上海外滩踩踏事件调查报告八大疑问解析

上海外滩踩踏事件调查报告八大疑问解析上海市政府新闻办公室1月21日11时10分举行新闻发布会，公布“12·31”外滩拥挤踩踏事件调查报告。2023年12月31日夜间11时35分左右，上海外滩因人群拥挤，发生一起严重的踩踏事件，导致36人死亡，49人受伤。这份调查结果是怎么出来的？综合澎湃新闻、人民网、上海观测报道2023年12月31日夜，上海外滩跨年踩踏悲剧发生，36个年轻的生命痛别人间。2023年1月21日上午，联合调查组终于给出明确“说法”：对事发当晚外滩风景区特别是陈毅广场人员聚集的情况，黄浦区政府和相关部门领导思想麻痹，严重缺少公共安全风险防范意识，对重点公共场合也许存在的大量人员聚集风险未作评估，防止和应对准备严重缺失，事发当晚预警不力，应对措施失当，是这起拥挤踩踏事件发生的重要因素。（一）对新年倒计时活动变更风险未作评估大量市民游客认为外滩风景区仍会举办新年倒计时活动，南京路商业街和黄浦江对岸的上海中心、东方明珠等举办的相关活动吸引了部分市民游客专门至此观看。对此，黄浦区政府在新年倒计时活动变更时，未对也许的人员聚集安全风险予以高度重视，没有进行评估，缺少应有认知，导致判断失误。（二）新年倒计时活动变更信息宣传严重不到位新年倒计时活动变更后，主办单位应当提前向社会充足告知活动信息。但是，直至12月30日，黄浦区旅游局才对外正式发布了新年倒计时活动信息，对“外滩”与“外滩源”的区别没有特别提醒和广泛宣传，信息公告不及时、不到位、不充足。（三）防止准备严重缺失黄浦公安分局未按照黄浦区政府常务会议规定，在编制的新年倒计时活动安全保卫工作方案中，仅对外滩源新年倒计时活动进行了安全评估，未对外滩风景区安全风险进行专门评估。黄浦公安分局仅会同黄浦区市政委等有关部门在外滩风景区及南京路沿线布置了350名民警、108名城市管理和辅助人员、100名武警，安保人员配置严重局限性。（四）对监测人员流量变化情况未及时研判、预警，未发布提醒信息12月31日20时至事件发生时，外滩风景区人员流量呈上升趋势。黄浦公安分局指挥中心未严格贯彻上海市公安局指挥中心每半小时上报人员流量监测情况的工作规定，也未及时向黄浦区委区政府总值班室报告。黄浦公安分局对各时段人员流量快速递增的变动情况未及时采用有效措施，未报请黄浦区政府发布预警，控制事态发展。对上海市公安局多次提醒的形势研判规定，未作响应。（五）应对处置不妥针对事发当晚连续增长的人员流量，在现场现有警力配备明显局限性的情况下，黄浦公安分局只对警力部署作了部分调整，没有采用其他有效措施，一直未向黄浦区政府和上海市公安局报告，未向上海市公安局提出增援需求，也未贯彻上海市公安局相关指令，处置措施不妥。上海市公安局对黄浦公安分局处置措施不妥指导监督不到位。黄浦区政府未及时向市政府报送事件信息。按照依法依规严厉问责的规定，依据《中华人民共和国突发事件应对法》和《上海市实行办法》、《上海市外滩风景区综合管理暂行规定》等法律法规和政府规章，以及市、区相关部门的“三定方案”，黄浦区政府和相关部门对这起事件负有不可推卸的责任。（一）黄浦区政府对事件发生负有重要管理责任（二）黄浦公安分局对事件发生负有直接管理责任（三）黄浦区旅游局对事件发生负有管理责任（四）黄浦区市政委对事件发生负有管理责任（五）黄浦区外滩风景区管理办公室对事件发生负有管理责任（六）上海市公安局对事件发生负有指导和监督管理责任这份调查报告怎么来的？记者就一些盘桓已久的疑问，专访联合调查组有关成员。1.谁在调查？记者了解到，1月1日凌晨，上海即成立了市政府联合调查组。