海南省听力障碍患儿干预项目转诊病例纳入与排除标准、申请表、医学报告书、救助干预患儿随访表

附件列表：

附件1：海南省听力障碍患儿干预项目诊断服务纳入与排除标准.docx

附件2：海南省听力障碍患儿干预项目申请表.docx

附件3：海南省听力障碍患儿医学报告书.doc

附件4：海南省听力障碍救助干预患儿随访表.docx附件1海南省听力障碍患儿干预项目诊断服务纳入与排除标准病例纳入标准：1.对听力筛查双侧复筛未通过者，接受进一步听力诊断且确诊双耳听力障碍者。2.其他临床发现疑似或迟发性双侧听力异常病例。病例排除标准：无语言基础的6岁以上患儿；严重的精神疾病、内耳严重畸形、听神经缺如和中耳化脓性炎症尚未得到控制的患儿单侧聋患儿；非本省户籍患儿。申请听力与言语康复专项救助的患儿需同时经过其申请救助的医疗机构听力学和听力与言语康复学专家进行确认后方可申请听力与言语康复专项救助。海南省听力障碍患儿干预项目申请表我作为法定监护人已充分了解该项目的性质、合理的预期和必要性，项目管理人员已对其中的疑问进行解答。我充分了解到人工耳蜗植入手术或助听器验配作为医疗行为所存在的不确定性、可能导致的不良后果及其他风险等，并认可诊断和干预方案，愿意承担相关医疗风险和后果；充分了解到本项目只提供听力障碍诊断或人工耳蜗植入（含人工耳蜗+处理器+住院费用+术后调机和听力学评估）或验配助听器（含助听器和验配服务）或听力与言语康复训练的服务，项目管理方不承担任何干预效果和医疗风险等方面的医疗责任，医患之间的任何医疗纠纷属于医疗机构和患儿双方的医疗纠纷，与项目管理方无关。我作为监护人同意将患儿病历等相关资料提供给项目管理单位在项目工作和后续相关工作中使用，并愿意配合做好后续随访和其他项目有关工作。我作为监护人，确认上述信息真实可靠，若有不实愿意承担相应的法律责任。我向项目管理方申请救助，并同意接受救助。该名患儿符合我项目救助条件，同意其申请。填表说明：1、本表仅用于听力障碍患儿干预救助项目的受2、本表在填表前请相关人员核对好申请人资格，内容包括：年龄、海南省听力障碍患儿医学报告书患儿姓名性别出生日期身份证号家长姓名联系电话家庭住址就诊医疗机构□海南省耳鼻咽喉颈外医院□海南省妇女儿童医学中心□海南省西部中心医院□三亚市妇幼保健院病史与体格检查：听力学检查影像学检查：其他：初步诊断：诊疗建议：医师签名：日期：附件4海南省听力障碍救助干预患儿随访表基本资料儿童姓名性别出生日期分娩医院户籍民族法定监护人关系联系电话家庭住址病史既往听力情况病史：听力初筛：听力复筛：听力/言语/救助状况首次确诊时间确诊年龄（月）救助前听力损失程度救助前听力及言语情况能否讲话：□否□能言语表达程度：□单词□双音词□词组□句子行为测听：左耳：dBHL右耳：dBHL救助辅助器种类□助听器_____耳□人工耳蜗______耳品牌/型号：品牌/型号：配戴助听器时间/人工耳蜗植入时间言语康复情况目前康复状态□机构康复□家庭康复□未接受康复初次康复时间康复频次康复机构名称救助效果评估术后第1次评估（救助后6个月）随访日期患儿年龄听力言语能力能否讲话：□否□能言语表达程度：□单词□双音词□词组□句子行为测听左耳：dBHL右耳：dBHL助听听阈情况行为测听/纯音测听左耳：dBHL右耳：dBHL检查配合度：术后第2次评估（救助后1年）随访日期患儿年龄听力言语能力能否讲话：□否□能言语表达程度：□单词□双音词□词组□句子行为测听左耳：dBHL右耳：dBHL助听听阈情况行为测听/纯音测听左耳：dBHL右耳：dBHL检查配合度：术后第3次评估（救助后1年半）随访日期患儿年龄听力言语能力能否讲话：□否□能言语表达程度：□单词□双音词□词组□句子行为测听左耳：dBHL右耳：dBHL助听听阈情况行为测听/纯音测听左耳：dBHL右耳：dBHL检查配合度：术后第4次评估（救助后2年）随访日期患儿年龄听力言语能力能否讲话：□否□能言语表达程度：□单词□双音词□词组□句子行为测听左耳：dBHL右耳：dBHL助听听阈情况行为测听/纯音测听左耳：dBHL右耳：dBHL检查配合度：术后第5次评估（救助后2年半）随访日期患儿年龄听力言语能力能否讲话：□否□能言语表达程度：□单词□双音词□词组□句子行为测听左耳：dBHL右耳：dBHL助听听阈情况行为测听/纯音测听左耳：dBHL右耳：dBHL检查配合度：术后第6次评估（救助后3年）随访日期患儿年龄听力言语