医疗保障统计指标体系

DB33/TXXXXX—2021

医疗保障统计指标体系规范

1范围

本标准规定了医疗保障统计指标体系的符号、体系结构、业务指标体系、基金指标体系和数据分析

指标体系。

本标准适用于医疗保障统计实务和业务管理工作。

2规范性引用文件

本标准没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

医疗保障统计业务指标

反映医疗保障领域某一综合数量特征的概念和具体数值，一般由总体的特征概念、时空范围、指标

数值及计量单位等组成。

3.2

医疗保障统计基金指标

按照社会保险基金财务制度和会计制度的要求，反映医疗保障基金收入、支出、结余业务的概念和

具体数值。

3.3

医疗保障统计数据分析指标

对医疗保障基础数据进行加工处理，得出综合反映医疗保障运行情况的指标。

4符号

下列符号适用于本文件。

#——指标项的分指标项。

##——分指标项的细分指标项。

###——细分指标项的子项。

1

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5体系结构

5.1医疗保障统计指标体系结构图见图1。

医疗保障统计医疗保障统计

业务指标体系基金指标体系

医疗保障统计

数据分析指标体系

图1医疗保障统计指标体系结构

5.2业务指标体系结构图见图2。

医疗保障统计

业务指标体系

基本医疗保险大病保险医疗救助长期护理保险

职工基本城乡居民基职工大城乡居民

医疗保险本医疗保险病保险大病保险

参征待参征待参征待参征待待参征待

保缴遇保缴遇保缴遇保缴遇遇保缴遇

类类类类类类类类类类类类类类类类

图2医疗保障统计业务指标体系结构图

5.3基金指标体系结构图见图3。

医疗保障统计

基金指标体系

基本医疗保险大病保险医疗救助长期护理保险

职工基本城乡居民基

医疗保险本医疗保险

基基基基基基基基基基基基基基基

金金金金金金金金金金金金金金金

收支结收支结收支结收支结收支结

入出余入出余入出余入出余入出余

图3医疗保障统计基金指标体系结构图

2

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5.4数据分析指标体系结构图见图4。

图4医疗保障统计数据分析指标体系结构图

6业务指标体系

6.1基本医疗保险业务指标

6.1.1职工基本医疗保险业务指标

6.1.1.1职工基本医疗保险参保情况

职工基本医疗保险参保情况由13个指标组成，其指标名称和指标释义见表1。

表1职工基本医疗保险参保情况

序号指标名称单位指标释义

职工基本医疗保险参

1人报告期末参加职工基本医疗保险的人数。指正常参保状态参保人员数。

保人数

#生育保险参保人

2人报告期末参加生育保险的人数。

数

##女性生育保险

3人报告期末参加生育保险的女性人数。

参保人数

#实施统账结合在报告期末参加职工基本医疗保险并实施统账结合办法的在职人数(在经办机构

4人

职参保人数建立个人账户)。包括符合医疗照顾人员条件的在职人数。

#实施统账结合退报告期末参加职工基本医疗保险并实施统账结合办法的退休人数(在经办机构

5人

休参保人数建立个人账户)。包括符合医疗照顾人员条件的退休人数。

#实施单建统筹在报告期末参加职工基本医疗保险并实施单建统筹办法的在职人数（在经办机构

6人

职参保人数未建立个人账户）。包括原劳动部门开展的大病医疗费用统筹的在职人数。

报告期末参加职工基本医疗保险并实施单建统筹办法的退休人数（在经办机构

#实施单建统筹退

7人未建立个人账户）。包括原劳动部门开展的大病医疗费用统筹和退休人员医疗

休参保人数

费用社会统筹的人数。

#在职参保人员中

8人报告期末参加职工基本医疗保险中在职职工女性人数。

女性参保人数

#退休人员中女性

