病理科规章制度

病理科建设与管理指南（试行）病理科的工作范畴病理科的设立及基本条件病理科的设立病理科人员的数量病理医师和技术员的任职规定病理科的用房病理科必须的专业技术设备专业参考图书病理科规章制度病理科工作制度…………………10病理科人员准入制度病理科员工健康管理制度病理科消毒隔离及核查制度病理科各级各类人员岗位职责……病理科医师人才培养计划病理科医师专业水平定期考核制度病理科技术人员资格与分级授权管理制度与程序病理科标本验收制度不合格标本解决制度与程序病理科标本检查和取材制度…………………18病理科核对及工作交接制度………19病理科诊断工作制度及流程……19术中冷冻病理诊断工作制度及流程细胞学筛查与诊断制度与流程……………….21病理科免疫组化及特殊染色工作制度…………病理科上级医师会诊制度及疑难病例科内会诊制度……22病理科诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序病理科危急值报告制度及流程…………………24病理科与临床科室沟通制度与流程…………………临床病理讨论会………病理科新增病理诊断技术应用的审批与管理制度……………….病理科院际病理睬诊制度病理科支持下级医院提高解决病理问题的制度病理科尸体解剖工作制度……………病理科资料档案管理制度病理科切片、涂片借阅制度病理科工作量记录制度病理科教学、科研管理制度病理科进修、实习人员管理制度病理科甲醛、二甲苯定期检测制度病理科危险化学品管理制度……32病理科办公用品、耗材及试剂管理制度病理科设备管理制度病理科设备使用制度及程序病理科生物安全管理制度病理科实验室生物安全小组职责病理科实验室生物安全突发事件应急预案病理科主任生物安全职责病理科技术组长生物安全职责病理科技师生物安全职责病理科实验室人员准入制度病理科实验室生物安全管理及人员教育、培训和考核制度病理科实验室人员健康监护制度病理科实验室生物安全资料档案管理制度病理科实验室生物安全自查制度病理科实验室设备检测、维护制度病理科实验室生物安全防护制度病理科实验室操作安全规程病理科生物病理样本管理制度病理科医疗废物管理制度及处置流程……………44病理科废弃有害液体统一回收制度与程序………45病理科保密制度病理科实验室安全与环境保护病理科质量管理制度……病理科全面质量管理及连续改善的方案与控制流程病理科质量与安全管理培训教育制度病理科质量与安全控制指标………………病理科质量管理小组、病理科安全管理小组成员及职责病理科差错事故登记制度免疫组织化学检查应急预案冰冻检查应急预案病理科意外事件解决与报告制度病理科紧急情况解决规程及应急预案病理科火灾应急预案病理标本解决意外紧急预案病理科医疗安全（不良）事件报告制度病理科安全保卫制度病理科服务承诺（便民措施）病理科工作质量控制规程标本采集、送检及固定规定…………………病理科申请单填写规范…………………病理科诊断规范……………………62病理科技术操作规范………………69病理科标本检查和取材操作常规…………………对蜡块、切片、记录单三项核对的规定与程序………………细胞学诊断规范…………………细胞学标本采集规范……………病理科尸检操作规范………………参与尸检病理医师和技术人员培训与考核授权的规定与程序……尸体检查病理诊断报告特殊染色（组织化学染色）规范特殊染色技术员培训、授权的规定与程序特殊染色实验室操作规范和技术规程免疫组织化学技术员培训与考核授权的规定与程序免疫组织化学操作规范与程序本实验室每种免疫组织化学染色的操作规程免疫组织化学染色和结果判读…106分子病理检测病理科室内质量控制病理科室间质量评价参与评价活动项目的目录/清单参与省级室间质量评价计划或能力验证计划参与国家级间质量评价计划或能力验证计划病理科建设与管理指南卫生部办公厅关于印发《病理科建设与管理指南（试行）》的告知卫办医政发〔2023〕31号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，根据《执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，我部组织制定了《病理科建设与管理指南（试行）》（以下简称《指南》），现印发给你们。具有条件的医院要按照《指南》规定，加强对病理科的建设和管理，不断提高病理诊断水平。目前条件尚不能达成《指南》规定的医院，要加强对病理科的建设，增长人员，配置设备，改善条件，健全制度，严格管理，逐步建立规范化的病理科。二〇〇九年三月六日病理科建设与管理指南（试行）第一章总则第一条为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，制定本指南。第二条设立病理科的医疗机构参照本指南建设和管理。第三条医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室，负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过大体和显微镜观测，运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析，结合病人的临床资料，做出疾病的病理诊断。具有条件的病理科还应开展尸体病理检查。第四条因诊断需要取自人体的组织应按病理送检项目规定，及时完整送病理科检查。第五条医疗机构内的病理科应当集中设立，统一管理。第六条各级卫生行政部门应当加强指导和监督，医疗机构应加强病理科的规范化建设和管理，保证病理科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展病理诊断工作。第二章执业条件第七条病理科应当具有与其功能和任务相适应的场合、设施、设备和人员等条件。第八条二级综合医院病理科至少应当设立标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室；三级综合医院病理科还应当设立接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等。其他医疗机构病理科应当具有与其病理诊断项目相适应的场合、设施等条件。第九条病理科的人员配备和岗位设立应满足完整病理诊断流程及支持保障的需要。其中医师按照每百张病床1-2人配备，承担教学和科研任务的医疗机构应适当增长。病理科技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。第十条病理科专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师资格并具有初级以上病理学专业技术职务任职资格，通过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1－3年。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。病理技师只负责病理技术工作，不得参与取材，不得出具病理诊断报告。第十一条病理科负责人应当具有医学专科以上学历和病理学中级以上专业技术职务任职资格，长期从事临床病理诊断工作；三级医院病理科负责人应当具有副高以上病理学专业技术职务任职资格。第三章质量控制第十二条病理科应当建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证病理诊断质量。第十三条病理科应当加强质量控制和管理，认真开展室内质控，指定专(兼)职人员负责病理诊断质量管理。按规定参与室间质评。医疗机构应当加强对病理科的质量控制与管理，医疗、护理、医院感染等管理部门应履行平常管理职能。第十四条病理科应当按照规定的检查项目和技术方法开展病理诊断，不得开展已停止或规定范围外的检查项目和技术方法。新开展的检查项目和技术方法需按规定报卫生行政部门批准。第十五条病理科应当加强对病理诊断报告的管理，有效保护患者隐私，并负责对出具的病理诊断报告提供解释说明。第十六条病理诊断报告应当涉及以下内容：（一）病理号，送检标本的科室名称、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位，门诊病历号和（或）住院病历号。（二）大体描述、镜下描述（选择性）和病理诊断。（三）其他需要报告或建议的内容。（四）报告医师署名、报告时间。