罚当事人50元/人次。代署名每处扣50元，1人多号或多个年龄每例各扣50元。发现送错1张扣50元。22见习医生书写的报告有上级医师署名达成规定5实习或见习期医师书写的报告无上级医师署名或未及时修改署名每处扣50元；23“三基”考核合格率100%；符合规定5三基考试无端缺考每次扣100元，成绩在80分以下每次扣50元，并补考，补考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。医疗质量

指标

40分24检查预约时间：X光片：特殊检查预约时间住院＜1天、CT≤1天，特殊部位≤3天达成规定5一例超过时限减0.5分25出具报告时间：急诊病人普通平片、CT检查≤30分钟，门诊病人普通平片≤2小时，CT报告自开具检查申请单到出具检查结果时间≤48小时，特殊造影检查≤12小时。疑难病例经集体讨论次日发出报告，报告单及时送到病房达成规定10不及时发出报告一次减1分、送错一次减0.1分；检查不及时一次减1分26急诊病人随到随检查，对不宜搬动的急诊病人接到床边检查申请后，20分钟到床边检查。达成规定10达不到规定一次减2分27图（影）描述与诊断结论相符合，能准确回答临床提出的问题。叙述准确、客观，结论恰当达成规定5图（影）像描述与诊断结论不符合减1分，X光、CT片有征象显示而未做出诊断减3分，诊断报告写错部位如左、右等减0.5分28甲级片率〉40%，废片率〈2%认真执行借阅制度达成规定5每减少5％减1分，甲级片率每提高10％加1分。29放射诊断合格率≥85%达成规定5每减少5％减1分，每提高5％加1分。医院感染

管理10分30另册考核功能科、胃肠镜室科室管理

10分1医疗规章制度学习（1次/月）达成规定2不准时开展扣1分，未开展减2分。2业务学习（1次/月）达成规定2不准时开展扣1分，未开展减2分。3每月按规定填写一级质控自查表：质控表、综合质量管理指标、科主任手册、院感手册。每月10日前填写上个月工作情况2规定每月10日前上交上个月资料，不准时填报，每超1天扣50元，2天100元，依此类推。4参与临床科室查房（1次/月）达成规定1不参与不得分。5请示报告制度达成规定2违反一次减0.2分6差错记录登记发生差错及时登记1做不到每次扣0.1分医疗核心

制度

15分7疑难病例讨论制度达成规定7违反一次减0.2分8知情批准制度达成规定8未履行告知或未签知情批准一次减2分，告知局限性一次减0.5分医疗安全

20分9重大医疗纠纷或差错5发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差错减2分，未记录减1分。10一般医疗纠纷或差错5发生一般医疗纠纷减2分，发生一般差错减1分，未记录减0.2分。11不良医疗事件上报符合规定2能自行登记上报，加0.2分/件;病人投诉或被检查发现扣0.2分/件。有不良医疗事件不上报，每例扣当事人、科主任、护士长各50元。12报告单应以中文形式书写，书写准确、规范、笔迹清楚、无涂改。报告单发送准确率100%。达成规定3报告单书写不规范减0.5分、一般项目填写不全或不对减0.1分，笔迹不清、涂改不规范1处减1分，姓名、性别、年龄错误每处扣1分，超过2处要重抄，否则减2分，扣罚当事人50元/人次。代署名每处扣50元，1人多号或多个年龄每例各扣50元。发现送错1张扣50元。13见习医生书写的报告有上级医师署名达成规定3实习或见习期医师、下级医师书写的报告无上级医师署名或未及时修改署名每处扣50元；14“三基”考核合格率100%；符合规定2三基考试无端缺考每次扣100元，成绩在80分以下每次扣50元，并补考，补考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。医疗质量

指标40分15检查预约时间：普通B超胃镜检查预约≤2天（特殊情况除外）达成规定4一例超过时限减1分功能科、胃肠镜室医疗质量

指标16出具报告时间：心电、B超常规检查项目自检查开始至出具结果≤30分钟、住院病人当天发出报告（疑难病例除外）达成规定4不及时发出报告一次减1分、送错一次减0.1分；检查不及时一次减1分17急诊病人优先检查，对不宜搬动且病情需要的急诊病人如需床边超声、心电图检查，接到申请单后，20分钟内到床边检查达成规定4达不到规定一次减2分18检查、治疗部位、项目准确达成规定4检查、治疗部位、项目错误或漏掉检查部位减1分/人次19图（影）描述与诊断结论相符合，能准确回答临床提出的问题。测量数据对的。叙述准确、客观，结论恰当达成规定4图（影）像描述与诊断结论不符合减0.5分/人次，B超、胃镜有征象显示而未做出诊断，出现重大误差或诊断与手术证实不一致，有重大误差或漏掉减4分20住院病人检查报告发出有署名登记达成规定4一次未登记减0.5分21心电图像优良率≥95％达成规定4每减少2％扣0.1分，查50份。每提高5％加1分。22心电图诊断与临床诊断符合率≥90％达成规定4考核急性心肌梗塞及房扑等疾病的符合率（30份），每下降2％扣0.1分23B超检查阳性率≥30％达成规定4误诊、漏诊1例扣1分，导致不良后果扣5分。每提高5％加1分。24胃镜检查，常规检查HBsAg符合规定4未检查HBsAg而作胃镜检查的，每例扣0.1分医院感染管理15分25另册考核检查科科室管理