市委常委、常务副市长屠光绍任组长，副市长周波任副组长，市政府相关副秘书长和市监察局、市安全监管局、市公安局纪委、市应急办、市政府法制办、市卫生计生委、市旅游局等部门相关负责同志为成员，前后共有100多名人参与调查取证工作。联合调查组邀请了国家和上海应急管理、公共安全管理、法律等方面的专家为事件调查进行分析论证。调查专家涉及闪淳昌，国务院原参事，原国家安全生产监督管理局副局长，《突发事件应对法》立法专家，上海开放大学公共安全学院名誉院长、首席顾问，2023年“沪东造船厂龙门吊倒塌致死亡36人事故”调查组成员，多次担任国务院重特大事故调查组组长。钟开斌，男，1978年生，中国党员，国家行政学院应急培训中心案例研究中心主任，重要研究应急管理、风险管理、公共政策等。沈国明，男，1952年出生，中国党员，市人大常委会委员。上海市社会科学院研究员，上海市社会科学界联合会党组书记、专职副主席。兼任全国哲学社会科学基金会评审委员会法学组成员，中国法学会学术委员会委员，中国法理学研究会副会长，华东政法大学博士生导师。曾获国家人事部“有突出奉献中青年专家”称号，以及省部级一、二等奖多项。科研方向为法理学、法律社会学。吕红兵，男，1966年生，中共党员，市政协委员。现任市政协社会和法制委员会副主任，中华全国律师协会副会长，国浩律师(上海)事务所执行合作人。王昊东，男，1965年生，中共党员，现任沪中律师事务所合作人、副主任，市律师协会行政法业务研究委员会副主任，市律师协会纪律委员会副主任，市法学会行政法研究会理事。静安区“11·15”特大火灾事故处置专项法律顾问。滕五晓，男，1963年生，农工民主党党员，博士，现任复旦大学城市公共安全研究中心主任，重要从事政府危机管理、城市防灾规划与应急预案、城市规划与管理、公共安全管理等研究。董幼鸿，男，1971年生，中共党员、上海行政学院专家，上海城市公共安全应急管理培训中心执行主任。重要研究突发事件应急管理、城市公共安全风险管理和地方政府公共政策等。2.怎么调查？据悉，联合调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析等，开展事件调查工作。事件发生后，联合调查组迅速组织力量对事件现场进行勘察，先后对受伤人员、值勤民警、市民游客、地铁工作人员等进行调查走访，了解事件发生通过，并对事件现场有关情况进行核查。联合调查组还调取查看外滩区域36个监控探头、累计时长约70个小时的视频录像。系统梳理相关法律法规，查阅市级和区级有关部门“三定方案”、规范性文献、会议纪要等资料195份。对市级10个部门（单位）和黄浦区政府以及区有关部门领导共51人进行了谈话询问，具体调查相关管理情况。经调查，联合调查组还原了事件全过程，查明了有关应对情况，分析了事件因素，认定了事件性质，对相关负责人提出了解决建议，并就加强城市公共安全相关工作提出了整改建议。外滩拥挤踩踏事件调查报告包含：事发地基本情况，新年倒计时活动变更和准备情况，事件发生当晚外滩风景区人员流量变化及应对情况，事件发生和应急处置及救援情况，因素分析，事件性质，责任分析，对事件有关负责人的解决建议，整改建议等方面内容。3.事隔21天才公布调查结果并问责，是否太迟？一些公众有疑问，从事件发生到调查报告出炉，历时21天左右，“时间是不是太长了”？国务院原参事、国家应急管理专家闪淳昌说：“按照国务院302号令，即国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定，对突发事故的调查，规定是在事发60天内提出调查报告。后来颁布的国务院493号令规定也是60天内，假如需要还可以延长。这次调查时间总计20天，第21天公布，应当说是不久了。”