普通外科疾病-急性阑尾炎患者的病理病因及临床诊疗（临床医学课件）

阑尾炎

急性阑尾炎（acuteappendicitis）是阑尾的急性化脓性感染，为外科最多见的急腹症。目前由于外科技术、麻醉、抗菌药物治疗和护理的进步，大多数患者得到早诊、旱治，收到良好治疗效果，死亡率已明显降低。少数患者因症状不典型，病情复杂，可延误诊治，引起严重并发症。

病因

由多种革兰氏阴性需氧菌和厌氧菌所致混合性化脓感染。其发病除全身抵抗力下降外，主要与下列因素有关：1．阑尾管腔阻塞 是急性阑尾炎最常见的病因。阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡的明显增生，约占60％，多见于年轻人。肠石也是阻塞的原因之一，约占35％。由于阑尾管腔细窄、卷曲成弧形，开口狭小，易为食物残渣、粪石、异物、蛔虫、虫卵或肿瘤阻塞，使腔内黏膜分泌液积聚，发生炎症。

2．细菌入侵 由于阑尾腔阻塞和炎症，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤黏膜上皮并使黏膜形成溃疡，细菌穿过溃烂的黏膜进入阑尾肌层。阑尾壁间质压力升高，妨碍动脉血流，造成阑尾缺血，最终造成梗死和坏疽。

病因

3．其他

阑尾先天畸形，如阑尾过长、过度扭曲、管腔细小、血运不佳等都是急性炎症的病因，胃肠道功能障碍引起内脏神经反射，导致肠管肌肉和血管痉挛，黏膜受损，细菌入侵而致急性炎症。胃肠道疾病影响，如急性肠炎、炎性肠病、血吸虫病等，直接延至阑尾，或引起阑尾壁肌肉痉挛，发生血供障碍而致炎症。

病因

根据急性阑尾炎的临床过程和病理解剖学变化，可分为四种病理类型。急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿

病理分型

病理分型1.急性单纯性阑尾炎

属轻型阑尾炎或病变早期。感染局限于黏膜及黏膜下层，阑尾轻度肿胀，表面充血，浆膜失去光泽，附有少量纤维素性渗出物，腔内有少量渗液。临床症状和体征均较轻。

病理分型2.急性化脓性阑尾炎

常由单纯性阑尾炎发展面来。病变扩展到肌层和浆膜层，阑尾明显肿胀、充血，表面覆盖脓性分泌物，腔内有大量积脓。阑尾周围的腹腔内可有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎。临床症状和体征较重。

病理分型3.坏疽性及穿孔性阑尾炎

属重型阑尾炎。炎症进一步加剧，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫色成紫黑色。合并穿孔，穿至腹膜腔如无局限，将导致弥漫性腹膜炎。

病理分型3.坏疽性及穿孔性阑尾炎

属重型阑尾炎。炎症进一步加剧，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫色成紫黑色。合并穿孔，穿至腹膜腔如无局限，将导致弥漫性腹膜炎。

病理分型4.阑尾周围脓肿

急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，被大网膜和周围肠管包裹粘连，则可形成阑尾周围脓肿。

转归急性阑尾炎的转归有以下几种：①炎症消退：一部分单纯性阑尾炎经及时药物治疗后炎症消退。大部分将转为慢性阑尾炎，易复发。②炎症局限化：化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜包裹粘连，炎症局限，形成阑尾周围脓肿。需用大量抗生素或中药治疗，治愈缓慢。

转归③炎症扩散：阑尾炎症重，发展快，未予及时手术切除，又未能被大网膜包裹局限，炎症扩散，发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克等。

临床表现

1.症状2.体征

症状（1）腹痛：典型的腹痛发作始于脐周或上腹部，数小时（6-8h）后转移并局限在右下腹，呈持续性。这是侧尾炎症侵及浆膜，使局部壁层腹膜受刺微引起的体神经定位痛。约70％-80％的患者具有这种典型的转移性腹痛的特点。