第十七条病理诊断报告正副本应当使用中文或者国际通用的规范术语，其保存期限按照病历管理有关规定执行。第十八条病理科应当加强对病理档案的保存和管理，其中病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为2023，阴性涂片保存期限为1年，组织标本保存期限为报告发出后2周。第十九条医疗机构应当按照病历管理和会诊管理的相关规定，建立完善的病理切片、涂片等资料的借阅和会诊制度。第二十条病理科使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定，对需要校准的仪器设备和对病理诊断结果有影响的辅助设备应当进行定期校准。第二十一条病理科应当对开展的各种技术或检测项目进行室内质量控制，出现质量失控现象时应当及时查找因素，采用纠正措施，并具体记录。第二十二条病理科应当制定病理诊断差错的辨认、报告、调查和解决的程序，及时发现差错，分析产生的因素，防止再次发生。第二十三条病理科应当建立质量管理记录，涉及标本接受、储存、解决、病理诊断、报告发放以及试剂、耗材、仪器使用和校准，室内质控、室间质评结果等内容。质量管理记录保存期限至少为2年。第四章安全管理第二十四条病理科应当严格执行《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》、《使用有毒物品作业场合劳动保护条例》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《实验室生物安全通用规定》和《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》等规定，做好危险化学品和生物安全管理。第二十五条病理科应当对工作人员进行上岗前的安全教育，并定期进行危险化学品、生物安全防护知识培训。第二十六条病理科应当按照生物防护级别配备必要的安全设备和个人防护用品，保证工作人员可以对的使用。第二十七条病理科的建筑设计应当符合有关标准，并与其危险化学品、生物安全防护级别相适应。第二十八条病理科应当按照卫生部有关规定做好和加强有害样品损害的防止与控制工作。第二十九条病理科应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》相关规定妥善解决医疗废物，并按照规定解决有害化学液体。第三十条病理科应当制定生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的防止措施和应急预案。第五章监督管理第三十一条卫生行政部门可以设立临床病理质量控制中心或者其他有关组织对辖区内医疗机构病理科的质量和安全管理进行质量评估与检查指导。第三十二条医疗机构应当对卫生行政部门及其委托的病理质量控制中心或者其他组织开展的检查和指导予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。第六章附则第三十三条本指南由卫生部负责解释。第三十四条本指南自发布之日起执行。病理科的工作范畴医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室，负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过大体和显微镜观测，运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析，结合病人的临床资料，做出疾病的病理诊断；具有条件的病理科还应开展尸体病理检查。为促进病理学科的发展，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全起到重要的保障与支持作用。具体工作涉及：活检标本涉及切取、钳取及穿刺活检的病理组织学诊断；细胞病理学诊断，涉及脱落细胞学和穿刺细胞学诊断；术中快速病理诊断，原则上三级医院病理科开展；特殊染色和免疫组织化学染色，原则上二级以上医院病理科开展；三级医院病理科应开展分子病理学检测；有条件的病理科应开展尸体解剖；病理科应参与医院的多科讨论会和临床病理讨论会；三级医院病理科应能开展院际病理睬诊工作；三级医院病理科应承担病理教学工作；病理科应积极开展科研工作。附我院病理科开展的服务项目1.承担门诊和住院病人的各项病理及细胞学检查，为临床提供相应的诊断依据。2.承担下级医院送检标本的检查和会诊工作。3.参与医院、临床科室及本科组织的科研工作。4.不断开展和更新病理技术和检查项目，跟上科技形势步伐。5.具体项目是：常规病理诊断快速冰冻切片诊断细胞学诊断免疫组织化学染色病理科的设立及基本条件病理科是一个专业性强，技术含量和业务水平规定极高的科室，为保证医院的整体医疗水平和质量，一方面须集中设立，统一管理，并应在人员、房屋和设施诸方面给予病理科大力支持。特别要布局合理、分区（生物污染区、化学污染区、相对清洁区）清楚，排风、排水、排污和消毒符合生物安全和院感的规定。（一）病理科的设立不宜强求达不到一定软、硬件条件的医疗机构设立病理科。原则上年病理检查例数少于2023例（不涉及细胞学）者不宜建立病理科；未设立病理科的医院，其病理诊断任务应由本地卫生行政部门协调，送有资质的病理科承担；或根据地区条件等实际情况，采用相邻若干医院共同组建病理诊断中心的方式解决，具体应由省级病理质控中心和本地卫生行政部门共同协调；医疗机构若新成立病理科，应由省级病理质控中心根据本地病理科水平和发展的需要，对申请医院的病理科人员、设备等条件进行评估，并将评估结果反馈给本地卫生行政部门，作为决策的依据；原则上三级甲等综合医院的常规病理组织学诊断应≥8000例（次）/年，三级乙等综合医院≥4000例（次）/年，二级医院应≥2023例（次）/年；开设病理科的医疗机构，其医疗机构执业许可证诊疗项目中必须有“病理科”的登记；医院病理科应独立建制，一个医疗机构内只允许设立一个病理科。为适应医院临床学科的发展和需求，提倡病理科发展亚专科化，涉及细胞病理、消化病理、肾病理、血液病理、神经病理、妇科病理、眼科病理、皮肤病理等。病理科以外的其他科室及其下属的实验室不得从事病理检查及诊断工作。（二）病理科人员的数量病理科业务人员的素质和数量是保证病理诊断质量的最基本条件，各级医院必须严格按照规范规定，选派素质优良的有资质人员从事病理工作。病理科应按照实际工作量配备足够的病理医师、病理技术员和其他辅助人员等，承担教学和科研任务的医疗机构还应适当增长工作人员。病理科人员配备的数量，原则上应根据各医院的床位数量及医院的级别而拟定。病理医师按照每100张床位1～2名配备，同时按1：1的比例配备技术人员，还应配备资料管理和相关辅助人员；医疗机构因教学、科研、病理专科化及开展新业务的需要，病理医师和技术人员的人数也应适当增长；技术员与医师必须分工明确，不得互相兼职；二级医院至少有2名医生具有出具病理诊断报告的资格；三级医院至少有5名医生具有出具病理诊断报告的资格；至少2名医生具有出具术中快速病理诊断报告的资格。（三）病理医师和技术员的任职规定病理医师一方面应临床医学本科毕业，必须具有临床执业医师资格、注册病理医师资格和相应的专业技术任职资格；病理技术人员应当具有相应的专业学历（病理检查或分子生物学）；术中快速病理诊断的医师应由具有较丰富诊断经验的病理医师担当。没有病理执业证书和病理专业技术任职资格的人员不能出具病理诊断报告，涉及细胞病理学报告。病理医师必须具有临床执业医师资格、病理医师注册资格和相应的专业技术任职资格；出具病理诊断报告的医师应当通过病理诊断专业知识培训或规范化病理专业住院医师培训，并考核合格；病理医师在任住院医师期间，对小活检病例、初诊的恶性肿瘤、交界性病变、疑难及罕见病例的诊断，原则上均需通过上级医师复核后才干签发报告；开展专科病理诊断（如肾穿刺病理、眼科病理、骨髓病理检查等）者，应另行专科病理培训3～6个月以上；术中快速病理诊断工作原则上需由副主任医师职称以上人员承担，无条件者也可由高年资主治医师（5年以上主治医师聘任资格）承担，以上人员需通过快速冰冻病理诊断的专业培训。不具有条件的医疗机构，不可强行规定病理科开展此项工作，若需要应请上级医院相应的病理医师会诊；病理科主任一般应由具有医学专科以上学历和病理学副高级以上专业技术职务任职资格，从事临床病理诊断工作2023以上的病理医师担当；病理科技术人员，应具有中专以上相应的学历，并通过相应的专业训练方可上岗；必须加强对病理医师和病理技术人员的继续教育，每年需达成规定的继续教育学分。