门静脉高压症病人的护理

关于门静脉高压症病人的护理第2页,共54页，星期六，2024年，5月第3页,共54页，星期六，2024年，5月概述解剖概要概念病理生理变化第4页,共54页，星期六，2024年，5月第5页,共54页，星期六，2024年，5月第6页,共54页，星期六，2024年，5月第7页,共54页，星期六，2024年，5月第8页,共54页，星期六，2024年，5月第9页,共54页，星期六，2024年，5月第10页,共54页，星期六，2024年，5月第11页,共54页，星期六，2024年，5月【生理】肝脏：双重血液供应的器官

门V血供70%~75%，供氧40%~60%；肝A血供25%~30%，供氧40%~60%正常门V压力为13～24cmH2O；门静脉高压症：>24cmH2O；

门静脉系：两个毛细血管网之间

一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网：一端是肝窦（肝的毛细血管网）第12页,共54页，星期六，2024年，5月【解剖】１、门Ｖ属支：脾Ｖ（占门V血流20～40％）；肠系膜上Ｖ和肠系膜下Ｖ。２、门Ｖ无Ｖ瓣、两端均为毛细血管、与体Ｖ有四个交通支即：①胃底食道下段Ｖ（最主要为胃冠状Ｖ与奇Ｖ吻合）；

②肛管直肠下端交通支（直肠上Ｖ与直肠下Ｖ和肛Ｖ吻合）；

③前腹壁交通支（脐旁Ｖ与腹壁上下Ｖ）；

④腹膜后交通支（肠系膜上、下Ｖ与下腔Ｖ）第13页,共54页，星期六，2024年，5月肠系膜上静脉脾静脉门静脉胃底、食管下段交通支直肠下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支腔静脉第14页,共54页，星期六，2024年，5月门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液淤滞引起肝门静脉系统压力增高的临床综合征第15页,共54页，星期六，2024年，5月第16页,共54页，星期六，2024年，5月腹水的原因1、门脉压力升高—门脉系毛细血管床滤过压增高组织液漏入腹腔2、窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅淋巴自肝包膜漏入腹腔3、肝功能减退白蛋白合成障碍血浆胶体渗透压降低血浆外渗4、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少钠水潴留第17页,共54页，星期六，2024年，5月护理评估健康史身心状况诊断检查第18页,共54页，星期六，2024年，5月【病因分类】１、肝前型─门Ｖ主干或脾Ｖ受阻２、肝内型─约占95％,窦前，窦型，窦后型，主要为肝硬变（肝炎后>血吸虫>胆汁性）３、肝后型─肝静脉流出道的阻塞肝Ｖ或下腔Ｖ受阻

第19页,共54页，星期六，2024年，5月【临床表现】（一）脾大、脾亢（全血细胞↓）（二）呕血、便血（易致休克和肝昏迷)（三）腹水（四）其他（黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁Ｖ怒张、内痔）第20页,共54页，星期六，2024年，5月辅助检查1.血常规检查全血细胞计数减少，白细胞计数降至3×109/L以下，血小板计数减至70—80×109/L以下2.肝功能检查白蛋白水平降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原时间延长第21页,共54页，星期六，2024年，5月3.食管吞钡X线检查可见曲张静脉呈现串珠状改变4.B型超声波检查5.纤维胃镜检查6.MRI7.纤维腹腔镜检查第22页,共54页，星期六，2024年，5月第23页,共54页，星期六，2024年，5月第24页,共54页，星期六，2024年，5月肝掌

第25页,共54页，星期六，2024年，5月蜘蛛痣第26页,共54页，星期六，2024年，5月第27页,共54页，星期六，2024年，5月第28页,共54页，星期六，2024年，5月第29页,共54页，星期六，2024年，5月【诊断要点】(一)肝硬化病史。(二)症状和体征脾肿大、脾功能亢进、上消化道出血、腹水。(三)实验室检查全血细胞减少，A／G倒置。第30页,共54页，星期六，2024年，5月【处理原则】控制上消化道大出血、改善脾功能亢进、纠正顽固性腹水。第31页,共54页，星期六，2024年，5月处理要点一、食道胃底V破裂大出血治疗（一）非手术治疗：1、绝对卧床、输血、补液，防止误吸2、应用血管加压素（A垂体后叶素、三甘氨酰赖氨酸加压素、B肾上腺受体阻断剂、vitK1、6-氨基己酸等止血剂）。3、经纤维内镜注硬化剂4、三腔二囊管压迫5、介入放射治疗（置入支架建立门体分流通道）第32页,共54页，星期六，2024年，5月（二）手术治疗：1、手术适应症：病员一般情况好，50岁以内，无休克、无黄疸、无腹水、无脑病、肝功能好、白蛋白>30g胆红质<1７umol/L2、常用术式：门-奇V断流术门静脉分流术脾切除术腹水内引流术

