肺动脉栓塞的护理查房

肺动脉栓塞的护理查房主查人：xx时

间：2023年10月日目录CONTANTS②床旁查体③PIO④讨论发言⑤主持人总结⑥效果评价①汇报病史⑦相关知识业务查房目录汇报病史01基本资料入院生命体征：T：36.2℃脉搏：111次/分

呼吸：22次/分

血压：122／80mmHg

入院时间：2023年10月12日主

诉：患者因活动后气促10＋年，复发加重2天而入院治疗。处理措施：一级护理、低流量吸氧、心电监护、解痉、祛痰、舒张支气管、抗感染、强心、抗凝等对症治疗。护理评估：跌倒/坠床评分35分，压力性损伤评分20分，疼痛评分0分，血栓评估为6分，

自理能力为轻度依赖，MEWS评分为3分，营养评分为2分。姓名：黄xx年龄：79岁性别：女

性

住院号：1000282761床号：1238

床医保：城镇医疗保险学历：小学

职业：农民入111现病史汇报病史现病史01否认”高血压、冠心病、糖尿病“等慢性疾病，否认”肝炎、结核“等传染病病史，否认手术、外伤史。否认输血史。02患者无家族史。父亲、母亲已去世。育有4女。既往史、家族史入院前10＋年，患者无明显诱因出现活动后气促，休息时可缓解，无明显咳嗽、咳痰、无畏寒、发热、咯血、胸痛等。近2年患者逐渐出现双下肢水肿，水肿反复出现，可自行消退。入院前两天，患者无明显诱因再次出现气促，伴呼吸困难、胸闷，伴端正呼吸，夜间无法平卧，就诊于汉源县中医院，完善肺部CT，提示“肺栓塞、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病“，当地医院建议转上级医院继续治疗，患者由急诊科以“肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重“收入我科。入院查体实验室检查及特殊检查报告2023年10月12日汉源县中医院肺动脉CTA：右侧动脉主干及部分分支、左下肺动脉主干及部分分支见充盈缺损，考虑肺动脉栓塞。CT提示双肺轻度肺气肿，双肺纹理增多，右肺中叶、左肺上叶下舌段及双肺下叶散在炎症。10月13日双下肢超声：右小腿肌间静脉血栓形成汇报病史实验室检查及特殊检查报告2023年10月12日汉源县中医院血气分析：PH：7.39PCO2:19.7PO2:58.8入院查体入院诊断肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重汇报病史修正诊断1、急性肺动脉栓塞2、Ⅰ型呼吸衰竭3、慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重4、肺部感染5、慢性肺源性心脏失代偿期入院查体阳性体征凝血全套：D-二聚体4.91参考范围（0-0.55mg/LFEU）纤维蛋白原降解产物13.6参考范围（0-5ug/ml）汇报病史入院查体阳性体征心脏疾病检测

肌红蛋白：132.8参考范围（28-72ng/ml）高敏肌钙蛋白T：17.6参考范围（0-14pg/ml）N端利钠肽前体：13711参考范围（0-300pg/ml)汇报病史入院查体阳性体征血气分析七项：PH：7.5参考范围（7.35-7.45），二氧化碳分压：27参考范围（32-45mmHg），实际碳酸氢：21.1参考范围（21.4-27.3）汇报病史入院查体阳性体征血常规＋CRP：