症状部分病例发病开始即出现右下腹痛。阑尾因其位置变异，其转移的腹痛部位可有不同，如育肠后位者痛在右腰部；盆腔位者痛在耻骨上区；肝下位者可为右上腹痛；役少数左侧腹闲尾炎呈左下腹痛。殷痛的程度与闲尾炎病理类型有关，单纯性侧居炎轻度临，化脓性、坏疽性间尾炎是阵发性纹痛和持续性剧痛；一旦教痛突然减轻，常为阑尾穿孔后腔内压减轻所致，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧并且范围扩大。

症状部分病例发病开始即出现右下腹痛。阑尾因其位置变异，其转移的腹痛部位可有不同，如育肠后位者痛在右腰部；盆腔位者痛在耻骨上区；肝下位者可为右上腹痛；役少数左侧腹闲尾炎呈左下腹痛。殷痛的程度与闲尾炎病理类型有关，单纯性侧居炎轻度临，化脓性、坏疽性间尾炎是阵发性纹痛和持续性剧痛；一旦教痛突然减轻，常为阑尾穿孔后腔内压减轻所致，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧并且范围扩大。

症状（2）胃肠道症状：早期可有厌食、恶心、呕吐，程度较轻，有的可能发生腹泻，同时伴有食欲缺乏。盆腔位间尾类可经状；早师和膀胱，而出现排便里急后重和尿频尿痛症状。维发教膜炎时则出现腹胀等麻痹性肠梗阻症状。

症状（3）全身症状：早期乏力，炎症加重则可出现畏寒、发热等全身感染中毒症状。单纯性阑尾炎体温轻度升高，一般不超过38℃；如发热达39～40℃，常提示阑尾有化脓、坏疽、穿孔；腹膜炎时可有能寒、高热。如发生门静脉炎还可有寒战、高热和轻度黄疸。

（1）腹部体征：右下腹固定的压痛点是诊断阑尾炎的重要体征，压痛点通常位于麦氏点，可随尾位置的变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。当炎症扩散到阑尾周围时，压痛范围也的之扩大，但仍以阑尾部位最为明显。

体征

（2）腹膜刺激征：单纯性阑尾炎可无腹膜刺激征；当阑尾炎发展到化脓、坏疽或穿孔时，由于炎是刺激壁层腹膜而出现压痛、反跳痛及腹肌紧张等腹膜刺激征象，但小儿、老年人、孕妇、肥胖、盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显。

体征

（2）腹膜刺激征：单纯性阑尾炎可无腹膜刺激征；当阑尾炎发展到化脓、坏疽或穿孔时，由于炎是刺激壁层腹膜而出现压痛、反跳痛及腹肌紧张等腹膜刺激征象，但小儿、老年人、孕妇、肥胖、盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显。

体征

（3）右下腹肿块：如体检发现右下腹饱满，可触及右下腹边界不清、有压痛的固定性包块，结合侧尾炎病史，应考虑为阑尾周围脓肿。

体征

1）结肠充气试验（Rovsingsign）：

检查者先用一手压降结肠，再以另一手压近侧结肠，并逐步向近侧结肠移动，将结肠内气体赶向盲肠和阑尾，引起右下腹痛为阳性。

体征

2）腰大肌试验：左侧卧位将右下肢向后过伸，引起右下腹痛为阳性。表明阑尾位置深，在盲肠后近腰大肌处。3）闭孔内肌试验：仰卧位，右髋、右大腿及膝关节前屈90°并内旋，诱发右下腹痛为阳性，表明间尾位置较低，靠近闭孔内肌。

体征

4）直肠指检：

当发生炎症的阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时，直肠指检直肠右前壁可有触痛。当形成阑尾周围脓肿时，有时可触及痛性肿块。

体征

3．实验室检查

多数患者白细胞总数及中性粒细胞比例增高。白细胞总数一般可升高至10x10°／L以上，化脓或坏疽性阑尾炎则可达到（18～20）x10°／L、中性粒细胞比例达到90％以上。单纯性阑尾炎或老年人急性阑尾炎白细胞总数可无明显升高。