10分1医疗规章制度学习（1次/月）达成规定2不准时学习减1分，未学习减2分。2业务学习（1次/月）达成规定2不准时学习减1分，未学习减2分。3每月按规定填写一级质控自查表：质控表、综合质量管理指标、临床用血记录、科主任手册、院感手册。每月10日前填写上个月工作情况2规定每月10日前上交上个月资料，不准时填报，每超1天扣50元，2天100元，依此类推。4参与临床科室查房（1次/月）达成规定1不参与不得分。5请示报告制度达成规定2违反一次减0.2分6差错记录登记发生差错及时登记1做不到每次扣0.1分医疗核心

制度

10分7试剂管理制度达成规定1违反制度一次减0.2分8值班制度达成规定1违反一次减0.5分9核对制度达成规定2违反一次减0.2分10异常结果复查制度达成规定2违反一次减0.2分11标本采集与接受保存制度达成规定2违反一次减0.2分12严格执行设备管理制度（专人负责、维修、使用有登记、有操作规程卡）100%2做不到一次减1分医疗安全

10分13急诊、特殊标本接受、发出报告有登记，标本保管。达成规定1一次未登记减0.5分。标本保管不妥、遗失或不及时上送每例各扣100元。14重大医疗纠纷或差错1发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差错减2分，未记录减0.2分。15一般医疗纠纷或差错1发生一般医疗纠纷减1分，发生一般差错减0.5分，未记录减0.2分。16不良医疗事件上报符合规定1能自行登记上报，加0.2分/件;病人投诉或被检查发现扣0.2分/件。有不良医疗事件不上报，每例扣当事人、科主任、护士长各50元。17二级检诊制度(双人复核制度)达成规定1缺一次减0.2分18设备、仪器完好率100%1每减少1%减0.5分19室内卫生整洁，设备仪器无灰尘、污迹，物品摆放整齐有序符合规定1一处不符合规定减0.1分检查科医疗安全20报告单以中文形式书写或规范英文缩写，书写准确、规范、笔迹清楚、无涂改。报告单发送准确率100%。达成规定1一般项目填写不全或不准确减0.1分/处、报告单书写不规范减0.5分/处，笔迹不清、涂改减1分/处，姓名、性别、年龄错误每处扣1分，超过2处要重抄，否则减2分，扣罚当事人50元/人次。代署名每处扣50元，1人多号或多个年龄每例各扣50元。发现送错1张扣50元。21见习医生书写的报告有上级医师署名达成规定1实习或见习期医师书写的报告无上级医师署名或未及时修改署名每处扣50元；22三基考试及格率100%1三基考试无端缺考每次扣100元，成绩在80分以下每次扣50元，并补考，补考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。输血管理

20分23严格按照临床用血规范管理规定做符合规定20做不到，每项扣0.1分，配错血型每例扣100元，交叉配血错误，每例200元，情节严重按相关制度追究事故责任。医疗质量

指标

30分24检查报告及时，急诊化验三大常规半小时出报告，生化两小时内处报告，一般项目按规定期间发报告达成规定10做不到一次减1分25所开项目天天做质控，每次测定均有质控品控制质量有记录达成规定5缺一次减1分26质控图绘制齐全、准确、失控有分析记录并及时纠正达成规定5缺一次减1分27出具报告时间：常规检查自检查开始至出具结果≤30分钟，细菌培养鉴定和药敏实验≤7天，（特殊情况除外）达成规定10不及时发送报告一次减1分，错送一次减0.1分，检查不及时一次减1分医院感染

管理20分28另册考核急诊科科室管理

10分1每月按规定填写一级质控自查表：质控表、综合质量管理指标、科主任手册、院感手册。每月10日前填写上个月工作情况5规定每月10日前上交上个月资料，不准时填报，每超1天扣50元，2天100元，依此类推。2医疗规章制度学习1次/月2未准时开展扣1分，不开展减2分3每月科室业务讲座1次/月3未准时开展扣1分，不开展减3分医疗核心