（四）病理科的用房病理科应具有与其功能和任务相适应的工作用房。1.三级甲等医院病理科工作用房面积应≥2023M2，三级乙等医院和三级专科应≥1000M2，二级医院病理科用房应≥2．病理科应布局合理，符合生物安全的规定，污染区、半污染区和清洁区划分清楚，最佳有缓冲区。3．二级医院病理科应设有标本接受室、标本检查取材室、常规病理技术室、免疫组化室、细胞学制片室、病理诊断室、病理档案室和标本存放室；4．三级医院病理科除二级医院的规定外，还应设冰冻切片室、组织化学染色室、分子病理室、会诊室、电脑管理室、资料室、学术活动室、仓库等；教学基地应有独立的进修医师学习工作室；5．应有独立的淋浴间和淋浴设备；6．标本接受室、取材室应有紫外灯等消毒设备；7．开展尸检的病理科应有配套设施。（五）病理科必需的专业技术设备病理技术室应有必需的仪器设备，尽量减少手工操作，以保证制片质量。病理诊断室应有多人共览显微镜、显微摄影设备和图文报告与信息管理系统，以保证规范的报告打印、传输及临床病理讨论会、远程病理睬诊的需要。1.病理技术室应有以下设备：高质量石蜡切片机、冰冻切片机、自动脱水机、自动染色机、组织包埋机、冰箱、一次性刀片或磨刀机、液基细胞制片设备、恒温箱、烘烤片设备、空调和排风设备等2.病理科医师每人配双目光学显微镜并装备多人共览显微镜显微摄影及投影设备等；3.病理取材室：有直排式专业取材台、专用标本存放柜、大体及显微照相设备、电子称、冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒灯、空调等；4.免疫组化室：实验台、微波炉、高压锅、冰箱等，有条件者可配备全自动免疫组化染色机；5.与手术室间需有传真设备，有条件者与手术室间安装可视对讲设备，方便手术医生与病理医生直接沟通；6．资料室有专用切片及蜡块存放柜，有条件者设立物流传输系统；7．三级医院还应有分子病理检测设备，如PCR仪、杂交仪、流式细胞仪、基因测序仪、低温冰箱等；8．有条件者可配置电镜、超薄切片机、切片数字化扫描仪等。（六）专业参考图书病理科业务涉及临床各学科，所需工具书范围广且查阅使用频率高。医院应提供至少十册以上病理科专用工具书并及时更新，涉及中华外科病理学、阿克曼外科病理学、诊断病理学、WHO肿瘤病理学分类、细胞病理学、组织病理染色技术等及专科病理参考书。病理科规章制度病理科工作制度严格遵守医院及病理科的各项规章制度，严格遵守劳动纪律，不迟到不早退，病事假需有假条，根据权限经院或科主任签字后方有效。保持通讯通畅，如工作需要，能随叫随到。保持工作环境卫生、整洁，上班时间佩带胸卡，不得在工作间吸烟，吃东西，聊天，接待客人，存放私人物品。准时召开并参与科务会，及时传达、贯彻医院各种会议和文献的精神，不断总结工作中的经验和局限性，在科室内部营造质量为先，服务为要，精益求精，积极向上的工作氛围。与兄弟科室之间团结协作，互相支持，及时沟通。严格按照操作规程操作，完善流程管理，坚持各种交接、核对及复验制度，并具体记录。保证常规病理诊断对的率≥95％，冰冻切片诊断对的率≥90％，切片优良率≥90%。科外人员借用切片需办理借用手续，蜡块不外借，保证病理档案资料保管完好率100％。病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的病理医师签发，疑难诊断及时送交上级医师会诊。报告单有诊断医师签字方为有效。一般常规报告时间为：细胞学检查2个工作日；活组织检查3个工作日；切除标本检查5个工作日；疑难病例，需做特殊染色，免疫组化染色或脱钙的病理，根据具体情况延后报告时间。术中快速冰冻切片30分钟内完毕，需提前一天预约，患者或其家属须签署知情批准书。尸检病例须有相关行政部门委托函、家属申请书、死亡证明、具体的临床病历，并签署家属知情批准书后方可进行。积极参与全国、全省及医院组织的各种业务学习、讲座和读片会，科内业务学习按计划定期进行并考核。加强对进修生和实习生的管理，建立学习档案，并针对每人学习时间及内容的不同，安排专人负责带教。工作中严格规定，耐心指导，保证学习质量。办公用品的领取和仪器使用、保养及试剂购买、使用等有专人负责并有记录。病理收费符合国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的规定。病理科人员准入制度病理科工作人员必须具有相关专业教育经历和资质，相应的专业技术知识及工作经验，纯熟掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能，并持有我省相关上岗证。从事病理科工作的人员必须进行上岗前体检并体检合格。所有工作人员必须接受相关生物安全知识、法规制度培训并考试合格。应纯熟掌握与岗位工作有关的方法和操作规程，能独立进行操作和结果的解决，分析和解决工作中的一般技术问题，有效保证所承担环节的工作质量。应纯熟掌握常规消毒原则和技术，掌握意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。工作人员在下列情况下进入工作区需经科室负责人批准：身体出现开放性损伤；患发热性疾病；呼吸道感染或其它导致抵抗力下降的情况；正在使用免疫克制剂；妊娠。外单位来病理科参观、学习人员进入科室应经院相关部门批准并遵守科室生物安全相关规章制度。通过培训掌握责任区内生物安全基本情况，了解所从事工作的生物安全风险，接受与所承担职责有关的生物安全知识和技术，个体防护方法等，熟悉岗位所需消毒知识和技术，了解意外事件和生物安全事故的应急处置原则。病理科员工健康管理制度实验室人员体检制度：新从事本科室工作的人员必须进行上岗前体检，不符合岗位健康规定者不得从事相关工作。保证科室人员在身体状况良好的情况下从事相关工作，发生发热、呼吸道感染、开放性损伤、怀孕等情况时，不宜再从事致病性病原微生物的相关工作。负责人在批准外来学习、工作人员进入实验室前应了解其健康状况，必要时安排进行临时性体检。实验室人员免疫防止制度：实验室人员应根据岗位需要进行免疫接种和防止性服药。实验室可根据工作开展情况对各类人员进行必要的临时性免疫接种和防止性服药。发生实验室意外事件或生物安全事故后应根据需要进行必要的应急免疫接种或防止性服药。发生事故后的人员管理：发生意外事件或一般生物安全事故后根据相应制度进行相关人员救治、免疫接种和医学观测，发现异常应临时性调离岗位。临时调离岗位的人员在重新上岗前必须进行体检，体检结果达成岗位健康规定后方可上岗。发生重大感染事故后，由医务部采用有效措施尽量控制人员感染范围。病理科消毒隔离及核查制度科室布局合理，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区。各区拖布应标示清楚，分开清洗、悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒解决。室内污染区应每日进行紫外线消毒，空气天天紫外线照射消毒1～2次，每次30分钟，有记录。物体表面、工作台、地面、使用后的医疗器械等可用过氧乙酸或含氯消毒剂进行擦拭或浸泡消毒，有记录。上班时要衣帽整齐，下班、就餐、开会、外出等应脱去工作服。工作服、手术衣要定期清洗、消毒，解决标本器具每次使用后都要进行消毒。大体标本检查室、尸检室和大体标本检查台、尸检台需定期进行紫外线及消毒液消毒，避免院内交叉感染。临床送检标本应入10％中性福尔马林液中浸泡固定。传染性标本更应注意消毒，以防污染外环境。固定液不少于标本体积的7-10倍。解决标本时要穿手术衣，带帽子及鞋套等。解决后及时沐浴，注意自身安全保护。传染病人尸体或烈性传染病人尸体解剖时应严格进行消毒和解决。工作人员应戴口罩、帽子、手套、防水隔离衣。尸检后要彻底进行终末消毒。病理标本和尸检后组织器官及其他废弃物应放入专用不透水密闭容器或专用塑料袋内，按医疗废弃物焚烧解决。院感科定期检查。病理科各级各类人员岗位职责病理科主任（副主任）：科主任在院长领导下负责病理科各项业务和行政管理工作。负责制定本学科建设规划、科室工作计划，不断完善有关规章制度和技术操作规程，并组织实行、督促检查，定期总结报告。督促本科人员认真执行规章制度及技术操作常规、履行各级岗位责任。经常进行医疗安全、医德医风教育，防止差错事故，避免医疗纠纷。负责科室人才梯队培养，组织安排科内人员及进修人员的业务学习和考核，负责外出进修学习人员的选派。