9人报告期末参加职工基本医疗保险中退休女性人数。

参保人数

3

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表1（续）

序号指标名称单位指标释义

10#外国人参保人数人报告期末参加职工基本医疗保险中外国人人数。

#香港居民在内地

11人报告期末参加职工基本医疗保险中香港居民人数。

就业参保人数

#澳门居民在内地

12人报告期末参加职工基本医疗保险中澳门居民人数。

就业参保人数

#台湾居民在大陆

13人报告期末参加职工基本医疗保险中台湾居民人数。

就业参保人数

6.1.1.2职工基本医疗保险征缴情况

职工基本医疗保险征缴情况由11个指标组成，其指标名称和指标释义见表2。

表2职工基本医疗保险征缴情况

序号指标名称单位指标释义

职工基本医疗保险缴报告期末参加职工基本医疗保险并按规定缴纳医疗保险费的人数，分统账结合

1人

费人数和单建统筹两种模式缴费人数。

#实施统账结合缴

2人报告期末参加职工基本医疗保险并按统账结合模式缴纳医疗保险费的人数。

费人数

##实施统账结合报告期末参加职工基本医疗保险并按统账结合模式缴纳医疗保险费，缴纳费用

3人

统筹基金缴费人数纳入统筹基金的人数。

##实施统账结合报告期末参加职工基本医疗保险并按统账结合模式缴纳医疗保险费，缴纳费用

4人

个人账户缴费人数纳入个人账户基金的人数。

#实施单建统筹缴

5人报告期末参加职工基本医疗保险并按单建统筹模式缴纳医疗保险费的人数。

费人数

实施统账结合的单位报告期内参加职工基本医疗保险并按统账结合模式缴纳的单位缴费工资总额

6万元

缴费基数总额（含灵活就业人员缴纳部分），按缴费人员的应缴口径计算。

实施统账结合的个人报告期内参加职工基本医疗保险并按统账结合模式缴纳的个人缴费工资总额

7万元

缴费基数总额（含灵活就业人员缴纳部分），按缴费人员的应缴口径计算。

报告期内参加职工基本医疗保险并实施统账结合办法的缴费单位和个人，按规

实施统账结合的单位

8万元定的标准计算出来的应缴纳的单位基本医疗保险费（含灵活就业人员缴纳部

本期应缴

分），不包括应补上年度末之前历年累计欠缴的基本医疗保险费金额。

报告期内参加职工基本医疗保险并实施统账结合办法的缴费单位和个人，按规

实施统账结合的个人

9万元定的标准计算出来的应缴纳的个人基本医疗保险费（含灵活就业人员缴纳部

本期应缴

分），不包括应补上年度末之前历年累计欠缴的基本医疗保险费金额。

实施单建统筹的缴费报告期内参加职工基本医疗保险并实施单建统筹办法的单位及个人缴纳基本医

10万元

基数总额疗保险费的工资总额，按缴费人员的应缴口径计算。

报告期内参加职工基本医疗保险并实施单建统筹办法的缴费单位和个人，按规

实施单建统筹的本期

11万元定的标准计算出来的应缴纳的基本医疗保险费，不包括应补上年度末之前历年

应缴

累计欠缴的基本医疗保险费金额。

4

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6.1.1.3职工基本医疗保险（含生育）待遇情况

6.1.1.3.1职工基本医疗保险待遇情况

职工基本医疗保险待遇情况由27个指标组成，其指标名称和指标释义见表3。

表3职工基本医疗保险待遇情况

序号指标名称单位指标释义

报告期内参加职工基本医疗保险人员在定点医疗机构或定点零售药店就诊的人

次数。同一个人同一天在同一家定点医疗机构同一科室就诊的计算为一次。按

1就诊人次人次

就诊类别可分为普通门（急）诊、门诊特病、门诊慢病、住院、药店。按就医

区域可分为统筹区内、统筹区外（即异地）。下述指标相同。

报告期内参加职工基本医疗保险人员在定点医疗机构或定点零售药店就诊的人

2享受待遇人数人

数。

报告期内参加职工基本医疗保险人员在定点医疗机构或定点零售药店就诊发生

3医疗费用合计万元