制度

10分4首诊负责制（门诊病历、住院告知单书写）符合规定2根据医疗核心制度,发现未按规定执行每例减0.1分.住院告知单书写，姓名、性别、年龄错误：每项各扣50元。门诊病历漏写，每人次扣100元。发现推诿病人，经查实，每例扣100元。5疑难、危重病例、死亡病例、危重病人抢救制度符合规定2根据医疗核心制度及相关专科规范，未按规定执行每例减0.2分，讨论中无中医内容减0.5分。6核对制度符合规定3根据医疗核心制度规定，每次发生差错视产生后果严重，轻、中、重减0.2、0.5、1分。7值班、交接班制度符合规定2查交班记录本，缺一天减1分，一次不规范减0.2分。离岗一次减2分。8开具疾病诊断证明按有关制度执行1不按照执行扣1分医疗安全

10分9院内继续医学教育参与率100%1每降10%扣0.5分10急诊留观病历管理符合规定1未书写留观病历减1分，书写不及时或病情变化不及时记录减0.5分11不良医疗事件上报符合规定2能自行登记上报，加0.2分/件;病人投诉或被检查发现扣0.2分/件。有不良医疗事件不上报，每例扣当事人、科主任、护士长各50元。12发生医疗事故0如发生医疗事故一级减100分,二级减30分,三级减20分,四级减10分13发生重大医疗纠纷或差错3发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差错减2分，未记录减0.2分。14发生一般纠纷或差错2发生一般医疗纠纷减1分，发生一般差错减0.5分，未记录减0.2分。15三基考试及格率100%1三基考试无端缺考每次扣100元，成绩在80分以下每次扣50元，并补考，补考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。传染病管理5分16对法定传染病及时报告,漏报率为0符合规定5未按规定执行,发现一例漏报减2分，扣罚当事人200元；迟报一例减1分，扣罚当事人100元。艾滋病回访卡不及时填报按迟报解决。医疗质量

指标20分17健全门诊日记登记符合规定4检查门诊日记，一项不完整扣0.1分。缺记录每人次扣50元。急诊科医疗质量

指标18急诊应诊管理

（1）有出诊管理记录

（2）急诊出车时间≤10分钟

（3）急诊留观时间≤24小时及时准确4不及时减0.5分/次19急救技术考核合格100%3每降1%减0.1分20各种申请单、报告单书写合格符合规定3每份不合格（涉及姓名、性别、年龄、部位、落款未署名等）减0.1分，扣罚当事人50元/人次。21危重病人抢救成功率≥80%3小于80%减1分，每提高5％加1分。22门诊处方合理率≥95%3每下降1％扣1分，每提高1％加0.1分，书写不全减0.1分。发现不合格处方：扣处方医师100元，调配、核对师各50元。病历质量

管理

30分23病历书写与保管制度符合规定30另册：按病案相关管理制度（【2023】07号）医院感染

管理15分24另册考核药剂科科室管理20分1医疗规章制度学习（1次/月）2不准时开展扣1分，未开展扣2分。2每月科室业务学习，有讲稿，有记录（1次/月）达成规定2不准时开展扣1分，未开展扣3分。3药师每月参与临床查房≥2次达成规定1做不到一次减1分，4每月按规定填写一级质控自查表：质控表、处方记录、处方点评、药品动态、抗生素病历抽查、科主任手册、院感手册。每月10日前填写上个月工作情况2规定每月10日前上交上个月资料，不准时填报，每超1天扣50元，2天100元，依此类推。5定期检查药品的库存情况，做到帐物相符，无过期、霉烂、变质、假药及其他损坏现象，有检查记录。达成规定3帐物不符合扣2分6进入仓库的药品必须及时验收入库，出入库必须及时登记入帐（录入记算机）达成规定3未及时入帐一次扣1分7药品变质、损坏、过期等，必须原样保存，经财务科及院长定期（每月一次）审定后，填制报废单核销。达成规定3未遵守制度一次扣1分8药品购进完善审批手续（药品购进提前10天审批），当月入库当月上报财务科。达成规定2违犯审批手续一个药品扣1分，未上报一次扣0.1分9差错记录登记发生差错及时登记2做不到每次扣0.1分医疗核心