组织开展科学研究工作，制定科研计划，定期督促检查。开发引进新技术，不断提高本科的技术和学术水平。参与院内会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室联系，不断改善工作。定期主持科内集体读片和外院病例会诊，解决复杂、疑难病例诊断问题，审核签发重要病理报告。督促科内人员做好病理资料的积累保管，完善登记、记录工作。督促检查试剂、药品、仪器、器械、办公用品、用品等的使用、保管和维修。副主任在科主任领导下，负责分管的工作。病理科主任医师（副主任）医师：在科主任领导下，负责科室平常外检、科研、教学、技术培训工作，参与制定学科发展规划和科室工作计划。督促下级医师认真执行规章制度和医疗技术操作规范，防止差错事故，避免医疗纠纷。参与疑难病例和外院病例会诊，参与科内集体读片，签发重要病理报告。负责外检报告的复验，指导下级医生解决外检中的疑难问题。组织带领下级医师进行尸解工作，签发尸检报告。组织临床病理讨论会，提高临床医疗水平。积极开展科学研究，了解国内外本专业的进展，开展新技术新工作，撰写论文，促进提高本科技术和学术水平。认真做好本科室下级医师、进修医生和轮转医生、实习学生的带教工作，接受培养和辅助临床培养研究生。病理科主治医师：在科主任领导和正（副）主任医师的指导下，分担本专业的诊疗、教学和科研工作，并具体指导下级人员工作。认真执行规章制度和技术操作规范，保证平常工作质量，防止差错事故。负责外检、细胞学检查、冷冻切片、免疫病理和尸检等病理常规工作，签发常规病理报告。在上级医师指导下，参与尸检操作，并做出初步诊断。参与会诊及临床病理讨论会。承担科内科研、教学任务，学习国内外先进技术，开展新工作，做好资料积累，及时总结经验，撰写论文。指导住院医师及进修医师、实习医生的业务学习。病理科住院医师：在科主任和上级医师指导下进行工作。认真执行规章制度，防止差错事故，发现问题及时向上级医师请示报告。负责外检标本的检查、描述、取材及初步诊断。定期清理标本，并保存有价值的标本。发现疑难问题及时请上级医师复验。在上级医师指导下，负责尸检操作和尸检材料的整理。认真执行核对制度，发现问题及时与临床联系并向上级医师报告。参与临床病理讨论会，做好会前准备，负责讨论记录并整理存档。认真学习专业知识及国内外先进技术，参与科研和教学工作。病理科主任（副主任）技师：在科主任领导下，全面负责病理技术方面的业务、教学、科研工作。认真执行规章制度和技术操作规程，防止差错事故。负责高难度的病理制片、尸解技术操作及解决较复杂的技术问题。了解国内外病理技术的进展，引进新技术，拓展新业务，进行科学研究，撰写论文。密切配合各级医师完毕外检、科研及教学任务。负责下级技术人员和进修人员的业务培训、技术指导。负责固定资产的管理及贵重仪器的使用、保管、维修，发现问题及时解决。病理科主管技师：在科主任及上级技师领导下工作。认真执行规章制度和技术操作规程，防止差错事故。负责难度较高的病理制片、尸解技术操作及解决较复杂的技术问题。负责免疫组化、免疫荧光、原位杂交等技术工作，加强业务学习，不断提高技术水平。密切配合各级医师完毕外检、科研及教学任务。负责下级技术人员和进修人员的业务培训，技术指导工作。负责仪器的使用、保管与维修，发现问题及时解决。病理科技师：在科主任、主管技师指导下进行工作。认真执行各项规章制度及操作规范，防止差错事故。负责常规病理技术工作，涉及常规切片、冰冻切片、细胞涂片的制作和染色。参与组织化学、免疫组化、免疫荧光等技术工作，积极配合科研和教学。负责低年资技术人员和进修人员的技术指导工作。协助医师进行尸解。分工负责贵重仪器的保管维修，发现问题及时解决或报告。负责病理标本的裱装及制作。病理科技士：在科主任和上级技师指导下进行工作。认真执行规章制度及技术操作规范，完毕好病理切片、染色等常规工作，保质保量，防止差错事故。加强业务学习，不断提高技术水平，协助进行尸体解剖和科研工作，学习特殊染色技术。参与病理标本的裱装，准时清理标本。负责药品、器材、试剂及办公用品的领取与保管病理科资料员：在科主任、主管技师指导下进行工作。负责资料室的一切保管工作，科室档案、送检单和蜡块一律不得外借，切片借出须严格履行相关手续。及时清点、整理标本送检单、蜡块和切片，按序摆放，不得遗失。收取标本时严格“三查七对”，及时加入固定液固定。并给门诊病人出具标本接受单，填明具体取报告日期。及时登记，按规定收费。患者取报告时，应耐心解答各种询问，并由收取者在报告签收薄上签字。按照规定办理切片的借还手续，如遇特殊情况应及时向科室领导报告解决或说明因素。每月准时记录工作量并核对报送医院各相关科室。病理科医师人才培养计划为提高病理科人员诊断水平保持科室连续良性发展杜绝医疗事故的发生现计划如下：定期安排人员附上级医院进修学习；技术人员在上级医师的带领下参与包埋、切片、做免疫组化染色等技术；病理科诊断组或技术组学习期间，在上级医师的带领下参与取材、初步诊断、复诊；每月进行业务讲座一次；积极参与济南市每月一次的疑难病理读片会，开阔视野；积极参与省、国家级病理学术会1-2次；鼓励科室职工搞科研和论文写作。病理科医师专业水平定期考核制度为进一步提高病理医师的诊断水平，完毕阶段培养病理医师的任务，实现科室人才梯队的规范化建设，科室对住院医师、主治医师及副主任医师实行专业水平定期考核制度。住院医师考核：住院医师在5年的两个阶段考核培训中，每年学习结束由科室进行专业理论及技能考核，考核合格后进入下一年培训，不合格者需要再培训，再考核。每个阶段完毕后参与全省住院医师规范化培训考核，考核合格后，进入下一阶段培训，不合格者延长一年的培训，再考核。主治医师考核：完毕住院医师规范化培训并通过全国卫生中级专业技术职称考核后，进入主治医师培训（亚专科培训），由科室统一安排阶段培训计划，每年培训结束后再经科室统一考核，考核合格后方可进入下一阶段考核，不合格者需再培训再考核。副主任医师考核：完毕主治医师培训并通过副主任医师晋升后，进入高级职称培训周期，除可以纯熟掌握大病理的诊断外，还应掌握1-2系统疑难病例的诊断，完毕下级医师的培养，指导下级医师完毕科研和教学，科室每年对阶段完毕工作进行考核，考核合格后方可进入下一阶段考核，不合格者需再培训再考核。病理科技术人员资格与分级授权管理制度与程序病理科对病理技术人员实行分级授权管理制度；病理技术人员应具有中专以上卫生专业学历，并接受继续教育与技能培训；具有病理专业资质的技术人员从事制作细胞涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化及组织化学、分子检测和电镜制片等工作；病理技术人员通过相应岗位培训并考核合格后，由科主任（主管职能部门委托）进行相应岗位授权；考核不合格人员需再培训，合格后方可授权；科室每年对病理技术人员进行技能考核，重新再评价，合格者给予再授权；不合格者，须重新进行培训，合格者再授权。病理科标本验收制度病理科登记人员在接受标本时，必须仔细检查送检标本和申请单上所填写的内容，与送检人员一起严格核查，合格后才可签收；并根据标本的类型进行分类编号，登记。为了查找方便可在组织病理标本编号前冠以“B”字母（Biopsy）；在细胞学标本编号前冠以“C”字母（Cytology）；在尸检标本编号前冠以“A”字母（Autopsy）。标本的类型有：组织病理标本涉及：外科手术切除标本、内窥镜标本（胃黏膜，肠黏膜，支气管黏膜和子宫颈钳取的组织等）、穿刺标本（肝穿标本和肾穿标本等）。细胞学病理标本涉及：细针穿刺涂片、胸腹水等体液标本、痰、宫颈刮片等。尸体标本。接受时认真查看以下内容：标本是否放入容器内，容器中是否有杂物，容器上是否贴有标签。标本是否完整，有否存在重要病灶被事先挖取或一个标本被分送两个单位（不允许本院标本无端送往外院或随便丢弃）。固定液量是否充足，有否标本严重自溶、干涸、腐败或被错误地使用非固定液浸泡，及时更换不合格的固定液或加入足量固定液。申请单是否清洁，填写是否完整，笔迹是否工整，有否重要项目空缺或填写的病史及临床检查过于简朴。申请单填写内容是否与标本相符，与标本瓶签上的姓名、性别、住院号、送检科室、床号、有无标本、标本种类及数量等是否一致；核算无误后，进行分类编号、登记或用微机录入，和送检者交接、双签字确认验收。大标本，可在不影响重要病灶的情况下测量、描述并剖开固定，并适当添加固定液，继续固定。