上海市医联体反应性现状调查问卷（六院临港院区-A卷）

上海市医联体反应性现状调查问卷\n（六院临港院区—A卷）尊敬的女士/先生：

您好！

为方便患者在我市医联体内转诊就医，提升医联体各医疗机构间的医疗服务连续性，提高患者就医质量和服务满意度，受上海市卫健委委托，“上海市医联体反应性调查”课题组开展本次调查。本次调查采用无记名的方式，您根据当前就诊的经历及感受如实填写即可。调查结果或为上海市医联体改革提供决策依据。

非常感谢您的支持，祝您早日康复！近两年，您有在社区卫生服务中心就诊过吗?（问卷调查者询问，确认问卷类别）[单选题]*○A.是（A卷）○B否（B卷）您最近一次就诊的社区卫生服务中心是:（问卷调查者询问，不再下列选项，则停止调查）[单选题]*○A.泥城社区卫生服务中心○B.芦潮港社区卫生服务中心（南汇新城镇社区卫生服务中心）○C.万祥社区卫生服务中心○D.书院社区卫生服务中心○E.平安社区卫生服务中心您本次就诊属于:（问卷调查者根据调查的区域，协助填写）[单选题]*○门诊○急诊○住院备注:以下问卷中的“社区卫生服务中心”，为您最近一次就诊的社区卫生服务中心第一部分医联体反应性现状1.（反向问题）医护人员的言语、行为不礼貌。[矩阵量表题]*很不同意不同意一般同意很同意社区卫生服务中心○○○○○六院临港院区○○○○○2.就诊过程中，医护人员态度友善，会照顾您的情绪和感受，并在必要时给予心理支持，帮助您排解负面情绪，缓解焦虑和紧张。

[矩阵量表题]*很不同意不同意一般同意很同意社区卫生服务中心○○○○○六院临港院区○○○○○3.医护人员仪容仪表得体，如规范佩戴胸卡、统一着装、发型简洁大方、不穿拖鞋等。

[矩阵量表题]*很不同意不同意一般同意很同意社区卫生服务中心○○○○○六院临港院区○○○○○4.在接受隐私部位检查或治疗的过程中，医护人员会采取拉帘子、关门等保护隐私的措施。