上海市安全生产监管局副局长花克勤介绍，调查组中全脱产38人，先后加盟工作的总计超过100人。“在调查过程中，我们对事件通过、对单位和个人的责任认定等，都必须秉持客观、真实、高度负责的态度。”联合调查组成员告诉记者，调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析等，开展事件调查工作。事件发生后，联合调查组迅速组织力量对事件现场进行勘查，先后对受伤人员、值勤民警、市民游客、地铁工作人员等调查走访，了解事件发生通过，并对事件现场有关情况进行核查。20天里，先后有51位政府工作人员心情接受调查组谈话询问。调查组还先后对受伤人员、值勤民警、市民游客、地铁工作人员等96人调查走访，试图还原事件发生通过，调取查看了外滩区域36个监控探头、累计时长约70小时的视频录像。4.问责以上海黄浦区领导为主，更高级别的领导没有出现在问责名单上，问责是否到位？问责依据何在？在问责名单上，有11位领导干部，涉及黄浦区委书记周伟、区长彭崧的撤职，也涉及上海市公安局指挥部的陈昌俊等的行政记大过。为什么没有更高层级的领导被追责？上海市政府法制办副主任刘平依据《中华人民共和国突发事件应对法》第63条回应：这一条明确了“地方各级人民政府和县级以上人民政府有关部门违反本法规定，不履行法定职责的，由其上级行政机关或监察机关责令改正；有下列情形之一的，根据情节对直接负责的主管人员和其他直接负责人员依法给予处分……”刘平解释说，依据这个法规，突发事件要处分的，就是“直接负责”的负责人。依据《中华人民共和国突发事件应对法》、《上海市实行办法》、《上海市外滩风景区综合管理暂行规定》等法律法规和政府规章，综合调查结果，调查组据此认定：黄浦区政府和相关部门对这起事件负有不可推卸的责任。例如，《中华人民共和国突发事件应对法》中第二十条，县级人民政府应当对本行政区域内容易引发自然灾害、事故劫难和公共卫生事件的危险源、危险区域进行调查、登记、风险评估，定期进行检查、监控，并责令有关单位采用安全防范措施。省级和设区的市级人民政府应当对本行政区域内容易引发特别重大、重大突发事件的危险源、危险区域进行调查、登记、风险评估，组织进行检查、监控，并责令有关单位采用安全防范措施。县级以上地方各级人民政府按照本法规定登记的危险源、危险区域，应当按照国家规定及时向社会公布。《上海市实行办法》中第十三条，市和区、县人民政府应当组织有关部门对本行政区域内容易引发自然灾害、事故劫难和公共卫生事件的危险源、危险区域进行调查、登记、风险评估，定期进行检查、监控，并责令有关单位采用安全防范措施，相关单位应当予以配合。按照本办法规定登记的危险源、危险区域，应当按照国家规定及时向社会公布。区、县人民政府应当定期将本区域内的危险源、危险区域的风险隐患排查结果报市人民政府备案。这些都是问责的依据。调查组成员指出，虽说相关的法律法规有不完备之处，但《中华人民共和国突发事件应对法》中，相应急、值守等是有明确条款规定的，但从本次事件来看这些法规没有真正落地，没有很好地启动和运用预警机制。这也值得深刻反思，应当严厉问责。目前在问责名单上的领导干部，不少人在调查组约谈之前，就积极递交检查，表达极度内疚与失职的痛苦。上海市有领导沉痛地说过：想一想那36条无辜的年轻生命，我们尚有什么可推诿的，尚有什么可委屈的呢！5.外滩踩踏为什么定性为“事件”而不是“事故”？在问责方面，两者有什么重大区别？调查报告指出，这是一起对群众性活动防止准备局限性、现场管理不力、应对处置不妥而引发的拥挤踩踏并导致重大伤亡和严重后果的公共安全责任事件。“事件”与“事故”，有什么本质区别吗？