白细胞计数11.33参考范围（3.5-9.5）中性粒细胞百分率90.2参考范围（40-75）超敏C反应蛋白6.6参考范围（0-4）汇报病史入院查体汇报病史凝血全套凝血酶原时间国际标准化比值D-二聚体凝血酶活动度10月12日12.41.064.9171％10月19日15.61.344.748％10月23日11.20.965.191％10-12入院前两天，患者于汉源县中医院就诊，完善胸部CT、肺动脉CT等相关检查。10-1210-14患者诉胃部不适，进食量少，突发中腹隐痛，无绞痛，遵医嘱予以间苯三酚、奥美拉唑静脉输入对症处理。10-12入院院外CT提示双肺轻度肺气肿，双肺纹理增多，右肺中叶、左肺上叶下舌段及双肺下叶散在炎症。肺动脉CTA：考虑肺动脉栓塞。给予一级护理、持续心电监护，鼻导管吸氧，解痉、祛痰、舒张支气管、抗感染、强心、抗凝等对症治疗。，10-13患者24小时尿量为180ml，遵医嘱使用利尿药物口服。双下肢超声提示：右小腿肌间静脉血栓形成。10-15患者诉全身疼痛，胸闷、气促，无明显咳嗽、咳痰情况，医生调整抗凝治疗方案，予以利伐沙班片、安立生坦片对症处理。汇报病史22时16分，医生接检验科报告危急值：N端利钠肽前体13711.00（pg/ml)↑，遵医嘱给与依洛肝素钠4000u皮下注射，速尿20mg静脉推注，治疗后复查相关指标。病情及医疗诊疗情况10-22单击输入标题单击此处添加正文10-19患者今日诉咳嗽咳痰较前缓解，痰为白色泡沫痰，易咳出。全身疼痛情况较前好转。消化科医生今日会诊后诊断为肝功能损伤，暂停口服药物。10-2311时28分医生接检验科报告危急值：钾2.56mmol/L↓，遵医嘱给与15％氯化钾4.5g口服，治疗后复查相关指标。单击输入标题单击此处添加正文汇报病史患者未诉咳嗽、咳痰，予今日复查相关相关检验学检查。病情及医疗诊疗情况床旁查体02T:36.4℃P:75次/分R：19次/分BP:98/63mmHgSPO2：95%基本生命体征床旁查体患者神志清楚，生命体征平稳，咳嗽、咳痰较前稍减轻，夜间睡眠一般，未诉特殊不适，大小便正常，食欲尚可。继续给予吸氧，抗凝、保肝、抗感染、止咳、祛痰对症等治疗。护理评估：跌倒/坠床评分35分，压力性损伤评分21分，疼痛评分0分，MEWS评分为2分，Padua评估为6分，营养评分为2分，自理能力为轻度依赖。患者基本情况03P：护理问题、I：措施、O：结果护理问题1、气体交换受损：与肺血管阻塞所致通气有关2、潜在并发症：出血3、潜在并发症：再栓塞4、营养失调：低于机体需要量5、知识缺乏：缺乏疾病有关知识6、活动无耐力

与机体耗氧量大、心肌缺血、缺氧有关

护理问题：气体交换受损：与肺血管阻塞所致通气有关护理目标：患者血氧饱和度维持在90％以上护理措施：1、遵医嘱给与患者持续鼻导管吸氧3L/min，根据患者缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸氧浓度。2、患者应卧床休息，抬高床头，指导患者深慢呼吸，采用放松等方法减轻心理恐惧，以降低耗氧量。一般在充分抗凝的前体下需绝对卧床休息2-3周[1]。3、严密监测病人的呼吸、血氧饱和度、血气分析，当出现呼吸加速、浅表、动脉血血氧饱和度降低，心率加快等表现，提示呼吸功能受损护理结果：患者患者缺氧情况得到改善，无明显呼吸困难，血氧饱和度在90％-100％之间。护理问题、措施、结果护理问题：潜在并发症：出血护理目标：住院期间无出血情况发生护理措施：1、遵医嘱严格掌握药物剂量。2、监测凝血酶原时间和血小板计数。3、抗凝治疗期间严密观察全身有无自发性出血倾向，如皮下、黏膜、牙龈、关节、伤口等部位出血，以及血尿、黑边，应及时通知医生。4、询问病人有无头痛、头晕等症状，警惕脑出血或栓塞倾向。护理结果：未发生相关并发症。护理问题、措施、结果护理问题：潜在并发症：再栓塞护理目标：患者住院期间无再栓塞情况发生护理措施：1、急性期：病人除绝对卧床外，还需要避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前体下卧床休息2-3周；保持大便通知，以免腹压增大，使血栓脱落形成新的危及生命的栓塞。卧床期间所有的外出检查均平车接送。遵医嘱给与低分子肝素皮下注射、利伐啥班片口服联合抗凝治疗[2]。2、恢复期：需预防下肢血栓形成，如病人任需卧床，下肢须进行适当的活动或被动关节活动，穿弹力袜。护理结果：未发生相关并发症。护理问题、措施、结果护理问题：营养失调：低于机体需要量护理目标：患者进食量增加，满足机体所需能量护理措施：1、未患者提供良好的进餐环境。2、嘱患者进食高热量、高蛋白、高维生素饮食。3、避免辛辣刺激的食物，注意保持大便通畅。护理结果：患者体重未有明显减轻，目前体重为40kg。护理问题、措施、结果护理问题：知识缺乏：缺乏疾病有关知识护理目标：患者及家属了解肺栓塞的相关知识及护理护理措施：1、告知患者疾病的相关知识及诊疗计划。2、让患者了解自身疾病，并取得配合，介绍相同的成功病例、关心、安慰患者、多与其沟通，让其树立战胜疾病的信心。3、告知其用药的注意事项及不良反应。4、介绍肺栓塞疾病，使病人正确认识肺栓塞，更好的配合治疗和护理，有效预防并发症。5、抗凝治疗期间，患者不可剧烈运动，以免造成损伤后出血危险护理结果：患者及家属了解疾病相关知识。护理问题、措施、结果护理问题：活动无耐力