肝移植第33页,共54页，星期六，2024年，5月二、脾肿大、脾功能亢进治疗（脾切除+贲门周围血管离断术）三、腹水治疗：1、肝移植（最有效方法）2、腹腔-静脉转流术（硅胶管、皮下、颈内V）第34页,共54页，星期六，2024年，5月手术方法评价和选择分流术：降压效果确切，但分流门脉血流，减少了肝的灌注量，肝性脑病发生率高。

断流术：彻底离断贲门周围血管，确切制曲张静脉破裂出血，门静脉压更形增高,保证了肝门静脉血流增加。损伤小，手术较简便,第35页,共54页，星期六，2024年，5月外科治疗脾脏切除术:适应证：严重脾肿大、脾功能亢进腹腔-静脉转流术:适应证：肝硬化、顽固性腹肝脏移植术:适应证：终末期肝脏疾病第36页,共54页，星期六，2024年，5月护理诊断有出血的危险与曲张静脉破裂有关体液不足与上消化道大出血、手术创伤有关体液过多（腹水）与低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低、醛固酮分泌增加有关营养失调（低于机体需要量）与肝代谢功能减退，蛋白质摄入受限，消化吸收功能障碍有关潜在并发症消化道出血、低血容量休克、肝昏迷知识缺乏缺乏对本病的认识和预防知识第37页,共54页，星期六，2024年，5月处理原则以内科综合治疗为重点。制止食管、胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血，解除或改善脾肿大、脾功能亢进第38页,共54页，星期六，2024年，5月非手术治疗适合有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人非手术治疗输血、输液使用血管加压素等药物三腔管压迫止血内镜治疗：硬化剂注射介入放射方法：经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）第39页,共54页，星期六，2024年，5月手术治疗适合无黄疸、无腹水或少量腹水的病人手术治疗门-奇静脉断流术门静脉分流术脾切除术腹水内引流术第40页,共54页，星期六，2024年，5月护理措施非手术治疗的护理非手术治疗的护理合理供给营养适当补充液体和电解质第41页,共54页，星期六，2024年，5月门静脉高压症病人的饮食应高糖、高维生素、高蛋白（肝昏迷病人除外）和低脂易消化的食物第42页,共54页，星期六，2024年，5月非手术治疗的护理一般护理：休息、心理护理、口腔护理等。恢复血容量止血的护理：局部灌洗、药物止血、三腔管压迫止血。密切观察病情变化：意识、生命体征、CVP、尿量、水电解质及酸碱平衡情况第43页,共54页，星期六，2024年，5月每日钠的摄入量限制在500—800mg（氯化钠1.2—2.0g）内，进液量约为1000ml第44页,共54页，星期六，2024年，5月三腔管的护理㈥术前准备㈦术后护理第45页,共54页，星期六，2024年，5月三腔两囊管

森斯塔肯－布莱克莫尔管第46页,共54页，星期六，2024年，5月第47页,共54页，星期六，2024年，5月三腔管的护理置管前准备：主要检查三腔管。置管时护理：充分润滑、动作轻柔、胃囊内注入空气150-200ml，牵引重量0.5kg，若仍有出血，向食管囊内注入空气100-150ml。置管后护理：①取头侧位，保持呼吸道通畅，防止误吸；②保持鼻粘膜湿润，三腔管压迫期间每12小时放气20-30分钟，避免粘膜长期受压而发生糜烂坏死。③观察记录引流液的色和量，判断止血效果。④床边备剪刀，防止气囊上升阻塞气道引起困难和窒息。⑤拔管：置管时间不易超过3日，先松牵引，抽出气囊内气体（先食管囊后胃囊），观察24小时无出血，让病人吞服液体石蜡30-50ml，缓慢、轻巧地拔除三腔管。若压迫48小时后仍有新鲜血抽出，应备好紧急手术止血的准备。第48页,共54页，星期六，2024年，5月置管后的一些注意点：置管后病人的头应转向一侧；三腔管压迫期间应每12小时放气20—30分钟；床边应备剪刀；三腔管放置时间不宜超过3—5日第49页,共54页，星期六，2024年，5月分流术前2—3日口服肠道不吸收的抗生素，术前1日晚作清洁灌肠第50页,共54页，星期六，2024年，5月1.严密观察病情2.保护肝脏术后应吸氧，禁用或少用吗啡、巴比妥类、盐酸异丙嗪等有损肝脏的药物3.体位与活动分流术后48小时内，病人取平卧位或15o低坡卧位，2—3日后改半卧位，避免体位变动，术后不宜过早下床活动，一般卧床1周第51页,共54页，星期六，2024年，5月4.饮食分流术后病人应限制蛋白质和肉类摄入，忌食粗糙和过热食物；禁烟、酒5.补液的护理6.观察和预防并发症⑴肝昏迷⑵胃瘘⑶静脉血栓形成：血小板超过600×109/L应注意第52页,共54页，星期六，2024年，5月出院指导1．向病人详解疾病的原因及相关知识，指导病人及家属认识门静脉高压的症状及严重程度。门静脉高压症的外科治疗并未解决肝硬化，术后再出血，肝性脑病的危害仍然存在，故需要终身保肝，切勿掉以轻心，一旦有出