凡有以上1～6项情况之一者，应及时责其更正或退回。可记录该问题，按规定呈报医务科。不合格标本解决制度与程序不合格病理标本：申请单与相关标本未同时送达病理科。申请单中填写的内容与送检标本不符合。标本上无有关患者姓名、科室等标记。申请单内填写的笔迹潦草不清。申请单中漏填重要项目。标本严重自溶、腐败、干涸等。标本过小，不能或难以制作切片。其它也许影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。以上情况视为送检标本不合格。不接受的不合格申请单和不合格标本，并当即返回申请医师，不予存放，由病理科接受人员负责记录，汇总后定期上报医务科。不合格标本再送检：（1）按照正常标本核对制度进行交接，不合格标本按以上解决。（2）在病理申请单注明。（3）接受医务科定期检查病理科标本检查和取材制度病理医师通过肉眼仔细观测标本，判断病变的部位、大小、浸润深度及与切缘和周边组织的关系，然后挑选有代表性的部位取材，做病理切片。取材必须遵从一定的规范，以保证诊断的准确性，提供准确的TNM分期信息和其他与治疗、估计预后相关的信息。标本的检查和取材必须由病理医师承担；核对申请单编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本应有双标记和双核对；取材前仔细阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质，做到对病变心中有数；标本检查和取材应按照有关的操作规范进行；应当对大体标本进行细致的观测，并有相应的文字记录；应有取材记录单，取材结束后必须核对组织块，并在记录单上标示；随后记录单交技术室，供切片染色后核对使用；组织块应当每块分别编号，一一相应；取材后剩余的标本应妥善保存，保存至病理报告发出后的2周；剩余的病理标本和标本容器属于医疗废弃物，应按照专门的规定解决，不可随意丢弃。病理科核对及工作交接制度接受标本时，核对申请单位、患者姓名、性别、住院号、标本与申请单连号、标本数量标记、固定液情况及申请医师姓名。病理医师取材之前与接受人员核对标本与申请单是否相符。取材医师与记录人员在取材前对每例标本进行患者姓名及标本病理号的双核对。取材医师取材后，需具体核对组织块数并与技师交接，两人同时核对、签收。有规定特殊解决的标本（如脱钙、糖原染色等）应当面向技术组说明并作文字记载，以便加以特殊解决。组织包埋完毕后，必须当即清点蜡块数量，以防组织块在脱水、包埋过程中遗失。如不同人员分别担任组织块包埋和切片工作，应对蜡块进行交接，交接时，两人同时核对蜡块数并签收。制片时，核对编号、标本种类、切片数量和质量。切片送交诊断医师时，两人同时核对切片数并签收。诊断时核对编号、标本种类、临床诊断、既往病理诊断等。有问题要及时与技术人员或临床医师联系。发报告时，核对科室、病区、姓名。送检单、切片及蜡块归档时，应由资料员登记、签收。病房报告送达各科室后，由收取人员签收确认，签收薄应妥善保存，以便日后各科室核对使用。门诊病例报告由收取者在报告签收薄上签字。如遇特殊情况未能如期发出报告，应与患方说明因素，并拟定下次取报告时间。以上各环节均需填写“病理科平常工作交接纪录”。病理科诊断工作制度与流程病理诊断（含细胞病理诊断和细胞学筛查工作），必须由具有资质的病理医师完毕；满三年的住院医师才干签发常见病、多发病的病理报告；病理医师诊断前，必须核对申请单和切片是否相符；阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。阅片时必须全面，不要漏掉病变。碰到疑难病例，交于上级医师会诊，并做相应记录。病理诊断与临床诊断不符时，涉及到病变部位或病变性质，需重新审查。建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责审核并签署病理诊断书，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作；特殊病例、少见病例、疑难病例、临床与病理不相符合的病例，需组织科内讨论、会诊，由主治医师及其以上资职人员签发，并应有上级医师复核，签署全名。仍有疑问的需要外出会诊；冷冻切片诊断报告规定主治医师或以上资格人员签发并有5年以上病理阅片诊断经历；每周至少组织一次全科集体阅片，由科内具有高级职称的资深医师带领全科医师集体阅片，对疑难、罕见病例和会诊病例、读片会病例进行讲解，并有相应的记录；院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发；报告的签发需报告人亲笔署名，未经签字的报告无效；病理报告送达临床科室时，由接受的医、护人员在登记簿签收；病理医师应临床医师规定，负责对出具的病理诊断报告提供解释和说明；病理诊断时间，大标本应于5个工作日内发出，活检小标本于3个工作日内发出，冰冻病理诊断应于30分钟内发出，细胞学诊断应于2个工作日日内发出，疑难病例和特殊病例除外，不能及时发出的报告，向临床医师说明迟发的因素；病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，经病理科主任批准可以抄件形式补发；严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师署名的空白病理学报告书；病理报告书应及时发给相应的临床科室或门诊查询中心，相关科室报告接受人应有签字记录。原则上不接受口头申请的标本,特殊情况下,可先按流程接受和解决标本,需在限定的时间内(如24小时)补充书面病理申请单,否则不应出具书面病理报告.附：病理诊断流程取材，一方面核对病理号及姓名取材典型部位及病变，保证数量足够完毕后与记录人员及技术人员核对取材块数阅片，阅片前与技术人员核对玻片数是否与取材数一致每例病例单独诊断核对申请单内容，不清楚内容及时联系送检医师核对记录单取材数与玻片数是否一致核对申请单及记录单组织与玻片是否一致仔细全面阅片，不要漏掉病变病理诊断与临床诊断不符时及时联系送检医师书写报告，在检查记录单手写镜下描述及病理诊断等表述和书写准确、完整，涉及需要报告或建议的内容签字，签报告时间打印报告，核对病理号、姓名等申请单资料认真打印镜下描述及病理诊断打印完毕后核对打印报告与申请单及手写报告是否一致发放报告，门诊病例与病人或家属核对姓名、年龄及病变部位住院病例与临床护士做报告单交接签字术中冰冻病理诊断工作制度与流程术中冰冻切片病理诊断是临床医师在实行手术过程中就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，需要临床医师与病理医师之间密切合作。冰冻切片诊断具有一定的局限性和误诊的也许性，应引起重视。临床医师术前应向患者和（或）患者授权人说明冰冻切片诊断的意义和局限性，取得患方的知情和理解。临床医生申请术中冰冻切片会诊，必须符合冰冻切片的指征，并应于手术日前1-2天与病理科取得联系，如取消冰冻切片会诊，也应及时告知病理科；冰冻切片检查的指征为：（1）拟定病变的性质，临床医生需根据病变的性质拟定手术的范围或手术方式；（2）了解肿瘤的播散情况，特别是拟定区域淋巴结有无肿瘤转移或邻近脏器有无浸润；（3）明确手术的切缘情况；（4）手术中帮助辨认组织，如甲状旁腺；（4）取新鲜组织供特殊检查或特殊研究；不适宜开展术中冰冻切片检查者：①组织过小（如直径小于0.2cm）者，或也许影响冰冻后常规取材者，如乳腺导管内乳头状瘤；②骨和脂肪（或富含脂肪）组织；③淋巴结增生性病变，需拟定良、恶性者；④涉及截肢或范围广泛的根治或重要器官切除者，理应在术前通过活检等手段确诊；⑤术前易于进行常规活检的组织，如胃、肠粘膜；⑥重要依据计数核分裂或难以根据组织形态判断生物学行为的肿瘤，如胃肠道间质肿瘤、子宫平滑肌肿瘤、某些甲状腺滤泡性肿瘤等；⑦已知具有传染性的标本，如结核病、病毒性肝炎、艾滋病等；实行“手术中快速冷冻病理诊断知情批准书”签字制度。术前由病理及临床医师向病人和其家属谈话，交代冷冻有关事项，征得其理解、批准并签字。“知情批准书”一式两份，一份留为临床原始资料，放入病历中；另一份存于病理科。