实验室检查

尿检查一般无阳性发现，如尿中出现少数红细胞，提示阑尾的炎症刺激右侧输尿管；如出现明显血尿，应注意与泌尿系结石等疾病鉴别。血清淀粉酶检查有助于除外急性胰腺炎。

实验室检查

4.影像学检查B超检查有时可发现阑尾肿大征象和阑尾腔脓肿影像；X线检查多用于与消化道穿孔、胰腺炎、肠梗阻等疾病的鉴别；CT和MRI用于诊断阑尾炎的较少；腹腔镜技术可用于诊断急性阑尾炎，且同时可行阑尾切除术。但是必须强调，这些特殊检查在急性阑尾炎的诊断中不是必需的，多用于鉴别诊断，当诊断不肯定时可选择应用。

影像学检查

诊断

根据转移性右下腹痛、右下腹固定的压痛点、体温及白细胞计数升高，多数急性阑尾炎可得到确诊。诊断特别困难时，可考虑选用B超检查，CT检查有助于阑尾包块性质诊断。必要时可用腹腔镜诊断，并同时作阑尾切除术。

治疗阑尾炎一经确诊应尽早行阑尾切除术，因早期手术既安全、简单，又可减少近期或远期并发症的发生。如超过72h，病变阑尾及盲肠组织脆，加之与大网膜、肠管粘连，手术切除难度较大且并发症多，如阑尾炎症已趋局限最好先行非手术治疗，择期行阑尾切除术。

治疗但应注意的是，急性阑尾炎手术治疗不确定因素较多，基层医院手术选择要慎重，对急性化脓性及坏疽穿孔性阑尾炎，估计手术难度较大者，应转到有条件的医院进行治疗。

非手术治疗（1）适应证1）急性单纯性阑尾炎，因伴有其他严重器质性疾病而有手术禁忌证者。2）急性阑尾炎早期患者不接受手术或不具备手术条件。3）急性阑尾炎发病超过72h，已形成阑尾周围脓肿并有局限趋势者。

非手术治疗（2）治疗措施禁食或进流质饮食，静脉补液，全身应用抗生素。（3）如为急性化脓性阑尾炎，经非手术治疗炎症消退，3个月后可择期行阑尾切除，以防复发。

手术治疗急性单纯性阑尾炎采用麦氏切口，一期缝合。急性化脓性、坏疽性阑尾炎或阑尾穿孔可采用经麦氏点或经腹直肌切口，注意保护切口，预防切口感染。

手术治疗有条件者也可采用腹腔镜阑尾切除术。并发弥漫性腹膜炎者，切除阑尾的同时，还应尽量吸除脓液，去除脓性纤维组织，大量盐水冲洗腹腔，放置引流。如形成脓肿无法切除阑尾，可行阑尾周围脓肿引流术。

手术治疗随着腹腔镜设备和技术的发展，也可选择采用腹腔镜阑尾切除术。腹腔镜具有安全、效好，减少术后疼痛，功能恢复快及术后肠粘连少等优点，尤其是术中能全面观察腹腔，彻底冲洗腹腔，减少漏诊率和腹腔感染的可能，对于肥胖者、孕妇以及不明原因的腹痛其意义较大。

中药治疗原则主要是通里攻下、清热解毒、行气活血等。临床上可选用复方大黄牡丹皮汤为主方，再根据气滞、血瘀、热毒等症状辨证加减。

学习目标掌握：急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。熟悉：阑尾的解剖，急性阑尾炎的病因和病理。了解：特殊类型阑尾炎的特点和处理原则，慢性阑尾炎的诊断和治疗。具备对急、慢性阑尾炎的初步诊断及处理能力，能把握阑尾切除术的适应证。能与患者进行有效的沟通，重点讲解施行阑尾炎切除术的必要性，以取得配合与理解，关注患者的痛苦，体现出急腹症处理的特点。

阑尾炎概述

阑尾是位于盲肠下端后内侧的一条蚓状盲管，长约5～10cm，直径0.5～0.7cm。阑尾系膜呈三角形，沿升结肠纵行走行的结肠带在回盲部交汇处即可寻到阑尾根部，其腹壁投影相当于麦氏点