制度

10分10严格执行《处方管理办法》达成规定5做不到一次减1分11严格执行核对制度、交接班制度、差错登记制度100%5做不到一次减1分医疗安全

10分12重大医疗纠纷或差错2发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差错减2分，未记录减0.1分。13一般医疗纠纷或差错2发生一般医疗纠纷减1分，发生一般差错减0.2分，未记录减0.1分。药剂科医疗安全14不良医疗事件上报符合规定2能自行登记上报，加0.2分/件;病人投诉或被检查发现扣0.2分/件。有不良医疗事件不上报，每例扣当事人、科主任、护士长各50元。15严格遵守中医煎药室工作制度达成规定1做不到一项减0.1分16院内继续教育参与率100%，做好带教工作达成规定1每降10%扣0.5分17“三基”考核合格率100%；符合规定1三基考试无端缺考每次扣100元，成绩在80分以下每次扣50元，并补考，补考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。18门诊药房开展“用药征询”符合规定1没有开展减1分毒麻药、精神药品的管理20分19严格执行毒麻药、精神药品的管理制度达成规定15另册：按麻醉药品管理考核标准考核。医疗质量

指标

30分20每月出一期药学简报，内容：药师查房、处方点评、新药介绍等达成规定15不出简报减5分，不及时出减3分。21药品发放、复核合格100%10每下降5％减1分。签字无潦草易辨，代署名每处扣50元。22中药调剂准确率100%5每下降八％减1分23门诊处方合理率≥95%5每下降1％扣1分，每提高1％加0.1分，书写不全减0.1分。发现不合格处方：扣处方医师100元，调配、核对师各50元。医院感染

管理10分24另册考核妇科

产科科室管理

5分1每月按规定填写一级质控自查表：质控表、单病种、前三位疾病、综合质量管理指标、抗生素自查表、科主任手册、院感手册。每月10日前填写上个月工作情况1规定每月10日前上交上个月资料，不准时填报，每超1天扣50元，2天100元，依此类推。2医疗规章制度学习1次/月0.5未学习扣1分，未准时学习扣0.5分。3每月科室业务讲座1次/月0.5未开展减1分,不准时学习扣0.5分。4单病种控制上报准确（半年/次）及时准确1不及时减0.5分,未报减1分5住院告知单、门诊病历填写符合规定1填写不全每处扣0.1分.住院告知单书写，姓名、性别、年龄错误：每项各扣50元。门诊病历漏写，每人次扣100元。6合理用药符合规定1另册：按合理用药考核评分标准考核。医疗核心

制度

5分7首诊负责制符合规定1根据医疗核心制度,发现未按规定执行每例减0.1分.发现推诿病人，经查实，每例扣100元。8病人知情批准制度符合规定1发生知情不完善被投诉的减1分.每份病历不完善减0.1分9会诊制度符合规定1会诊急平诊未及时到位，一次减0.5分，原则上专科或科主任会诊，未做到一次减0.5分10值班、交接班制度符合规定0.5查交班记录本，缺一天减0.5分，一次不规范减0.2分。离岗一次减0.5分，交班后未查房扣0.5分。11核对制度符合规定0.5根据医疗核心制度规定，每次发生差错视产生后果严重，轻、中、重减0.10.20.5分。12贯彻三级医师查房制度符合规定0.5每份病例不合格减0.1分，每月至少有一次医务科参与三级医师查房，做不到扣0.5分。13手术分级管理制度符合规定0.5违反制度每例减0.1分14疑难、危重病例、死亡病例、大中型术前讨论制度、危重病人抢救制度符合规定0.5根据医疗核心制度及相关专科规范，未按规定执行每例减0.1分，讨论中无中医内容减0.2分。死亡病历不及时组织讨论，每例扣科主任50元医疗安全

10分15三基考试合格率100%2三基考试无端缺考每次扣100元，成绩在80分以下每次扣50元，并补考，补考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。16院内继续医学教育参与率100%2每降10%扣1分17不良医疗事件上报符合规定2能自行登记上报，加0.2分/件;病人投诉或被检查发现扣0.2分/件。有不良医疗事件不上报，每例扣当事人、科主任、护士长各50元。18发生医疗事故0如发生医疗事故，一级减100分,二级减30分,三级减20分,四级减10分19发生重大医疗纠纷或差错2发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差错减2分，未记录减0.1分。20发生一般纠纷或差错2发生一般医疗纠纷减1分，发生一般差错减0.2分，未记录减0.1分。妇科

产科传染病管理5分21对法定传染病及时报告,漏报率为0符合规定4未按规定执行,发现一例漏报减2分，扣罚当事人200元；迟报一例减1分，扣罚当事人100元。艾滋病回访卡不及时填报按迟报解决。毒麻药、精神药品的管理5分22按照毒麻、精神药品规范管理规定管理符合规定4另册：按麻醉药品管理考核标准考核。输血管理

5分23临床合理用血符合规定5知情批准书、申请单、报告单、记录单、回报单填写不合格一项减0.1分，缺一项减1分，输血前检查不完善一项减0.1分，缺项一处减0.2分，无输血指征减1分病历质量