单件标本的取材、冰冻切片制片原则上应在15分钟内完毕，从标本送达成做出诊断原则应在30分钟内；标本件数为2件或以上者，冰冻报告时间适当延长；术中冰冻切片诊断仅作为手术中治疗的参考，不是最终诊断，剩余组织，一律做石蜡切片对照，最后病理诊断必须根据石蜡切片做作出；对于难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等状况，病理医师可以不做出明确诊断，等待石蜡切片报告；冰冻切片诊断报告书必须应采用书面形式（可传真）；应在病理申请单注明标本接受和发出报告的时间，精确到分钟；冰冻切片诊断报告书应由病理医师签署全名或盖章方可发出。冰冻切片病理诊断工作程序：流程图收标本登记、编号、划价、计费收标本登记、编号、划价、计费剩余标本做常规病理检查肉眼检查、描述、取材剩余标本做常规病理检查肉眼检查、描述、取材制片制片阅片、诊断阅片、诊断发报告发报告细胞学筛查与诊断制度及流程细胞学筛查与诊断制度细胞病理学诊断医师必须是有资质的病理医师，并通过专门的培训；细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出；穿刺细胞学标本的采集，应当由有该医疗操作资质的病理学医师或临床医师执行；进行细胞学诊断时，应仔细核对申请单与涂片是否相符；细胞病理诊断报告应在2个工作日内发出，疑难病例、特殊病例和需要进一步做特殊染色和免疫组化者除外；细胞病理诊断报告应有出具该报告的病理医师署名或盖章。细胞学诊断操作流程申请单与被采集者核对并认真登记↓对病人进行标本采集（按照细胞学标本采集规范）↓标记涂片与申请单↓对采集的标本晾干后进行染色约5分钟后冲洗↓送细胞学诊断室↓细胞学诊断报告病理科免疫组化及特殊染色工作制度免疫组化和特殊染色已经成为现代病理学中不可或缺的重要工具，准确的免疫组化和特殊染色可极大地帮助病理诊断，或提供准确的分子治疗靶标；而不准确的免疫组化和特殊染色反而产生误导，导致误诊。因此必须对影响免疫组化和特殊染色的各个环节进行严格的质控，对技术人员和病理医师进行培训，保证准确的染色结果和对的的结果判读。免疫组和特殊化染色是特殊的技术，相关操作人员必须通过专门的培训；每一批次的免疫组化和特殊染色必须设阳性和阴性对照，可运用组织中的内对照；必须建立本实验室每种免疫组化和特殊染色的操作规程，并根据染色效果及时更新；更换抗体或试剂后，需要用阳性和阴性组织对新试剂进行有效性验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案保存2年；免疫组化和特殊染色过程中产生的有毒液体应专门回收，严禁随处倾倒；病理医师必须熟悉各种抗体染色结果和特殊染色结果，阳性信号表达部位、其诊断应用范围，以期做到对的的结果判读；免疫组化和特殊染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综合判断，并将染色结果写到病理报告中。按免疫组化和特殊染色工作单规定，及时制片，一般要在1～2日出结果。实验室的各种仪器设备，由专人保管和使用，未经保管人允许或主任批准严禁别人使用，精密贵重仪器由专人负责，操作按程序，不得违章操作。认真做好本实验室文字资料的记录、登记工作，加强各种资料的保管，防止资料丢失。记录报表及时。病理科上级医师会诊制度及疑难病例科内会诊制度病理诊断报告是经病理科各级人员共同努力做出的最后结论，是病理医师签署的重要医学证明文献，必须十分认真。低年资医师阅片后，要经高年资医师复片，诊断一致者由低年资医师和高年资医师共同签字后发出报告，诊断不一致者请上级医师会诊。上级医师复片后签署全名，仍不能拟定诊断的，属疑难病例，则进入疑难病例诊断流程。疑难病例一方面由初验医生提出，并交科室主任，由科主任复核后组织人员进行讨论。进行讨论前，初验医生应准备好相关资料，涉及患者的病史、实验室检查、影像资料等。必要时可准备幻灯片。上级医师会诊和疑难病例科内会诊均有记录。对于通过集体讨论仍有异议者请外院会诊。病理科诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序1.病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度：病理报告发出后，如发现非原则性的问题（如诊断不全、或报告已发临床医生规定做的某些特殊检查），可以补充报告的形式进行修改。病理报告发出后，如发现原则性的问题则（如诊断错误、报告输入有错）需做出更改并立即告知临床医生。由于某些因素（涉及深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定期间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的因素。每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师通过授权贯彻到人。病理报告单签字与授权文献符合率100%。有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.病理诊断报告补充、更改或迟发的管理程序：（1）病理诊断报告补充程序：病理报告发出后，经自查或临床医生发现问题，如发现非原则性的问题（如诊断不全、或报告已发临床医生规定做的某些特殊检查），一方面与临床医生进行沟通；如因临床医生书写、输入错误或需做某些特殊检查，需临床医生提供书面更改告知，病理医生以补充报告的形式进行修改。如因病理医生书写、输入错误或建议临床医生对该病人做某些特殊检查，需与临床医生先做口头沟通再以补充报告的形式进行修改。并对上述情况需在病理档案中有完整记录。（2）病理诊断报告更改程序：病理报告发出后，如发现原则性的问题则（如诊断错误、报告输入有错）需做出更改，一方面立即告知临床医生，说明错发病理学诊断报告书的因素。立即更改病理学诊断报告书发到临床，并收回之前的错误报告。并对上述情况需在病理档案中有完整记录。（3）病理诊断报告迟发程序：由于某些因素（涉及深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定期间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，一方面以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的因素。根据迟发因素及情况与病理科室相关人员讨论并制定最快解决方案。与临床医师或患方沟通，双方均认可该方案，达成一致照该方案进行。如临床医师或患方不批准该方案，则需重新拟定方案直到临床医师或患方批准，并照双方认可的方案执行。并对上述情况需在病理档案中有完整记录。病理科危急值报告制度及流程“危急值”（CriticalValues）是指当这种检查、检查结果出现时，表白患者也许正处在有生命危险的边沿状态，临床医生需要及时得到检查、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就也许挽救患者生命，否则就有也许出现严重后果，失去最佳抢救机会。病理科“危急值”项目及报告范围：1．病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。2．恶性肿瘤出现切缘阳性。3．常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。4．送检标本与送检单不符。5．快速病理特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。6．对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。 病理科“危急值”报告流程1．病理科工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者一方面要确认核查检查标本是否有错，标本传输是否有误、标本检查及切片制作过程是否正常，操作是否对的。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话告知临床科室人员“危急值”结果，并在《检查（验）危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。2．病理科必须在《检查（验）危急值结果登记本》上具体记录，并简要提醒标本异常外观性状显微镜下特点等。记录应有以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、收到标本时间、标本特点、报告时间、病理诊断、告知方式、接受医护人员姓名。