医疗保险监督专家讲座

医疗保险学主讲：崔仕臣温州医学院人文与管理学院医疗保险监督第1页主讲内容第七章医疗保险监督第一节医疗保险监督概述第二节对医疗服务供方行为监督第三节对医疗服务需方行为监督第四节对医疗保险机构行为监督医疗保险监督第2页（一）掌握医疗保险监督概念和分类。（二）熟悉医疗保险作用和基本标准、定点医疗机构和定点零售药店监督内容和惯用方法及社会医疗保险供方和需方监督。（三）了解医疗保险需方监督意义以及定点医疗机构和定点零售药店监督意义。学习关键点医疗保险监督第3页第一节医疗保险监督概述一、医疗保险监督内涵1.医疗保险监督内涵医疗保险监督（supervisionofmedicalinsurance）指享受监督权监督主体，经过法定方式，依据法定程序对医疗保险系统中各方行为进行监督和控制综合管理过程。医疗保险监督第4页2.医疗保险监督必要性定点医疗机构与社会医疗保险经办机构之间矛盾医生与被保险人之间矛盾疗效与医疗费用之间矛盾社会医疗保险基金筹集与偿付之间矛盾期望与结果之间矛盾医疗保险监督第5页二、医疗保险监督目标和对象1.医疗保险监督目标

促进医疗保险事业连续健康快速发展，实现社会福利最大化。2.医疗保险监督对象参保人、参保单位定点医疗机构医疗保险机构医疗保险工作人员医疗保险监督第6页3.医疗保险监督有何功效？1.制约功效2.参加功效3.预防功效4.反馈功效医疗保险监督第7页三、医疗保险监督基本标准1.目标性标准2.客观性标准3.异体监督标准4.超前监督标准5.经济性标准医疗保险监督第8页四、医疗保险监督方式普通监督；专门监督；职能监督（财政、审计、物价）；社会监督医疗保险监督第9页一、监督内容1.对门诊监督2.对住院监督3.对定点医疗单位总情况监督第二节对医疗服务供方行为监督医疗保险监督第10页门、急诊审核管理

审核标准

1．月门、急诊就诊次数累计20次以上；

2．连续三个月内门、急诊就诊次数累计40次以上；

3．月急诊医疗费用累计5000元以上；

4．月门、急诊医疗费用累计6000元以上；

5．同一医保年度内急诊医疗费用累计2万元以上；

6．同一医保年度内门、急诊医疗费用累计2.5万元以上医疗保险监督第11页门诊大病审核管理

㈠市医保事务管理中心负责门诊大病相关审核工作。

㈡审核标准

1．肿瘤放、化疗等月门诊大病费用大于1万元；

2．尿毒症透析月门诊大病费用大于1.5万元；

3．肾移植术后抗排异治疗月门诊大病费用大于1.5万元。

医疗保险监督第12页医疗保险监督第13页对住院监督出入院情况是否符合住院标准；住院期间诊治情况；诊疗质量；用药情况；住院病历书写规范情况；住院不合理收费情况等医疗保险监督第14页定点医疗机构监督内容和方法监督内容（1）不合理用药（2）违规用药（3）药房换药（4）无须要检验（5）违规记账（6）乱收费（7）不坚持出入院标准（8）虚报社会医疗保险医疗费用金额监督方法（1）查处方（2）查病历（3）查药房（4）查账（5）查电子账单（6）经过审批偿付发觉问题（7）受理投诉医疗保险监督第15页对定点医疗单位总情况监督门诊人均人次、门诊人均平均费用、门诊违规和处罚情况、年人均住院次数、平均住院天数、平均住院日费用；年医疗总费用、医疗质量总体情况等医疗保险监督第16页二、监督机制和路径1.监督机制制度相关监督和管理制度；强化服务协议管理；建立完善监督考评机制；建立医保预警预报监控制度2.监督内容不合理用药；违规用药；药房换药；无须要检验；违规记账；乱收费；不坚持出院标准；利于职务之便多开药；虚报医疗费用金额医疗保险监督第17页3.监督路径查处方；查病历；查化验单和检验单；查药房；查账；审批报销；受理投诉；现场检验医疗保险监督第18页一、对需方行为监督必要性二、对参保单位监督选择性参保；少报工资总额；突击参保；帮助多病亲属或他人参保三、对参保人监督过分和超前医疗消费；为他人开药和借证给他人第三节对医疗服务需方行为监督医疗保险监督第19页一、对医疗保险机构行为监督必要性二、对医疗保险机构行为监督医疗保险行政管理机构；医疗保险经办机构；对医疗保险工作人员监督第四节对医疗保险机构行为监督