管理

30分24病历书写与保管制度符合规定30另册：按病案相关管理制度（【2023】07号）规定考核妇科

产科医疗质量

指标

15分25病案甲级率≥85%2每降1%减0.1分，每提高1％加1分26无丙级病历（环节病例和终末病例）01发现1份扣质评分50分，扣当事人300元，科领导200元。27各种申请单、报告单书写合格符合规定2每份不合格（涉及姓名、性别、年龄、部位、落款未署名等）减0.1分，扣罚当事人50元/人次。28危重病人抢救成功率≥80%2小于80%减1分，每提高5％加1分29中医证候准确率≥90%1每降1%减0.1分，每提高1％加1分30中医治疗率≥70%2每降1%减0.1分，每提高10％加1分31辨证论治优良率≥90%1每降1%减0.1分，每提高1％加1分32中成药辨证使用率≥90%1每降1%减0.1分，每提高1％加1分33医院感染发生率≤8%2每超1%减1分34医院感染漏报率≤20%2漏报超过20%每例减1分儿保、妇保管理5分35按照儿保、妇保工作规范管理规定开展工作符合规定5做不到每项扣0.1分出生证管理5分36认真执行医学出生证明的有关管理规定符合规定5做不到每项扣0.1分单项奖罚37住院病人中药饮片煎剂使用量≥50%0每下降1％扣除科室当月效益工资总额2%，每提高10％按当月效益工资总额的1%给予科室奖励，最高奖励5%。门诊病人中药饮片（内服、外用）处方率≥10～40%中医师为40%，西医外科、急诊科医师为10%，其他为20%，每低1%，扣罚50.00元，每提高1%，奖励10.00元。门诊病人中医非药物治疗率（针推科）≥85%

每下降1％扣除科室当月效益工资总额0.5%，每提高1％按当月效益工资总额的0.2%给予科室奖励。医院感染管理10分38另册考核口腔科科室管理

10分1每月按规定填写一级质控自查表：质控表、单病种、前三位疾病、结合质量管理指标、抗生素自查表、科主任手册、院感手册、医院感染手册管理每月10日前填写上个月工作情况5不准时填写减1分，不填写不得分。2医疗规章制度学习1次/月3不准时学习扣1分，不学习不得分。3每月科室业务学习，有讲稿，有记录（1次/月）达成规定2不准时学习扣1分，不学习不得分。医疗核心

制度

15分4首诊负责制（门诊病历、处方开具、住院告知单书写）符合规定3根据医疗核心制度,发现未按规定执行每例减0.1分.住院告知单书写，姓名、性别、年龄错误：每项各扣50元。发现推诿病人，经查实，每例扣100元。5病人知情批准制度符合规定3发生知情不完善被投诉的减1分.每份病历不完善减0.1分6会诊制度符合规定3急诊平诊未及时到位，一次减1分，原则上专科或科主任会诊，未做到一次减1分7核对制度符合规定3根据医疗核心制度规定，每次发生差错视产生后果严重，轻、中、重减0.2、0.5、1分。8开具疾病诊断证明按有关制度执行3不按照执行扣1分医疗安全

15分9发生医疗事故0假如发生医疗事故，一级减100分，二级减30分，三级20分，四级减10分。10发生重大医疗纠纷或差错7发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差错减2分，未记录减0.1分。11发生一般纠纷或差错4发生一般医疗纠纷减1分，发生一般差错减0.2分，未记录减0.1分。12三基考试合格率100%4三基考试无端缺考每次扣100元，成绩在80分以下每次扣50元，并补考，补考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。传染病

管理10分13对法定传染病及时报告,漏报率为0符合规定10未按规定执行,发现一例漏报减2分，扣罚当事人200元；迟报一例减1分，扣罚当事人100元。艾滋病回访卡不及时填报按迟报解决。病历质量

管理

15分14门诊病历书写符合规范≥90%5另册：按门急诊病案检查评价标准考核。15门诊处方合理符合规定5每张不合理减0.2分，书写不全减0.1分。16各种申请单、报告单书写合格符合规定5每份不合格（涉及姓名、性别、年龄、部位、落款未署名等）减0.1分，扣罚当事人50元/人次。医疗质量

指标

15分17健全门诊日记登记符合规定5检查门诊日记，一项不完整扣0.1分。缺记录每人次扣50元。18各种申请单书写合格符合规定5每份不合格申请单减0.1分19门诊处方合理率≥95%5每下降1％扣1分，每提高1％加0.1分，书写不全减0.1分。发现不合格处方：扣处方医师100元，调配、核对师各50元。医院感染

