查询病历授权书模板四篇

查询病历授权书模板四篇合同编号：__________一、授权方：1.名称：__________2.地址：__________3.法定代表人：__________4.联系人：__________5.联系电话：__________6.电子邮箱：__________二、被授权方：1.名称：__________2.地址：__________3.法定代表人：__________4.联系人：__________5.联系电话：__________6.电子邮箱：__________鉴于：1.授权方为了解自己的健康状况，需要查询相关的病历资料；2.被授权方为授权方提供病历查询服务；3.授权方愿意授权被授权方查询其病历资料；4.被授权方愿意接受授权方的授权，并为授权方提供病历查询服务。基于上述情况，双方达成如下协议：第一条授权范围1.1授权方在此明确授权被授权方查询其包括但不限于门诊病历、住院病历、检查检验报告、医嘱单、处方等相关病历资料。1.2授权方同意被授权方将查询到的病历资料用于授权方所述的健康状况了解目的，并同意被授权方对病历资料进行必要的整理、统计和分析。第二条授权期限本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为__________年，自有效期届满之日起自动失效。第三条授权方的权利和义务3.1授权方应向被授权方提供真实、准确、完整的个人身份信息及病历查询需求。3.2授权方应承担因提供虚假信息或隐瞒重要信息导致的一切法律责任。3.3授权方在本授权书有效期内，有权要求被授权方提供查询到的病历资料。第四条被授权方的权利和义务4.1被授权方应按照授权方的要求，及时、准确、完整地查询授权方的病历资料。4.2被授权方应确保查询到的病历资料仅用于授权方所述的健康状况了解目的，不得泄露、出售或用于其他任何用途。4.3被授权方应在查询病历过程中，严格遵守相关法律法规，保护授权方的隐私权、个人信息等合法权益。第五条违约责任5.1任何一方违反本授权书的规定，导致对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，违约金金额为损失金额的__________%。5.2任何一方违反本授权书的规定，导致对方产生其他损失的，应承担相应的赔偿责任。第六条争议解决6.1本授权书签订地为中华人民共和国__________省（自治区、直辖市）__________市（地、州、盟）。6.2凡因本授权书引起的或与本授权书有关的任何争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交至__________人民法院诉讼解决。第七条其他约定7.1本授权书一式两份，双方各执一份。7.2本授权书未尽事宜，双方可另行协商补充。7.3本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效。授权方（盖章）：__________法定代表人（或授权代表）：__________签订日期：__________被授权方（盖章）：__________法定代表人（或授权代表）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.授权方有效身份证明文件2.被授权方有效营业执照副本3.授权方病历查询需求清单4.被授权方查询病历服务协议5.授权方与被授权方签订的保密协议6.授权方与被授权方签订的数据安全协议7.相关法律法规文件二、违约行为及认定：1.授权方提供虚假信息或隐瞒重要信息2.被授权方未按约定时间查询病历资料3.被授权方泄露、出售或未按规定用途使用查询到的病历资料4.被授权方未遵守相关法律法规，导致授权方隐私权、个人信息等合法权益受损5.双方约定以外的其他违约行为三、法律名词及解释：1.授权方：指有权授权他人查询其病历资料的当事人。2.被授权方：指接受授权方授权，为授权方提供病历查询服务的当事人。3.病历资料：指与授权方健康状况相关的医疗记录、检查检验报告等。4.保密协议：指双方约定对查询到的病历资料保密的协议。5.数据安全协议：指双方约定在查询、存储、传输病历资料过程中确保数据安全的协议。6.违约金：指违约方按照约定向守约方支付的赔偿金。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.授权方提供的身份信息不准确解决办法：要求授权方重新提供正确的身份信息。2.被授权方查询病历资料超时解决办法：双方协商延长查询时间，或由被授权方书面说明原因。3.被授权方泄露、出售病历资料解决办法：立即要求被授权方停止侵权行为，并承担违约责任。4.病历资料缺失或损坏解决办法：授权方与医疗机构联系，要求补充或修复病历资料。5.法律法规变化影响合同履行