《诊断学基础》课件-问诊

延时符诊断学基础问

诊

（二）学

习内

容

问

诊问

诊

的

内

容系

统

问

诊

要

点延时符问

诊

的

内

容

问

诊第三节延时符第三节问

诊

的

内

容一、一般项目

姓名：性别：年龄：籍贯：出生地：

民族：

婚姻：

通信地址：职业：工作单位：

住址：入院日期：

记录日期：

病史陈述者：可靠程度：

电话号码：若病史陈述者不是病人本人，则应注明与病人的关系。延时符第三节二、

主

诉

（一）定义

主诉为病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体

征，也就是病人本次就诊最主要的原因＋持续时间。

是现病史的高度浓缩。

问

诊

的

内

容延时符第三节二、

主

诉

（二）注意事项

1.简明扼要，重点突出，但必须清楚、完整。主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。2.应尽可能用病人自己描述的症状，而不是医师对病人的诊断用语，忌用疾病名。如：“多饮、多食、多尿、消瘦1年”，而不是“患糖尿病1年”。

3.多个症状（一般不超过3个）时应按时间的先后顺序记录；一般要求20个字以内。问

诊

的

内

容延时符第三节二、

主

诉

（二）注意事项

4.有时对病情没有连续性的情况，可以灵活掌握，如“20年前发现心脏杂音，1个月来心悸、气短”；对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以如：“患白血病3年，经检验复发10天”“2周前超声检查发现胆囊结石”。5.要准确反映病人的主要矛盾，对疾病诊断具有指导意义。问

诊

的

内

容延时符第三节二、

主

诉

举例讨论：哪一个主诉最标准

一、急性阑尾炎

1.腹痛5小时。

2.右下腹痛5小时。

3.转移性右下腹痛5小时。问

诊

的

内

容延时符第三节二、

主

诉

举例讨论：哪一个主诉更好二、慢支＋慢阻肺＋慢性肺源性心脏病＋慢性呼吸衰竭

1.间断慢性咳嗽、咳痰25年，呼吸困难8年，双下肢凹陷性水肿2年，复发4天，意识模糊1天。2.咳嗽、咳痰25年，气喘8年，下肢水肿2年，加重4天，意识模糊1天。问

诊

的

内

容延时符第三节三、

现

病

史

是病史的主体部分，记述病人患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过，是对主诉的详细阐述。可按以下的内容和程序询问：（一）起病情况与患病时间

包括诱因/原因、起病时间与急缓；起病～就诊/入院的时间（年、月、日），危急重症：应准确到小时/分钟。多个症状时按时间顺序（主线）询问、记录。问

诊

的

内

容延时符第三节三、

现

病

史

（二）主要症状的特点

主要症状的部位、性质（灼痛、绞痛、胀痛、隐痛；症状为持续性或阵发性）、持续时间、程度、缓解/加剧因素。（三）病因与诱因

病因：如外伤、中毒、感染；诱因如气候变化、情绪、饮食等。（四）病情发展与演变

包括原有症状的变化、新症状的特点、时间等。如COPD并发气胸、心绞痛发展为心梗、肝硬化进展为肝性脑病等均有新症状出现。问

诊

的

内

容延时符第三节三、

现

病

史

（五）伴随症状

包括阴性症状，对鉴别诊断意义重大，或提示出现了并发症。如咳嗽，肺炎病人伴畏寒、高热、气紧、胸痛，而肺结核病人伴潮热、盗汗、咯血、消瘦等。（六）诊治经过及疗效

病名/药名加引号。（七）病程中的一般情况

精神、体力状态，饮食、睡眠、二便、体重改变等。问

诊

的

内

容延时符第三节三、

现

病

史

注意——主诉与现病史的关系主诉是现病史的高度概括。现病史是对主诉在六个方面的充分展开说明。主诉和现病史的中心是一致的，主要矛盾是统一的，时间顺序上也是一致的。问

诊

的

内

容延时符第三节四、既

往

史

包括病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病。

（一）与目前所患疾病有密切关系的情况

例如对风心病应询问过去是否反复发生过咽痛、游走性关节

痛等；对冠心病、脑血管意外的病人应询问过去是否有过高

血压。问

诊

的

内

容延时符第三节四、既

往

史

（二）常规要问1.传染病史

结核、肝炎等病史。

2.外伤、手术史。

3.药物、食物和其他的过敏史

输血、PNC、SM、磺胺等。

4.预防接种史：

※儿科：妊娠、分娩、喂养、生长、发育、智力及预防接种等情况应详细记录。

记录顺序一般按年月的先后排列。问

诊

的

内

容延时符第三节五、系

统

回

顾

按各系统常见症状问诊。

实际应用时，可在每个系统询问2～4个症状，如有阳性结果，

再全面深入地系统询问；如为阴性，一般说来可以过渡到下一

个系统。按呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌及代谢、神经精神、

肌肉骨骼共8大系统依次询问。

问

诊

的

内

容延时符第三节六、个

人

史

（一）社会经历

出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地

和地方流行病区）、受教育程度、经济生活、业余爱好等。

（二）职业及工作条件

工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况

及时间。

（三）习惯与嗜好

起居、卫生与饮食习惯，烟酒嗜好、麻醉药品、

毒品等。

（四）有无冶游史，是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。

问

诊

的

内

容延时符第三节问

诊

的

内

容

七、婚姻史

已婚或未婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活

情况、夫妻关系等。

八、月经史与生育史

其记录方法为：问

诊

的

内

容

行经期（天）初潮年龄———————末次月经时间（LMP）或绝经年龄月经周期（天）

3～5天如14

———————2017年5月6日（或50岁）

28～30天

延时符第三节九、家

族

史询问病人双亲与兄弟、姐妹及子女（直系亲属3代）的健康与疾病情况，特别应询问是否有与病人同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如血友病、白化病、遗传性球形红细胞增多症、糖尿病、高血压、精神病、哮喘等。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄；可绘家系图显示具体情况。

问

诊

的

内

容延时符系

统

问

诊

要

点

问

诊第四节延时符第四节系统问诊要点1.呼吸系统

主要症状：呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血、胸痛等。2.循环系统

主要症状：呼吸困难、心悸、咳嗽、水肿、心前区痛。3.消化系统主要症状：纳差、腹痛、恶心呕吐、腹泻、呕血与黑便。4.泌尿系统主要症状：少尿、多尿、血尿、尿痛、尿频、尿急。5.造血系统主要症状：乏力、头晕、眼花、耳鸣、出血点及瘀斑。问

诊

延时符第四节系统问诊要点6.内分泌系统主