的医疗费用合计，包括医保基金支付和个人支付的医疗费用。

报告期内参加职工基本医疗保险人员就诊医疗费用中按规定由统筹基金支付的

4#统筹基金支付万元

金额。

报告期内参加职工基本医疗保险人员就诊医疗费用中，由医疗保障部门管理的

5#其他基金支付万元除统筹基金、个人账户外的其他基金支付的金额，包含公务员医疗补助基金、

大病保险基金、医疗救助基金等。

报告期内参加职工基本医疗保险人员就诊医疗费用中，由大病保险基金支付的

6##大病基金支付万元

金额。

报告期内参加职工基本医疗保险人员就诊医疗费用中，由医疗救助基金支付的

7##医疗救助支付万元

金额。

报告期内参加职工基本医疗保险人员就诊医疗费用中，属于职工基本医疗保险

支付范围（医保目录内），并按照政策规定应由个人部分支付的费用。包括乙

8#自付万元

类自理、转外自理、起付线段、共付段、封顶线以上等个人支付部分，含个人

账户支付。

报告期内参加职工基本医疗保险人员就诊医疗费用中，不属于职工基本医疗保

9#自费万元险支付范围而全部由个人支付的费用。包括丙类、超限价（超限额、超适应症）

以外等，含个人账户支付。

#个人账户基金支报告期内参加职工基本医疗保险人员就诊医疗费用中，按政策规定用个人账户

10万元

付基金支付的金额，含目录内和目录外。

报告期内参加职工基本医疗保险人员就诊医疗费用中，按政策规定用个人账户

11##目录内万元

基金支付的参保人员目录内就诊费用。

报告期内参加职工基本医疗保险人员就诊医疗费用中，按政策规定用个人账户

12##目录外万元

基金支付的参保人员目录外就诊费用。

报告期内参加职工基本医疗保险人员就诊时发生的全部药品费用，包括西药费、

13#药品费用万元

中成药费、中草药费等。

报告期内参加职工基本医疗保险人员就诊时发生的属于职工基本医疗保险支付

14##目录内万元范围内的全部药品费用。即医保目录内药品，乙类药品按规定自付部分应统计

为目录内。

5

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表3（续）

序号指标名称单位指标释义

报告期内参加职工基本医疗保险人员就诊时发生的属于职工基本医疗保险支付

15##目录外万元

范围外的全部药品费用。

报告期内参加职工基本医疗保险人员就诊时发生的所有的检查和治疗费用的总

16#诊疗项目费万元额，包括诊查费、诊疗费、放射费、化验费、输血费、手术费、材料费、护理

费、吸氧费、麻醉费、注射费等。

报告期内参加职工基本医疗保险人员就诊时发生的属于职工基本医疗保险支付

17##政策内万元

范围内的检查和治疗费用的总额。

报告期内参加职工基本医疗保险人员就诊时发生的属于职工基本医疗保险支付

18##政策外万元

范围外的检查和治疗费用的总额。

报告期内参加职工基本医疗保险人员就诊时发生的服务设施费用的总额，包括

19#服务设施费万元

床位费等。

报告期内参加职工基本医疗保险人员就诊时发生的属于职工基本医疗保险支付

20##政策内万元

范围内的服务设施费用的总额。

报告期内参加职工基本医疗保险人员就诊时发生的属于职工基本医疗保险支付

21##政策外万元

范围外的服务设施费用的总额。

报告期内参加职工基本医疗保险人员就诊时发生的除药品费、诊疗项目费、服

22#其他费用万元

务设施费之外的其他费用的总额，包括图文打印费等。

报告期内参加职工基本医疗保险人员就诊时发生的属于职工基本医疗保险支付

23##政策内万元

范围内的其他费用的总额。

报告期内参加职工基本医疗保险人员就诊时发生的属于职工基本医疗保险支付

24##政策外万元

范围外的其他费用的总额。

报告期内参加职工基本医疗保险人员在定点医疗机构住院治疗出院(包括死亡)

25出院人次人次

的人次数。

报告期内参加职工基本医疗保险人员在定点医疗机构住院治疗出院(包括死亡)

