病人授权他人代为查阅病历的范本

病人授权他人代为查阅病历的范本合同编号：__________甲方（授权人）：__________身份证号：__________地址：__________联系电话：__________乙方（被授权人）：__________身份证号：__________地址：__________联系电话：__________鉴于甲方为病人，需要授权乙方代为查阅其病历，为确保双方权益，经甲乙双方友好协商，特订立本合同，共同遵照执行：第一条授权事项1.2乙方仅能按照本合同约定的目的使用甲方的病历资料，不得泄露、转让、借给他人或用于其他用途。第二条授权范围2.1本合同授权范围包括：甲方的门诊病历、住院病历、检查检验报告、诊断证明等相关病历资料。2.2乙方在查阅病历资料时，应遵守医院的规章制度，不得影响医院的正常秩序。第三条授权期限3.1本合同自双方签订之日起生效，授权期限为____个月。3.2授权期限届满后，本合同自动终止。若双方需继续授权，应续签本合同。第四条授权文件4.1甲方应向乙方提供有效的身份证明文件，以便乙方在医院查阅病历资料。4.2乙方应向甲方出示本合同及身份证明文件，以证明其有权查阅甲方的病历资料。第五条保密条款5.1乙方应对甲方的病历资料予以保密，不得向任何第三方泄露、透露。5.2乙方违反保密义务的，应承担相应的法律责任。第六条违约责任6.1任何一方违反本合同的约定，导致合同无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，并赔偿损失。第七条争议解决7.1本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。7.2双方在履行合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。第八条其他约定8.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份。8.2本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（授权人）：__________乙方（被授权人）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.甲方身份证明文件2.乙方身份证明文件3.甲乙双方签订的授权书4.甲乙双方签订的保密协议5.医院病历资料二、违约行为及认定：1.乙方泄露、透露甲方病历资料给第三方2.乙方将授权范围之外的权利转让给他人3.乙方在授权期限届满后继续查阅甲方病历资料4.乙方未遵守医院规章制度，影响医院正常秩序5.其他违反本合同约定的行为三、法律名词及解释：1.授权人：指甲方，即病人授权他人代为查阅病历的人。2.被授权人：指乙方，即获得甲方授权代为查阅病历的人。3.病历资料：指甲方的门诊病历、住院病历、检查检验报告、诊断证明等相关医疗记录。4.保密义务：指乙方对甲方病历资料予以保密，不得向任何第三方泄露、透露。5.违约金：指违约方按照本合同约定向守约方支付的违约赔偿金额。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：乙方在查阅病历资料时，医院拒绝提供。解决办法：乙方应向甲方出示本合同及身份证明文件，与医院沟通协商，争取提供病历资料。2.问题：乙方泄露甲方病历资料给第三方。解决办法：甲方有权要求乙方承担违约责任，向甲方支付违约金，并赔偿损失。3.问题：授权期限届满，乙方继续查阅甲方病历资料。解决办法：甲方有权终止合同，并要求乙方立即停止查阅病历资料。4.问题：乙方未遵守医院规章制度，影响医院正常秩序。解决办法：乙方应遵守医院规章制度，如被要求离开或遭受处罚，应予以配合。五、所有应用场景：1.病人因身体原因无法亲自查阅病历资料时。2.病人授权亲属或代理人代为查阅病历资料时。