闪淳昌表达，“我们说，这是踩踏事件而不是生产安全事故，两者的确有差别。一方面，它不是一种生产经营活动，第二，它也不是有组织的大规模群众性活动。所以把它列为公共安全责任事件。”刘平说，“事实上，事件和事故在解决上并无重大区别。对最终解决来讲，关键是找法律依据。‘事故’,并不一定都要解决到人，如天灾导致核泄漏就解决不到人。有的‘事件’,也得解决人，如公共安全事件。事件还是事故，和如何问责没有直接关系。关键是看政府有没有作为，是直接过错还是间接责任。”1月21日上午11点10分，上海市政府新闻办举行新闻发布会，外滩拥挤踩踏事件联合调查组将通报事件调查情况，并回答记者提问。在回答央视提问时，调查组成员说，这次事件定义为事件而不是事故，是依据《中华人民共和国突发事件应对法》，本次事件不是生产安全事故，也不是有组织的群众性活动。不管是事故还是事件，都应依法依规问责。并不存在定性为事件后，就不追责的情况。6.有无类似事件的“判例”作为参照？在闪淳昌看来，此前外省市一些地方发生的踩踏事件，多为有组织的大规模群众性活动，相关的法规很明确，谁主办、谁组织，谁负责，责任条款非常清楚。但对于没有组织的群众性活动引发的公共安全事件，在相关法规中没有非常明确的责任条款。在这种情况下，假如政府部门不能积极作为，公共安全便出现软肋。他指出，国家在这方面的法律法规有缺陷，需要完善。上海市政府法制办副主任刘平指出，《大型群众性活动安全管理条例》中规定，凡单位组织的大型群众性活动，需要公安部门审批、进行安全检查。但是缺了一块内容，就是没有组织的群众性活动，安全责任和管理如何贯彻，如何对也许出现的危险进行预判，做出预案等。为此，调查组在整改建议中提到，要按照国务院大型群众性活动安全管理条例，对大型群众性活动严格依法审批，切实贯彻相应监管和防范措施。尽快制定出台本市大型群众性活动安全管理实行办法，加强对公共场合群众自发聚集活动管理，填补无组织群众活动的管理空白。刘平透露，《大型群众性活动安全管理条例》的上海实行办法正在制定中，将充足吸取本次事件的教训，补上这方面的盲点。7.对群众自发聚集性活动而非政府组织的公众活动，政府是否负有同样的责任？这一次，上海是“栽”在“群众自发”上面。正由于紧张安全会出问题，黄浦区政府于2023年11月13日向上海市政府请示，新年倒计时活动暂停在外滩风景区举行，将另择地点，活动现场观众将控制在3000人左右，主办单位是黄浦区政府和上海广播电视台。于是，政府每年在外滩紧绷的这根弦，忽然就松懈下来。“往年外滩都有高强度警力配备，今年忽然撤空，这就是变更风险。从往年的数千警力到今年的不到700警力，思想上麻痹大意了。”调查组相关负责人也扼腕痛惜。对于群众自发组织活动导致安全悲剧的解决，“还真的没有什么先例。”闪淳昌说。“此前如北京密云彩虹桥踩踏事件、陕西华山庙会踩踏事件等，都是政府组织的群众性活动。像外滩伤亡这么严重的群众自发性群体踩踏事件，的确还是第一例；而群众自发聚集的安全事件处分如此严厉，这也是第一例。”闪淳昌说，“要说吸取教训，就是我们国家这方面法律法规确有缺失，需要进一步改善完善。”调查报告指出，这次事件暴露出上海市公共安全管理盲点，特别是对无主办单位的大型群众性活动安全风险评估局限性，准备不充足，存在管理空白。“有组织的活动明确了谁主办、谁组织、谁负责，责任条款非常清楚。在公共地点如上海外滩这一群众性聚集场合，谁来具体负责？我们法律条款是不明确的。假如政府部门不能积极作为，就会出现公共安全薄弱点或者说软肋。”闪淳昌坦承。调查报告还提醒说，这起事件表白，“条块分割、条线分割、各自为政”仍然是城市运营管理亟需破解的难题。要结合这次