与机体耗氧量大、心肌缺血、缺氧有关护理目标：患者能得到适宜的休息且活动耐力逐渐提升护理措施：1、保证患者充分休息，采取病人觉得舒适的体位。2、将患者日常用品放置在容易拿取的地方。3、根据患者的病情安排适当的合理的活动。护理结果：目前患者生命体征平稳，因病情原因，依然为卧床休息。护理问题、措施、结果04讨论发言讨论发言N0级护士:

N1级护士：N2级护士：N3级护士：05主持人总结主持人总结本次护理查房让大家再次学习了解了肺栓塞患者护理的相关知识，知识比较丰富，但是还可以再做到图文并茂会更好，全篇内容字体大小未统一，以上问题大家在以后做PPT的时候要注意。在患者病程的时间轴内容不够具体，患者有些病情变化没有体现，在PIO中，我们护理人员做的一些更具体的护理措施可以补充上去，此患者为急性肺栓塞，病情危重，此护理问题中缺少一个焦虑的诊断，我们医护人员对患者的一个心理护理的表现不够。06效果评价效果评价

评价时间：202X年1X月2X日评价人：xx患者经治疗后病情得到控制，目前仍继续住院治疗中，患者无胸闷、胸痛、呼吸困难等不适，咳嗽、咳痰、气促明显缓解，无任何并发症发生，饮食得到改善，继续口服利伐沙班片口服，依洛肝素皮下注射治疗。每周复查DIC，根据指标调整利伐沙班片剂量，观察皮肤黏膜、牙龈、鼻腔及消化道出血情况，有不适及时通知医护人员。07相关知识静脉血栓栓塞症（VTE）=DVT+PTE深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多。肺血栓塞症（PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。临床表现：1、不明原因的呼吸困难；栓塞后即刻出现，活动后明显2、胸痛3、晕厥：PTE的唯一或首发症状，表现为突然发作的一过性意识丧失4、烦躁不安、惊恐甚至濒死感5、咯血：当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”6、咳嗽辅助检查：1、血气分析2、血浆D-二聚体分析3、心电图4、胸部X线检查5、胸部CT6、磁共振7、肺动脉造影是诊断肺栓塞的“金标准”[3]

8、超声检查9、静脉血栓诊断技术相关知识相关知识治疗1、一般治疗：除对症、支持疗法外，对呼吸、心跳停止者立即做心肺复苏抢救、吸氧，保持呼吸道通畅，疼痛剧烈者给与吗啡或杜冷丁注射2、抗凝治疗：轻中度肺栓塞或溶栓治疗后行抗凝治疗3、溶栓疗法：应早期给予溶栓治疗，但对近期做过外科手术、分娩、严重创伤、头颅内出血者，或有溃疡出血和过敏性疾病者禁用。常用制剂为链激酶和尿激酶，应在术前做血小板计数，部分凝血活酶时间和凝血酶时间测定，以便治疗中掌握速度和剂量抗凝治疗抗凝药物

：普通肝素、低分子肝素、华法林（口服）抗凝的禁忌症

：活动性大出血、凝血功能障碍、未控制的严重高血压等。普通肝素静脉：2000—5000IU或80IU/kg静注，继续以18IU/kg/h持续静滴。低分子肝素

：我科常用的低分子肝素有两种规格的低分子肝素钠，为60mg和4000iu的规格，皮下注射，根据体重每日给药1—2次，需要使用5—10天。华法林

使用方法：低分子肝素开始应用的第1~3天加用，肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3~5mg/d，依国际标准化比率（INR）调节，与肝素/低分子肝素重叠至少4~5天，INR连续2~3天后停用。监测方法：凝血酶原时间或INR溶栓治疗时机选择溶栓的时间一般定位14天以内溶栓应尽可能在PTE确诊