管理20分20另册考核门诊科室管理

10分1医疗规章制度学习1次/月5未开展扣5分，未准时开展扣1分。2每月科室业务讲座1次/月5未开展扣5分，未准时开展扣1分。医疗核心

制度

15分3首诊负责制（门诊病历、处方开具、住院告知单书写）符合规定3根据医疗核心制度,发现未按规定执行每例减0.1分.住院告知单书写，姓名、性别、年龄错误：每项各扣50元。发现推诿病人，经查实，每例扣100元。4病人知情批准制度符合规定3发生知情不完善被投诉的减1分.每份病历不完善减0.1分5会诊制度符合规定2急诊平诊未及时到位，一次减1分，原则上专科或科主任会诊，未做到一次减1分6核对制度符合规定3根据医疗核心制度规定，每次发生差错视产生后果严重，轻、中、重减0.2、0.5、1分。7值班、交接班制度符合规定2查交接班记录本，缺一天减1分，一次不规范减0.2分。离岗一次减2分8开具疾病诊断证明按有关制度执行2不按照执行扣1分医疗安全

10分9不良医疗事件上报符合规定2能自行登记上报，加0.2分/件;病人投诉或被检查发现扣0.2分/件。有不良医疗事件不上报，每例扣当事人、科主任、护士长各50元。10发生医疗事件上报0一级减100分，二级减30分，三级20分，四级减10分。11发生重大医疗纠纷或差错4发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差错减2分，未记录减0.1分。12发生一般纠纷或差错2发生一般医疗纠纷减1分，发生一般差错减0.2分，未记录减0.1分。13三基考试合格率100%2三基考试无端缺考每次扣100元，成绩在80分以下每次扣50元，并补考，补考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。传染病管理10分14对法定传染病及时报告,漏报率为0符合规定10未按规定执行,发现一例漏报减2分，扣罚当事人200元；迟报一例减1分，扣罚当事人100元。艾滋病回访卡不及时填报按迟报解决。病历质量

管理

20分15门诊病历书写符合规范符合规定5另册：按门急诊病案检查评价标准考核。16门诊处方书写合理符合规定10每张不合格减0.2分，书写不全减0.1分。17各种申请单、报告单书写合格符合规定5每份不合理（涉及姓名、性别、年龄、部位、落款未署名等）减0.1分，扣罚当事人50元/人次。医疗质量

指标

20分18门诊病历书写合格率≥90%5书写不合格一人次扣0.1分，未书写病历一人次扣1分19门诊处方合理率≥95%5每下降1％扣1分，每提高1％加0.1分，书写不全减0.1分。发现不合格处方：扣处方医师100元，调配、核对师各50元。20健全门诊日记登记符合规定5检查门诊日记，一项不完整扣0.1分。缺记录每人次扣50元。21危重病人抢救成功率≥80%5小于80%减1分，每提高5％加0.5分。医院感染

