养老机构护理服务表单

翻身拍背记录表

翻身拍背记录表

姓名房号

日期时间左侧右侧平卧签名日期时间左侧右侧平卧签名

2.7.2护理员日常工作表

(1)特护

年—月份护理员日常工作表

房间号：长辈姓名：长辈性别：出生年月：护理级别：特护责任护理员:

\项目

J1中以ri出V鑫一

异常记录负责人督查

晨晚间照料三餐协助服药剪

打水喂清洁洗大小洗换床

日期'指翻身

水果水卫生衣便便澡单

'早晚早中晚早中晚甲

1日10/12/14/16/18/20/22/00/2/4/6/8

2日10/12/14/16/18/20/22/00/2/4/6/8

3日10/12/14/16/18/20/22/00/2/4/6/8

4日10/12/14/16/18/20/22/00/2/4/6/8

5日10/12/14/16/18/20/22/00/2/4/6/8

6日10/12/14/16/18/20/22/00/2/4/6/8

7日10/12/14/16/18/20/22/00/2/4/6/8

注：每日有做的项目打“

(2)全护

年月份护理员日常工作表

房间号：长辈姓名：长辈性别：出生年月：护理级别：全护责任护理员:

、项目11

CQ・.二.•«----TA

r«\和rI♦k*dbl

异常记录备注负责人督查

晨晚间照料三餐协助服药打喂清洁卫洗洗

日期、水果剪指甲换床单活动

早晚早中晚早中晚水水生衣澡

1日

2日

3日

4日

5日

6日

7日

8日

9日

10日

注：每日有做的项目打“J”

(3)自理

年月份护理员日常工作表

房间号：长辈姓名：长辈性别：出生年月：护理级别：自理责任护理员:

\项目

c

同异常记录备注负责人督查

日期\打清洁洗

换床单活动

水卫生衣

1日

2日

3日

4日

5日

6日

7日

8日

9日

10日

月总结:

2.7.3护理部夜间巡更记录表

护理部夜间巡更记录表

年月日时间

）方勺姓名巡查情况备注

2.7.4护理员交接班记录表

护理员交接班记录表（年月）

日期、时间环境卫生长辈情况护理情况投诉设施设备情况交班人接班人督导人

2.7.5卫生检查评比表

卫生检查评比表

1,地板：总分（10分）

无痰迹、污迹、纸屑、瓜果皮。不放置其它物品，卫生用品摆放整齐有序。

2、阳台：总分（10分）

窗台无灰尘，窗套上无蜘蛛网。洗衣池无水垢。东西堆放整齐。

3、床铺：总分（10分）

床上用品干净整齐，不摆放衣物，床头无灰尘污渍。

4、桌子.床头柜：总分（10分）

干净、整齐、美观。无灰尘污迹，不在桌上乱摆放杂物。

5、卫生间：总分（10分）

毛巾、脸盆、水桶等生活用品要摆放整齐。镜子保持干净无水痕，洗脸台无污垢。室内保持无水

渍，无毛发、无异味、下水道通畅。纸篓内垃圾一日一清。

统计方法:

每天检查打分，每周一统计，对好的护理员进行表扬并评出卫生流动奖，每月汇总一次，评出名

次。

每月会根据排名情况评出最优秀的护理员给予50元奖励。如有违反以上条例，得分在35分以下

的将给予0-100元的处罚，严重者另行处理。

满分50分：优：48分以上好：40分以上良：35分以上差：35分以下

2.7.6卫生评分表

卫生评分表

房号：

考核内容

生活用品摆放整

无痰迹、污迹、纸窗台无灰尘、窗干净、整齐、齐、镜子洗脸台干净

床上用品干净整

屑、瓜果皮，不放套上无蜘蛛网、洗美观、无灰尘污无污垢、室内无水

日期齐、不摆放衣物、床

置其它物品、卫生衣池无水垢、东西迹、不在桌上乱渍、无毛发、无异味、

头无灰尘污渍。（总责任人督办人

用品摆放整齐有堆放整齐。（总分摆放杂物。（总下水道通畅。纸篓内

分10分，床上用品6

序。（总分10分,10分，窗台4分,分10分，每小垃圾一日一清。（总

分，其余各2分）

每小项各2分）其余各2分）项各2分）分10分，每小项各

2分）

1日

2日

3日

4日

5日

6日

7日

8日

9日

10日

11日

12日

13日

14日

15日

16日

17日

18日

19日

20日

21日

22日

23日

24日

25日

26日

27日

28日

29日

30日

31日

2.7.7护理员考核评分表

养老护理员考核评分表

姓名：日期：年月

日

考核项目民评班长负责人办公室院长

一、政治表现（10分）

1.能积极参加集体活动（2分）

2.有无私奉献精神（2分）

3.团结合作，善于做同事之间思想工作（2分）

4.助人为乐做好事（2分）

5.关心、热爱颐养院发展事业（2分）

二、老人安全（20分）

1.保证老人行走安全，防止老人摔跤（5分）

2.老人进出履行手续，佩带出入证（2分）

3.帮助老人配好床上护栏（4分）

4.注意老人饮食卫生（5分）

5.指导老人按规定的剂量服药（4分）

三、劳动纪律（30分）

1.自觉遵守院规院纪（3分）

2.服从安排，及时完成领导分配的工作（3分）

3.上班不迟到、不早退（2分）

4、不泄露内部管理机密（3分）

5.敢于举报违纪违法现象（2分）

6.公私分明，爱惜公物，不随便挪用公物（2

分）

7.上班时间不看电视，不打瞌睡，不做与老

人无关的事（2分）

8.不随便挪用老人私人物资，帮助老人购物

要做好登记并反馈给家属（3分）

9.自觉节约水电、煤气（2分）

10.上班时间穿工作服，佩带工作牌（2分）

11.严格遵守、执行工作流程制（2分）

12.积极参加业务培训（2分）

13.保证环境卫生，不随地吐痰，丢杂物（2

分）

四、老人护理（30）

1.自觉做好交接班记录（2分）

2.帮助老人洗脸、瀚口、登厕、打开水（2分）

3.协助老人进餐、清洗碗筷，按时喂药（2分）

4.发现老人身体异常变化，及时向办公室反

映、联系医疗部为老人诊治（3分）

5.每天保持老人仪容整洁，定期为老人理发、

剃须、剪指甲等（2分）

6.为卧床老人定期翻身，床上擦浴，保证老

人不长褥疮（2分）

7.保证老人的房间及用具整洁卫生，无异味

（2分）

8.及时更换床单、被褥、衣物等，协助老人

解决特殊需要（2分）

9.协助、鼓励老人参加文体活动（2分）

10.帮助老人洗澡、洗衣服（2分）

11.帮助老人节约用水、用电、煤气等（2分）

12.经常与老人沟通，有计划、有方法地改变

老人的不良习惯（2分）

13.保证呼叫器有响必应，及时了解老人需要

（3分）

14.严格按照护理需求，不断巡查老人房间（2

分）

五、护理员个人仪容仪表（4）

1.上班穿戴整洁、干净，保持形象（2分）

2.女护理员不披头散发，男护理员不留长发、

胡子（2分）

六、服务态度（6）

L照护老人礼貌用语，态度亲切，虚心接受

老人意见（2分）

2.主动与家属沟通，及时反映老人入住情况

（2分）

3.对参观人员要热情、礼貌，主动介绍本院

的基本概况（2分）

合计

2.7.8调房（护理等级）表

调房（护理等级）表

姓名原房间调入房原护理等级现护理等级

调房时间年月日备注：

院长:医务室:护理部:申请人:

2.7.9代分发（自带）药品接收明细表

代分发（自带）药品接收明细表

2019年

接收日期/数量

序号药口口名称

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

接收员：

家属签名：

2.7.10养长者服药记录表

住养老年人服药记录表（年月）

楼房号姓名

时间/药品数量/服药时间

护士确

日期早中晚睡前喂药者备注

认签字

餐前片餐中片餐后片餐前片餐中片餐后片餐前片餐中片餐后片片

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

n

12

13

14

15

备注：如有疑问请联系药剂师联系方式：13XXXXXXXXX

2.7.11药品委托代领登记表

药品委托代领登记表

房间号：姓名：性别：―年龄:

序号药品名称药品数量代领日期/时间代领人备注

2.7.12口腔护理记录表

口腔护理记录表

年月

房号：姓名：性别:

日期时间执行护士备注

1日

2日

3日

4日

5日

6日

7日

8日

9日

10日

11日

12日

13日

14日

15日

16日

17日

18日

19日

20日

21日

22日

23日

24日

25日

26日

27日

28日

29日

30日

31日

2.7.13造屡口消毒记录表

造瘦口消毒记录表

年月

房号：姓名：性别:

时间

日期执行护士备注

上午下午

1日

2日

3日

4日

5日

6日

7日

8日

9日

10日

11日

12日

13日

14日

15日

16日

17日

18日

19日

20日

21日

22日

23日

24日

25日

26日

27日

28日

29日

30日

31日

2.7.14关于褥疮处理、测血糖、打胰岛素分成办法

关于褥疮处理、测血糖、打胰岛素分成办法

项目褥疮处理测血糖打胰岛素

长辈姓名

日期/时医护人员医护人员医护人员

早上

8月15日中午

晚上

早上

8月16日中午

晚上

早上

8月17日中午

晚上

早上

8月18日中午

晚上

早上

8月19日中午

晚上

2.7.15医务室胰岛素接收记录表

室胰岛素接收记录表

日期楼房号姓名胰岛素名称数量（支）批号备注

2.7.16老人血糖、胰岛素注射登记表

入住老年人血糖、胰岛素注射登记表

姓名性别年龄楼房号

胰岛素注射量（U）

血糖值执行护士

日期时间诺

(mmol/L)和优泌乐甘精地特备注

锐

2.7.17紫外线灯辐射照度监测

医务室紫外线灯辐射照度监测

科室:年度

紫外线灯管测试

日期结果签名备注

辐射强度值

2.7.18紫外线灭菌灯使用小时登记表

医务室紫外线灭菌灯使用小时登记表

科室：年度

照射时间/;%酒精擦拭照射时间

75%酒精

日期签名日期签名

擦拭

时数

2.7.19尿道口消毒记录表

尿道口消毒记录表

年月

房号：姓名：性别:

时间

日期执行护士备注

上午下午

1日

2日

3日

4日

5日

6日

7日

8日

9日

10日

11日

12日

13日

14日

15日

2.7.20引尿袋更换记录表

引尿袋更换记录表

年月

房号：姓名：性别:

日期时间执行护士备注

1日

2日

3日

4日

5日

6日

7日

8日

9日

10日

11日

12日

13日

14日

15日

2.7.21老年痴呆症康复治疗记录表

老年痴呆症康复治疗记录表

楼房号：姓名:

治疗内容

语言训练法注意力康复法智力训练法右脑训练法

日期复述数字，从三分秒按指示完

130简单数字计

位数开始，每次回忆图片太极拳成规定的简单拼图飞行棋绘画

算

增加一位内容图案描绘

2.7.22温湿度调控设施设备使用记录

温湿度调控设施设备使用记录

编号:

设备名称设备编号使用地点

使用目的停止时间操作人备注

记录日期启动时间运转效果

2.7.23药房/药库环境温湿度监测记录表

药房/药库环境温湿度监测记录表

监测地点：适宜温度范围℃适宜相对湿度范围%年月

上午下午

采取措施后采取措施后

库

库

相

相

日

内

内

对

对

期

温

湿

温

湿

温

温

度

调控措施记录员度调控措施记录员

度

度

冷

度

C％度湿湿

C度°CC度

决决

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

2.7.24康复锻炼计划实施表

老年人康复锻炼计划实施表

房号：姓名：性别：年龄：岁

康复项目

日期偏瘫肢体关节松动手功能训平衡功能

肌力训练起止时间康复师

综合训练训练练训练

2.7.25痴呆风险评分量表

痴呆风险评分量表

姓名：年龄：岁性别：文化程度:

评定日期：既往病史：

项目评分标准评定结果(分)

1、年龄<47岁

47-53岁

>53岁

2、受教育时间10年以上

7-9年

0-6年

3、性别男性

女性

4、收缩压>140mmHg

<140mmHg

5、总胆固醇>6.5mmol/L(251mg/dL)

<6.5mmol/L

6、周运动次数至少运动2次，每次30分钟

不经常运动

总分：

结果

治疗师：

总分在0-5分的个体在未来20年里发生痴呆的风险为1%；()

总分在6-7分，痴呆风险为1.9%；()

总分在8-9分，痴呆风险为4.2%；()

总分在10-11分，痴呆风险为7.4%；()

总分在12-15分，痴呆风险为16.4虹()

2.7.26医生查房记录表

入住老年人查房记录表

日期查房医生房号姓名性别年龄（岁）身体情况、发生和发现时间、处理方式备注

2.7.27护士日查房表

医务室护士日查房表

、^即号情况简介、发生和发现时间、处理方式

日期（包括老人的饮食、健康、运动、睡眠情况及有无