3．对原标本妥善解决之后保存待查。4．主管医师或值班医师假如认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对患者进行检查；如认为检查结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采用相应解决措施，同时及时告知病理科医师。病理科与临床科室沟通制度与流程为了更好地为患者和临床服务，提高病理诊断水平，避免不必要及纠纷和医疗差错的产生，要经常与有关临床医师进行临床-病理睬诊与沟通，了解临床医师的诊断思考和病人情况，并向临床医师通报病理诊断的疑难情况、初步拟诊、延期发报告的因素及术中冰冻会诊注意事项等。现制定如下制度：1.因临床送检的患者的病理申请单出现如下问题：病人基本资料（姓名、性别、年龄等）不全或书写不清，不能辨认；病史不全（无手术所见或不详、无既往肿瘤病史、月经史、HbsAg结果，其他）；标本来源或部位不详；标本来源与标本所见不符；曾在本院做过病理检查，未提供原诊断结果或其既往病案号；需供阅患者的X线、CT片或MRI片；肿瘤标本切缘不明确，需临床医师共同看标本；其他。2.在该患者标本诊断需要：送检病理标本为结核，需延长固定期间；送检病理标本为骨组织，需进行脱钙；需复查标本、重取材、多取材或做不削连切；做特殊染色，需补交费；做免疫组化染色，需补交费；病情复杂，需查资料或者组织科内会诊；病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变；恶性肿瘤出现切缘阳性；某些病例需要临床医师提供具体的病史及查体以及局部病变的描述，如皮肤科疾病，病理科医师应随时与临床医师沟通。其他。出现以上两类情况病理科需及时与临床送检医师或患者取得联系，并告知因素并告知预计出报告的时间。3.术中冷冻切片：术中冰冻规定病理医师在很短时间内向手术医师提供参考性病理学诊断意见,因此它有一定的局限性，因此应向手术医师及患者说明合用范围、慎用范围、不宜应用的范围、冰冻的流程。（1）合用范围需要拟定病变性质（如肿瘤或非肿瘤、良性肿瘤或恶性肿瘤），以决定手术方案的标本。了解恶性肿瘤的扩散情况，涉及肿瘤是否浸润相邻组织、有无区域淋巴结转移等。拟定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留。确认切除的组织，例如甲状旁腺、输卵管及异位组织。（2）慎用范围涉及截肢或其他会严重致残的根治性手术切除的标本，需要此类手术治疗的患者，其病变性质宜于手术前通过常规活检拟定。（3）不宜应用范围：疑为恶性淋巴溜。过小的标本（检材长径≤0.2cm）。术前易于进行常规活检者。脂肪组织、骨组织和钙化组织。需要依据核分裂像计数判断良、恶性的软组织肿瘤。重要根据肿瘤生物学行为特性而不能依据组织形态判断良、恶性的肿瘤。已知具有传染性的标本（如结核病、病毒性肝炎、爱滋病等）。（4）主持手术的临床医师应在手术前一天向病理科递交冰冻申请单，填写患者的病史，重要的影象学、实验室检查结果和提请病理医师特别关注的问题等。尽也许不在手术进行过程中临时申请冰冻。（5）冰冻切片的报告一般在收到标本后30分钟内以文字的形式发出。对于难以即时诊断的病变，应向手术医师说明情况，告知需等常规石蜡切片进一步明确病理学诊断。（6）冰冻切片结果与常规石蜡结果不一致时，该例的病理学诊断以石蜡HE片诊断为准。4.病理科应定期与临床召开临床病理讨论会。5.病理医师与临床医师沟通流程： 临床医生对病理诊断报告有疑惑、准备做冰冻切片检查或其他事项时可通过电话或到病理科征询病理医生在接受标本、取材、制片和诊断的过程中有疑惑，需要了解更多的临床情况，可通过电话向临床医生征询或到病房看病人。临床医生对病理诊断报告有疑惑、准备做冰冻切片检查或其他事项时可通过电话或到病理科征询病理医生在接受标本、取材、制片和诊断的过程中有疑惑，需要了解更多的临床情况，可通过电话向临床医生征询或到病房看病人。临床病理讨论会临床病理讨论会（ClinicalPathologicalconference,CPC），始创于20世纪初的美国哈佛大学医学院，其形式为由临床医师和病理医师共同参与，对疑难病或有学术价值的尸检病例的临床表现及其病理检查结果进行综合分析、讨论。讨论会前，由临床和病理医师共同按照一定的目的来选择病例。提供讨论的病例，一般应对疾病发生、发展过程有较完整而具体的临床诊疗记录、实验室检查资料和尸检结果。讨论会通常由有较高威望的临床医师来主持，一般按以下程序进行：1.临床报告一方面由该病例的医师报告病史及其他临床检查资料（涉及出示X线照片等）。并作中心发言来分析症状、体征和鉴别诊断，提出临床诊断意见，对治疗解决，提出建议或评估。然后，由与会临床医师自由发言，提出临床诊断意见，对治疗解决提出不同的诊断意见和质疑。2.病理报告由病理医师向与会者报告会前暂时保密的病理检查和病理诊断，出示病理标本（涉及放映病理组织学改变的幻灯片等），解释病变与临床表现的关系并分析死因。3.临床病理讲座这是把讨论会真正引向进一步的关键，通常由病理医师根据与会者的提问，对病理检查结果及病变与临床表现的关系作扩展性的说明，并可介绍一些较新的文献资料。与会医师可结合病理发现该病例的临床表现，对该疾病的发生、发展、诊断、鉴别论断、合理处置等各方面进行进一步的讨论。4.主持者总结对本例的特性、所讨论问题在临床中的意义及吸取的经验教训等作扼要小结，给讨论会"画龙点睛"。病理科新增病理诊断技术应用的审批与管理制度凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目（即通过新手段取得的新成果），在本院尚未开展过的项目和尚未使用过的临床医疗、护理技术，称为新技术。对开展的新技术实性分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。（1）国家级具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的；（2）省级具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的；（3）院级具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的。新技术准入的必备条件（1）拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度；（2）拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益型；（3）拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产公司许可证》、《医疗仪器经营公司许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本公司印章的复印件备查，使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入；（4）拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和生产合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本公司印章的复印件备查，使用资质证件不齐全的药品开展新项目，一律不准进入。新技术的准入程序（1）申报者应具有主治医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写《新技术、新业务申请书》，经本科室讨论审查，科主任签署意见后报送医务科。（2）医务科对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请技术委员会审核评估，经充足论证并批准准入后，报请院长批准。（3）拟开展的新技术报院长或上级有关部门批准后，由财务科负责向物价局申报收费标准，批准后方可实行：医保报销与否，由医保办向医保部门审批。可行性论证的重要内容涉及新技术的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。