管理15分22另册考核医疗质量管理实行细则1、坚持以病人为中心、质量第一、服务第一、信誉第一的指导思想，建立和完善有效的质量控制体系。2、严格执行自治区卫生厅颁布的质量管理规范及质量控制指标的规定。3、设立质量控制管理委员会，配备专职质控管理人员，检查各科医疗质量，并做好记录，定期通报质量考核结果。4、医务科负责全院医疗质量管理，质控办负责全院各项医疗规章制度的贯彻和各种医疗文献书写质量的监控工作制度。5、各临床科室及医技科室严格执行卫生行政部门颁发的政策法规和管理规定。6、严格执行《医院制度和职责汇编》中的各项规章制度，认真执行科主任或主任医师（含副主任医师）、主治医师、医师（住院医师）三级负责工作。7、每月组织一次全院临床、医技科室医疗质量考评，各相关临床科室进行交叉环节质量查房，保证医疗质量。8、严格执行《质控考评细则》，质控办协助各科建立科内质控管理制度，设立质控员、明确质控检查的方法、方式及次数，规定质控范围覆盖全科的每个环节，并保存质控记录备查。9、按《质控考评细则》实行奖惩，定期对全院医疗质量进行检查，并做好记录，发现问题及时反馈、及时整改，不断提高医疗质量。10、质控办定期组织各科质控总结质控工作成效，提出整改及防止措施。质控考评细则医院实行全面质量管理，逐步健全医疗质量管理制度，对医疗质量形成的各个环节实行动态监控。为保证质控措施的贯彻，防范医疗缺陷，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《广西壮族自治区医疗机构中医（中西医结合）病历书写基本规范》、《处方管理办法》、《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的告知》、医疗核心制度及质控管理规定，特制定本细则：一、凡检查发现科室未成立或由于人员变动未及时调整科室质控小组、无科室质控管理制度或不按质控制度贯彻，则每次扣罚科室主任100元，直至建立并贯彻制度。无年度质控工作计划或年度工作总结扣罚科室300元。二、每月按规定填写一级质控自查表：质控表、综合质量管理指标、临床用血记录、科主任手册、院感手册。每月10日前填写上个月工作情况。规定每月10日前上交上个月资料，不准时填报，每超1天扣50元，2天100元，依此类推。三、住院病历奖罚细则：1病案质量扣罚项目：我院分为丙级病历扣款项目（指病历质量分小于75分）和单项不合格扣款项目。扣款科室为该份病历的出科科室；涉及转科病历的扣罚，假如病历缺陷由于转科前科室导致，而出科科室经核算未尽到规定转科前科室进行整改义务的，扣罚款由该两个科室各承受50%，假如经核算出科科室已经邀请转科前科室进行整改义务的，则不对出科科室进行处罚；因麻醉科、放射科、检查科及其他辅助科室导致的缺陷致病历缺陷所涉及的扣罚，麻醉科或辅助科室负责扣罚的70%，出科临床科室负责扣罚的30%；一处缺陷涉及两处扣罚条款的可以累加解决。1.1丙级住院病历每份扣500元（其中当事人300元，科室负责人200元）。1.2单项扣罚，以下情况出现一项扣50元：1.2.1入院48小时内缺主治医生以上的上级医师查房记录；1.2.3入院记录在入院24小时内未完毕；1.2.4入院记录无执业医师署名或入院记录无书写者署名及时间；1.2.5非执业医生书写初次病程录或者未及时书写初次病程记录；1.2.6病历书写中，重要疾病在检查单中病变部位写错者或诊断部位写错者；1.2.7疑难病例缺上级医师查房记录和科室讨论的；或死亡病例无讨论记录；或讨论记录无中医内容；1.2.8危重病例缺上级医师查房记录、请示或报告记录的；1.2.9缺知情批准书1处的（术前术中、麻醉、有创操作、输血、贵重药物或材料（超过100元）、自费药物或材料、危重病、特殊药物或治疗谈话）；1.2.10缺授权委托书；1.2.11缺有创操作记录或缺手术记录；1.2.12重要部位用刮、粘或涂等掩盖或去除原有笔迹；如谈话单、手术记录、体检单或医嘱单；1.2.13发现不真实记录及报告1处（医师编造的体检结果、检查报告）；1.2.14病历内容缺失或误归入（1页病历纸或1张重要检查结果）；1.2.15重要诊断被漏掉，或诊疗措施严重违反医疗原则和规范、严重违反用药原则及剂量规定；1.2.16急会诊未及时完毕的；1.2.17缺输血记录；1.2.18缺出院录、死亡记录、24小时出入院录或24小时死亡出入院录1处者；3.1.2.19缺抢救记录者；1.2.20缺手术安全核查单者。1.3有以下每个项目缺陷扣30元：1.3.1缺1处平常病程记录；1.3.2缺术前小结（急诊除外）、术前主刀查房（急诊除外）或术后主刀查房（外院医师主刀由1助查房）1处者；或缺麻醉术后访视者；1.3.3每缺1次主治医师（不涉及入院48小时查房记录）、副主任医师、主任医师和科主任查房者；1.3.4择期手术病例术前未完毕常规的检查：血糖、肝功能、肾功能、凝血功能、输血前五项、血常规、尿常规、血型、心电图及胸片；1.3.5输血患者无输血前五项的（急救除外）；1.3.6缺转出科记录、接入科记录、阶段小结1处者；1.3.7重要诊断依据不充足；1.3.8内置物标记未贴于病例历中；1.3.9初次病程记录完全拷贝现病史内容的。