26出院人数人

的人数。

报告期内参加职工基本医疗保险人员在定点医疗机构住院治疗累计住院床日

27住院床日床日

数。

6.1.1.3.2生育保险待遇情况

生育保险待遇情况由17个指标组成，其指标名称和指标释义见表4。

表4生育保险待遇情况

序号指标名称单位指标释义

1享受生育待遇总人数人报告期内按规定享受生育保险待遇的总人数。

#享受医疗待遇人

2人报告期内按规定享受生育保险医疗待遇的人数。

数

##享受生育医疗

3人报告期内按规定享受生育保险生育医疗待遇的人数。

待遇人数

6

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表4（续）

序号指标名称单位指标释义

4###顺产人数人报告期内按规定享受生育保险生育医疗待遇的顺产人数。

##享受计划生育

5人报告期内按规定享受生育保险计划生育医疗待遇的人数。

医疗待遇人数

6###流产人数人报告期内按规定享受生育保险计划生育医疗待遇的流产人数。

#享受津贴待遇人

7人报告期内按规定享受生育保险津贴待遇的人数。

数

##享受生育津贴

8人报告期内按规定享受生育保险生育津贴待遇的人数。

人数

##享受计划生育

9人报告期内按规定享受生育保险计划生育津贴待遇的人数。

津贴人数

报告期内按规定享受生育保险待遇人员在定点医疗机构因生育（含产前检查）

生育保险医疗费用合

10万元和计划生育发生的医疗费用，主要包括生育医疗费用和计划生育医疗费用等。

计

不含婴儿的医疗、护理、保健等费用。

报告期内按规定享受生育保险待遇人员在定点医疗机构因生育（含产前检查）

11#生育医疗费用万元

发生的医疗费用。

报告期内按规定享受生育保险待遇人员在定点医疗机构因顺产发生的医疗费

12##顺产医疗费用万元

用。

#计划生育医疗费报告期内按规定享受生育保险待遇人员在定点医疗机构因计划生育发生的医疗

13万元

用费用。

报告期内按规定享受生育保险待遇人员在定点医疗机构因流产发生的医疗费

14##流产医疗费用万元

用。

报告期内参加生育保险人员按规定享受津贴的金额。包括生育津贴和计划生育

15生育保险津贴合计万元

津贴。

16#生育津贴万元报告期内参加生育保险人员按规定享受的生育津贴金额。

17#计划生育津贴万元报告期内参加生育保险人员按规定享受的计划生育津贴金额。

6.1.1.3.3职工基本医疗保险个人历年账户支出使用情况

个人历年账户使用情况由13个指标组成，其指标名称和指标释义见表5。

表5职工基本医疗保险个人历年账户支出使用情况

序号指标分类名称指标名称单位指标释义

本地区建立个报告期末职工基本医疗保险参保人员中建立个人账户的参保

1个人账户建账情况人

人账户人数人数。

个人历个人历年账户

2合计万元报告期内职工基本医疗保险参保人员个人历年账户支出合计。

年账户支出总计

使用情本人使用个#历年账户基报告期内职工基本医疗保险参保人员用于本人医疗费用的个

3万元

况人历年账户金支出合计人历年账户基金支出合计。

7

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表5（续）

序号指标分类名称指标名称单位指标释义

基金情况#享受待遇人报告期内职工基本医疗保险参保人员中使用过历年账户基金

4（医疗费用人

数的人数。

部分）

#主卡绑定人报告期内职工基本医疗保险参保人员中个人历年账户授权共

5人

数济给家属使用的参保人数。

近亲属使用#绑定家属人

6人报告期内与主卡绑定人相对应的被绑定家属人数。

个人历年账数

户基金情况#家庭共济历

报告期内职工基本医疗保险参保人员用于近亲属医疗费用的

7（医疗费用年账户基金支万元

个人历年账户基金支出合计。

部分）出合计

#享受待遇人报告期内职工基本医疗保险参保人员近亲属使用历年账户基