监察措施（1）新技术经审批后必须按计划实行，凡增长或撤消项目需经医疗质量管理委员会审核批准后可进行；（2）项目负责人每半年向医务科书面报告新技术的实行情况，医务科对新项目技术开展的情况进行过程管理，至少半年总结一次向医疗质量管理委员会报告；（3）对不能安期完毕的新技术，项目申请人须向医疗质量委员会具体说明因素。委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑，批评或解决意见；（4）新技术准入实行后，应将有关技术资料妥善保存好，新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务处存档备案。病理科院际病理睬诊制度及流程因我科目前技术力量相对薄弱，一些新的技术项目无法开展等状况，所以我科与千佛山医院就病理睬诊及远程会诊签订合作协议。通过合作，帮助我们会诊疑难病例和少见病例，特别是疑难的冰冻切片，做一些我们没有开展的技术项目，提高我们的诊断准确率，减少误诊和漏诊现象的发生，缓和医患关系。会诊方式可以采用计算机远程会诊、邮寄切片会诊、读片会会诊及亲自携带切片和蜡块到上级医院会诊等。需要会诊的病例，会诊前应由负责诊断的医师对切片进行复核，拟定切片无误。会诊有记录。如外院会诊意见与原诊断不一致，由原诊断医师决定是否更改或补发病理诊断报告。流程通过电脑扫描需要会诊的切片；通过互联网上传扫描的切片和病人信息；通过电话、飞信与千佛山医院病理科联系；千佛山医院病理科阅片后得出结论，上传诊断结果；我们打印诊断结果。病理科支持下级医院提高解决病理问题的制度定期对特殊或疑难病理切片组织会诊；定期召开病理读片会；由具有主治职称的病理医师接受病理科内、外的病理睬诊；接受外院的病理睬诊时，由会诊的病理医师签发会诊建议，并留取病理检查记录单，登记归档。加强相关技术检测方能做出诊断的会诊病例，会诊医师应在《病理学会诊征询意见书》中予以说明，并向患方适当解释。与没有开展病理检查的医院签订协议，帮助它们做病理检查。病理科尸体解剖工作制度所有尸检，须有有关行政部门的正式书面委托函、家属申请书、死亡证明以及具体的临床病历等，并按规定交足所需费用及签署知情批准书方能进行。纠纷尸检只接受上级卫生行政部门的委托，不接受当事的任何一方委托。所有手续完备后由病理科具体实行。体解剖应在死亡后48小时内（冻存尸体7天之内）进行。超过此时限，一般不予接受。尸体解剖需要将病人的脏器所有或部分取出，且不能还纳，必须向死者家属和/或单位负责人说明，并在尸体解剖批准书中予以确认；尸检时态度严厉，尊重死者，尽量保持尸体外形完整和清洁。未经病理科允许，无关人员一律不得参观。对剖验过程及结果不得外传，必须严守秘密。病理医师只承担临床常规的医学解剖。涉及刑事案件或医疗纠纷的尸体解剖，应当到地行政或司法部门指定的医学院校、医院或法医部门进行；在尸检中或尸检后，如发现有有涉及纠纷和刑事案件者应将标本移交相关部门保存，并有交接手续。开展尸体解剖的单位，应建立完整的尸检档案；尸体病理解剖一般在50个工作日左右向委托单位发出诊断报告。如发现死亡为烈性传染病者，应于确诊后12小时内报告医院主管单位和本地卫生防疫部门。尸体病理解剖的具体实行环节按“尸解操作规程”执行。附：病理尸体解剖家属知情书尸体解剖是研究疾病发生发展过程，查明死因，明确诊断不可替代的重要手段。由于纠纷尸检是死亡病例医疗技术鉴定中的重要内容，涉及双方当事人的切身利益及相关的法律问题，以下事宜须向家属告知，并给予理解。1.所有尸检，须有有关行政部门的正式书面委托函、家属申请书、死亡证明以及具体的临床病历等，并按规定交足所需费用方能进行。纠纷尸检只接受上级卫生行政部门的委托，不接受当事的任何一方委托。2.尸体解剖应在死后48小时内（冻存尸体7天之内）进行。死后时间过长脏器发生自溶，难以辨认病理改变。故超过此时限，一般不予接受。3.尸体解剖要对尸体进行全面检查剖验，需打开胸腔、腹腔及颅腔，提取所有脏器，脏器通常不返还。4.大部分病例通过尸体解剖可拟定病变及死因。但因全过程只限于形态学研究，在某些特殊情况下，不能得出明确诊断。5.病理尸体解剖一般在50个工作日向委托单位发出诊断报告。6.医患双方可以请法医参与尸检，也可以委派代表观看尸解过程。以上事宜死者近亲属是否理解、批准▁▁▁▁▁▁近亲属签字（手印）▁▁▁▁▁▁▁▁年

月

日病理科资料档案管理制度病理资料应由专人负责保管，标明年份、编号，集中分类归档。需要长期或定期保存的病理资料涉及：病理申请单、送检标本、组织蜡块、组织切片、涂片、病理检查登记等，以及由于规范规定或特殊因素需要长期或定期保存的资料。对送检病例采用计算机录入登记，并保存相应的纸质登记本。收检病例后应及时编号登记，在做出病理诊断后应将诊断及时登记（纸质登记本可在年度结束后计算机打印，并装订成册。）各类送检申请单应及时清点，归类，按年份和顺序装订成册，长期保存。医生发出病理报告后，应及时清点、整理切片，按编号放入凉片盒（柜），充足干燥后置入切片橱内保存。蜡块制片后，应及时蜡封，并按顺序放入蜡块橱内，蜡块号应向上，蜡块抽屉（盒）及蜡块橱标明起止号码，以便于查找。注意防止霉变与虫蛀。登记簿及送检单一律不外借，需要时允许在科内查阅。因治疗需要借片时，应按有关规定办理借片手续，用后及时归还。大体标本、蜡块、冰冻切片原则上不外借，必要时可向患方提供未经染色的切片（白片），受理睬诊单位病理科若的确需要有关病例检材蜡块，可由有关病理科双方协商解决。生物安全记录及资料应涉及生物安全手册、生物安全管理制度、人员培训考核记录、生物安全检查记录、健康监护档案、事故报告、分析解决记录、废物处置记录、标本保存及解决记录、生物安全柜现场检测记录、消毒灭菌效果监测记录等。生物安全实验室资料档案原则上不外借。病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为2023，阴性涂片保存期限为1年，组织标本保存期限为报告发出后2周。超过保存期限的档案资料、记录，应通过医院有关部门及科主任批准实行销毁，销毁应至少两人实行，做好销毁记录。病理科切片、涂片借阅制度患方人员申请借阅有关患者的切片、涂片时，应按照医院规定办理手续。申请借用切片、涂片的患方人员请持本人及病人有效身份证明，填写借片申请单并署名，。病理科据以做出诊断的原始切片一般不外借，通常可借出相关病例的复制切片。在借出复制切片时应确认与原始切片基本相同。组织蜡块不外借，根据需要可提供免疫组化用白片。关于细胞学涂片，假如同一病例同一次检查有多张阳性涂片或可疑阳性涂片时，允许患方借用其中1张；如仅1张为阳性或可疑阳性时，原则上不外借。借片需支付押金，每张押金100元，按规定归还者退回押金。所需切片必须1个月内归还，如需要可以续借。归还切片需持押金收据及外院会诊报告复印件，切片损坏或丢失不再退还押金。病理科工作量记录制度病理科工作量记录由技术员负责。病理科工作量重要涉及：常规病理组织学检查例数、术中快速冰冻病理检查例数、免疫组织化学检查例数、细胞学检查例数，还应涉及各种分子病理检查例数、尸检例数、会诊例数，以及各类切片数，以上数据应按医院规定期间每月进行记录，年终进行累计。应在每月医院规定期间进行工作量记录，并报告科主任，填写报表或通过办公网上报医院有关部门。科主任应进行必要的核对，在确认数据无误后进行记录，并做必要的数据分析。病理科教学、科研管理制度认真贯彻医院继续医学教育及“三基三严”培训的有关规定，积极参与医院组织的学术报告、专题讲座、技术操作示教、新技术推广等活动。每两周组织一次科室全体人员业务学习，轮流讲课，每次由一人主讲。通过讲课，一方面加强基础知识的学习，另一方面，向大家介绍医学科学技术发展中的新理论、新技术、新方法。每月上旬，诊断室医师集体讨论济南市读片会内容，由主任医师对所有切片进行讲解。加强与兄弟科室的业务联系，积极参与临床病理讨论会。鼓励并支持科室工作人员，参与在职学历（学位）的学习。重视科研工作，规定科里不同职称的人员积极申报各级科研课题。科研课题按期完毕率大于70％。鼓励科室人员撰写学术论文，中级及以上人员每年应在省级以上杂志（核心期刊）发表论文。病理科进修、实习人员管理制度进修生和实习生在科室学习期间，由科主任根据不同阶段的学习内容，指定专人负责带教工作。带教老师应向其具体介绍医院及病理科的各项规章制度和各种操作规程，并根据工作情况授课，认真讲解，严格规定，杜绝带教期间发生差错事故。进修生和实习生必须严格遵守医院及病理科的各项规章制度和操作规