[矩阵量表题]*很不同意不同意一般同意很同意社区卫生服务中心○○○○○六院临港院区○○○○○5.医护人员在询问特殊病情过程中，会注意规避其他人。

[矩阵量表题]*很不同意不同意一般同意很同意社区卫生服务中心○○○○○六院临港院区○○○○○6.医护人员注意对您的个人信息、病史等保密，如候诊叫号显示屏隐去部分姓名，报告器查询界面隐去部分敏感信息等。[矩阵量表题]*很不同意不同意一般同意很同意社区卫生服务中心○○○○○六院临港院区○○○○○7.（反向问题）您在诊间、电梯间或其他公共区域，听到过医护人员议论您或其他患者的隐私信息。[矩阵量表题]*很不同意不同意一般同意很同意社区卫生服务中心○○○○○六院临港院区○○○○○8.医护人员会主动告知您可供选择的治疗方案以及对应存在的影响。[矩阵量表题]*很不同意不同意一般同意很同意社区卫生服务中心○○○○○六院临港院区○○○○○9.（反向问题）就诊过程中，您无法根据自己的意愿，选择接受或拒绝治疗方案。[矩阵量表题]*很不同意不同意一般同意很同意社区卫生服务中心○○○○○六院临港院区○○○○○10.在做检查检验或采取相关治疗手段之前，医护人员会首先取得您的知情同意。[矩阵量表题]*很不同意不同意一般同意很同意社区卫生服务中心○○○○○六院临港院区○○○○○11.医生在问诊与治疗的过程中，当您陈述关于身体状况、病史、治疗意愿与想法等内容时，医护人员会认真倾听，并给予积极反馈。[矩阵量表题]*很不同意不同意一般同意很同意社区卫生服务中心○○○○○六院临港院区○○○○○12.当您提出关于病因、治疗方案等相关问题时，医护人员会尽可能以容易理解的方式向您耐心解释。[矩阵量表题]*很不同意不同意一般同意很同意社区卫生服务中心○○○○○六院临港院区○○○○○13.院区内的指引导向标识清晰、明显，可以帮助您轻松寻找到相关的诊室、检查室、治疗室、病房等区域。[矩阵量表题]*很不同意不同意一般同意很同意社区卫生服务中心○○○○○六院临港院区○○○○○14.您认为医疗机构距离您的住处距离合理。[矩阵量表题]*很不同意不同意一般同意很同意社区卫生服务中心○○○○○六院临港院区○○○○○15.（反向问题）门急诊或手术等待时间较长。[矩阵量表题]*很不同意不同意一般同意很同意社区卫生服务中心○○○○○六院临港院区○○○○○16.当您因病情原因需要转诊时，医生会帮助您转诊。[矩阵量表题]*很不同意不同意一般同意很同意社区卫生服务中心○○○○○六院临港院区○○○○○17.当遇到需要进一步诊疗的疑难病例时,医生会及时组织专家进行线上或线下会诊。[矩阵量表题]*很不同意不同意一般同意很同意社区卫生服务中心○○○○○六院临港院区○○○○○18.（反向问题）院内的就诊环境不够清洁。[矩阵量表题]*很不同意不同意一般同意很同意社区卫生服务中心○○○○○六院临港院区○○○○○19.基础服务设施如候诊椅、轮椅、停车位等齐全、可用。[矩阵量表题]*很不同意不同意一般同意很同意社区卫生服务中心○○○○○六院临港院区○○○○○20.院内可以购买到卫生、可口的餐食。[矩阵量表题]*很不同意不同意一般同意很同意社区卫生服务中心○○○○○六院临港院区○○○○○21.您信任医生的医疗技术。[矩阵量表题]*很不同意不同意一般同意很同意社区卫生服务中心○○○○○六院临港院区○○○○○22.您会向您的家人和朋友推荐医生。[矩阵量表题]*很不同意不同意一般同意很同意社区卫生服务中心○○○○○六院临港院区○○○○○23.当您有健康问题需要就诊时，您习惯找固定的医生。[矩阵量表题]*很不同意不同意一般同意很同意社区卫生服务中心○○○○○六院临港院区○○○○○24.六院医生能够查阅到您近期在社区卫生服务中心就诊的病史、检查结果或医生诊断等。[单选题]*很不同意○1○2○3○4○5很同意25.社区的医生能够查阅到您近期在六院临港院区就诊的病史、检查结果或医生诊断等。[单选题]*很不同意○1○2○3○4○5很同意26.当您转诊到六院就诊后，社区医生(家庭医生）会随访您的就诊情况。[单选题]*很不同意○1○2○3○4○5很同意27.若您来六院临港院区就诊，您可以在家庭医生那里进行预约。[单选题]*很不同意○1○2○3○4○5很同意28.（反向问题）近期在社区卫生服务中心做过的检查（如血液检查、X光检查等），六院医生一般也会让您在六院重新做。[单选题]*很不同意○1○2○3○4○5很同意29.在六院临港院区院能够配到的常见病、慢性病用药，您在社区卫生服务中心也能配得到。[单选题]*很不同意○1○2○3○4○5很同意30.在社区卫生服务中心、六院临港院区就医，医保报销都很方便。[单选题]*很不同意○1○2○3○4○5很同意31.您认为在社区卫生服务中心及六院临港院区之间转诊就医是便捷、顺畅的。[单选题]*很不同意○1○2○3○4○5很同意第二部分

基本信息32.您的性别:[单选题]*○A.男○B.女33.您的年龄:[单选题]*○A18-35岁○B.36-50岁○C.51-65岁○D.65岁以上○E.51-65岁○F.65岁以上34.您的婚姻状态:[单选题]*○A.未婚○B.已婚○C.离异/丧偶35.您的受教育程度是:[单选题]*○A.未接受过正式教育○B.小学/初中○C.高中/中专○D.本科/大专及以上