8人

数金人数。

#历年账户基报告期内职工基本医疗保险参保人员用于购买商业健康保险

9万元

金支出合计的个人历年账户基金支出合计，包含本人和近亲属使用部分。

用于购买商

报告期内职工基本医疗保险参保人员用于近亲属购买商业健

10业健康保险##家属万元

康保险的个人历年账户基金支出。

个人历年账

报告期内职工基本医疗保险参保人员个人历年账户用于购买

11户基金支出#购买人数人

商业健康保险的人数合计，包含本人和近亲属使用部分。

情况

报告期内职工基本医疗保险参保人员近亲属使用个人历年账

12##家属人

户购买商业健康保险的人数合计，指享受的近亲属人数。

其他使用情#其他个人历报告期内职工基本医疗保险参保人员其他个人历年账户支出

13万元

况年账户支出合计。

6.1.2城乡居民基本医疗保险业务指标

6.1.2.1城乡居民基本医疗保险参保情况

城乡居民基本医疗保险参保情况由24个指标组成，其指标名称和指标释义见表6。

表6城乡居民基本医疗保险参保情况

序号指标名称单位指标释义

城乡居民基本医疗保报告期末，参加城乡居民基本医疗保险(在经办机构参保登记并已建立当年缴

1人

险参保人数费记录)的人数。

2#成年人参保人数人报告期末，参加城乡居民基本医疗保险的成年居民人数。

##成年人中特困报告期末，参加城乡居民基本医疗保险的成年人中，由民政部门核定资格的纳

3人

参保人数入财政补助范围的特困成年居民人数。

##成年人中低保报告期末，参加城乡居民基本医疗保险的成年人中，由民政部门核定资格的纳

4人

参保人数入财政补助范围的低保成年居民人数。

##成年人中低边报告期末，参加城乡居民基本医疗保险的成年人中，由民政部门核定资格的纳

5人

参保人数入财政补助范围的低保边缘户成年居民人数。

8

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表6（续）

序号指标名称单位指标释义

##成年人中重残报告期末，参加城乡居民基本医疗保险的成年人中，由残联部门核定资格的纳

6人

参保人数入财政补助范围的重度残疾成年困难居民人数。

##成年人中其他报告期末，参加城乡居民基本医疗保险的成年人中，除特困、低保、低边、重

7人

困难人员参保人数残以外纳入财政补助范围的其他成年困难居民人数。

#中小学生儿童参

8人报告期末，参加城乡居民基本医疗保险的中小学生和少年儿童人数。

保人数

##中小学生儿童报告期末，参加城乡居民基本医疗保险的中小学生儿童中，由民政部门核定资

9人

中特困参保人数格的纳入财政补助范围的特困学生儿童人数。

##中小学生儿童报告期末，参加城乡居民基本医疗保险的中小学生儿童中，由民政部门核定资

10人

中低保参保人数格的纳入财政补助范围的低保学生儿童人数。

##中小学生儿童报告期末，参加城乡居民基本医疗保险的中小学生儿童中，由民政部门核定资

11人

中低边参保人数格的纳入财政补助范围的低保边缘户学生儿童人数。

##中小学生儿童报告期末，参加城乡居民基本医疗保险的中小学生儿童中，由残联部门核定资

12人

中重残参保人数格的纳入财政补助范围的重度残疾学生儿童人数。

##中小学生儿童报告期末，参加城乡居民基本医疗保险的中小学生儿童中，除特困、低保、低

13中其他困难人员参保人

边、重残以外纳入财政补助范围的其他困难学生儿童人数。

人数

14#大学生参保人数人报告期末，参加城乡居民基本医疗保险的在大中专院校学习的学生人数。

##大学生中特困报告期末，参加城乡居民基本医疗保险的大学生中，由民政部门核定资格的纳

15人

参保人数入财政补助范围的特困学生人数。

##大学生中低保报告期末，参加城乡居民基本医疗保险的大学生中，由民政部门核定资格的纳

16人

参保人数入财政补助范围的低保学生人数。

##大学生中低边报告期末，参加城乡居民基本医疗保险的大学生中，由民政部门核定资格的纳