1.4有下列缺陷每项扣20.00元；1.4.1缺既往史、个人史、月经婚育史或家族史中1项的；1.4.2普通会诊不及时或记录不规范；1.4.3重要异常表现（症状、体征或辅检）未作记录、分析；1.4.4手术安全核查单填写缺项，每缺1项；1.4.5前后矛盾：体检结果（体检单、专科体检、首程）、过敏史（医生书写的既往史、本次住院发现、护理记录的既往史及首页之间）或职业（首页、入院录）；1.4.6上级医师查房记录上级医师未及时签字的；1.4.7病理结果未记录及分析者；1.4.8抗生素使用时，有标本不做采集；或抗生素停用、更改、延长使用无分析记录；1.4.9首页中手术切口分类、危重症抢救成功是否或诊断符合项目填写错误。1.5：其他缺陷每处酌情扣10元。1.5.1首页每缺1项（3.1.4.9列举情况除外）；1.5.2入院录一般项目每缺1项；1.5.3每处页码；1.5.4楣栏每1处；1.5.5医嘱单每缺签字1处，医嘱单每缺时间1处；1.5.6各种谈话缺签字或日期的；1.5.7平常病程记录缺署名1处者。2及时性相关奖罚：2.1对及时上交合格病历按原规定给予病历奖3元/份；2.2只要有一份病历逾期未交者取消3元的病历奖，且每份扣10元，对超过一周仍未上交的病历加倍扣罚（每份扣20元）；以此类推。2.3对质控检查后需返回科室整改的病历，未按规定期间上交或经整改后仍不合格的病历，根据情节严重限度再作500-1000元扣罚。3住院病历、急诊留观病历经考核不合格者，如在扩大该科室病历检查范围后再次检查到不合格病历，将在扣罚该不合格病历后，并所有扣除科室病历奖再加扣科室奖金1000.00元。4科室住院病历连续2次检查丙级病历或全年丙级病历超过3次（涉及3次）扣科主任或护士长2～6个月岗位津贴。四.门急诊病历检查及解决按门诊医疗制度执行。五.院内感染、传染病例、不良事件、慢性病未按规定上报的按相应规定扣罚。六.院科两级质控人员在晋升晋级、进修学习、岗位聘任和继续教育培训等方面将优先考虑；科级病案质控人员由科室根据平时工作表现做相应补贴，院级病案质控人员由医院根据工作量做相应补贴。备注：《各科医疗质量考核标准》中有单项奖罚的不再扣考核分值。临床诊疗规范标准1、门诊病人诊疗规范（1）在门诊各科独立工作的医师须具有执业医师资格并有3年以上临床工作经历；（2）门诊设立导医服务台，有护士进行专科分诊；（3）保障病人就诊时间，原则上门诊各科病人就诊时间符合卫生部规定；（4）门诊执行首诊负责制，专科会诊制；（5）三日内未确诊应上报上级医师或组织会诊（需做病理等特殊检查者除外）；（6）门诊医师须规范书写门诊病历、处方及申请单；（7）门诊治疗须填写治疗单；（8）传染科病人须有全程隔离措施；（9）门诊病人有登记，孕产妇有建卡；（10）挂号、收费、取药排队时的人数不超过十人。（11）担任专科门诊医师须具有主治医师以上职称；2、急诊病人诊疗规范（1）在急诊科独立工作的医师须具执业医师资格并具3年以上临床工作经历。急诊轮科时间不少于半年，有50%的人员固定在急诊科；（2）急诊设立有独立的候诊、诊疗、抢救空间；（3）综合医院急诊应设内、外、妇、儿基本分科（150张床位以下医院只设内、外科）；（4）急诊接诊时间<5分钟，危重病人立即接诊；（5）急诊设立二线值班，至少1名高年资主治医师；（6）危重病人检查有专人陪送，等候时间<5分钟；（7）抢救室有各种急危重症新版抢救规范（上墙）；（8）急诊抢救室有生命体征监护设施；（9）急诊病人有登记，留观病人有交班，抢救病人床旁交班；（10）留观病人有观测病历，抢救病人有抢救病历；（11）急诊留观时间不超过3天，留观24小时以上应有上级医师查房或会诊；（12）危重病人住院前须有适当的维护生命体征解决；（13）设立对外公开的急救电话，24小时开通；（14）设有院前科的院前急救1分钟内出车，没设院前科的2分钟内出车。出诊人员与急救伤病情相适应、药械完备；3、住院病人诊疗规范（1）住院病人有院前卫生解决，传染科病人有消毒隔离；（2）普通病人完毕检诊时间<2小时，危重病人立即检诊；（3）普通病人由值班医师解决并报告上级医师，危重抢救病人由二线班医师检诊；（4）普通病人实行诊疗措施时间<2小时，危重抢救病人立即实行；（5）普通会诊8小时内到位，紧急会诊30分钟内到位，抢救病人会诊15分钟内到位（到位时间界定：普通会诊从书面会诊告知起至会诊医师到达提出会诊的科室止，紧急会诊和抢救会诊从收到书面会诊告知或电话会诊告知起至会诊医师到达提出会诊的病人身边止，时间均以书面记录为准并精确到分钟）；（6）住院医师查房2次/日，主治医师查房1次/日，副主任或主任医师查房1次/周；（7）每位病人至少1次科主任查房（入院24小时内出院或死亡除外）；（8）7日内未明确诊断或实行重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论；（9）出院病人须有主治医师以上的上级医师审批；（10）转科或转院病人需科主任或医务科审批；（11）死亡病人2小时内送出病房，1周内完毕死亡讨论；（12）准时完毕住院病历和病程记录：24小时内完毕一般病人的入院记录；手术记录；病例讨论记录；交接班记录；各项特检和检查结果分析记录。12小时内完毕查房记录；术前讨论记录；更改治疗方案及重要医嘱记录；诊疗操作记录；病情变化记录。2小时内完毕一般病人的初次病