17人

参保人数入财政补助范围的低保边缘户学生人数。

##大学生中重残报告期末，参加城乡居民基本医疗保险的大学生中，由残联部门核定资格的纳

18人

参保人数入财政补助范围的重度残疾学生人数。

##大学生中其他报告期末，参加城乡居民基本医疗保险的大学生中，除特困、低保、低边、重

19人

困难人员参保人数残以外纳入财政补助范围的其他困难学生人数。

#参保人数中女性

20人报告期末，参加城乡居民基本医疗保险的女性参保人数。

参保人数

#60周岁及以上（老

报告期末，参加城乡居民基本医疗保险的60周岁及以上（老年人）参保人员

21年人）参加城乡居民人

人数。

基本医疗保险人数

#香港居民参保人

22人报告期末，参加城乡居民基本医疗保险的香港居民参保人数。

数

#澳门居民参保人

23人报告期末，参加城乡居民基本医疗保险的澳门居民参保人数。

数

#台湾居民参保人

24人报告期末，参加城乡居民基本医疗保险的台湾居民参保人数。

数

9

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6.1.2.2城乡居民基本医疗保险征缴情况

城乡居民基本医疗保险征缴情况由9个指标组成，其指标名称和指标释义见表7。

表7城乡居民基本医疗保险征缴情况

序号指标名称单位指标释义

城乡居民基本医疗保报告期末参加城乡居民基本医疗保险并按规定缴纳医疗保险费的人数，包括个

1人

险缴费人数合计人缴费人数、医疗救助资助参保人数、其他部门资助参保人数之和。

2#个人缴费人数人报告期末参加城乡居民基本医疗保险并由个人缴纳医疗保险费的缴费人数。

#医疗救助补助个报告期末，由医疗救助政策或财政补助政策补助参加城乡居民基本医疗保险并

3人

人缴费人数按规定缴纳医疗保险费的人数。

#其他部门补助个报告期末，由其他部门补助参加城乡居民基本医疗保险并按规定缴纳医疗保险

4人

人缴费人数费的人数。

城乡居民基本医疗保报告期内参加城乡居民基本医疗保险并按规定缴纳医疗保险费的金额合计，包

5万元

险缴费金额合计括个人缴费金额、医疗救助补助个人缴费金额、其他部门补助个人缴费金额。

6#个人缴费金额万元报告期内参加城乡居民基本医疗保险按规定个人缴纳医疗保险费的金额。

#医疗救助补助个报告期内，由医疗救助政策或财政补助政策补助参加城乡居民基本医疗保险个

7万元

人缴费金额人缴纳医疗保险费的金额。

#其他部门补助个报告期内，由其他部门资金补助参加城乡居民基本医疗保险个人缴纳医疗保险

8万元

人缴费金额费的金额。

#财政按规定筹资

9万元报告期内按筹资标准有关规定应由各级财政部门补助的资金总额。

标准应补

6.1.2.3城乡居民基本医疗保险待遇情况

城乡居民基本医疗保险待遇情况由27个指标组成，其指标名称和指标释义见表8。

表8城乡居民基本医疗保险待遇情况

序号指标名称单位指标释义

报告期内参加城乡居民基本医疗保险人员在定点医疗机构或定点零售药店就诊

的人次数。同一个人同一天在同一家定点医疗机构同一科室就诊的计算为一次。

1就诊人次人次

按就诊类别可分为普通门（急）诊、门诊特病、门诊慢病、住院、药店。按就

医区域可分为统筹区内、统筹区外（即异地）。下述指标相同。

报告期内参加城乡居民基本医疗保险人员在定点医疗机构或定点零售药店就诊

2享受待遇人数人

的人数。

#享受生育待遇人

3人报告期内参加城乡居民基本医疗保险人员按规定享受生育待遇的人数。

数

报告期内参加城乡居民基本医疗保险人员在定点医疗机构或定点零售药店就诊

4医疗费用合计万元

发生的医疗费用合计，包括医保基金支付和个人支付的医疗费用。

10

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表8（续）

序号指标名称单位指标释义

报告期内参加城乡居民基本医