颅脑损伤病人的护理课件

颅脑损伤病人的护理

颅脑损伤病人的护理11颅脑损伤的定义指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害。其中脑损伤病情重、变化快、致残率和死亡率高。颅脑损伤病人的护理11第一节头皮损伤头皮解剖：分五层（皮肤、皮下、帽状腱膜、腱膜下、颅骨外骨膜）外科将前三层视为一层。特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。头皮损伤包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。颅脑损伤病人的护理11一、头皮血肿(scalphematoma)按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜下血肿，共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。颅脑损伤病人的护理11三型头皮血肿的鉴别血肿类型血肿位置软硬度血肿范围皮下血肿皮下组织较硬，无波动限挫伤中心，较小帽状腱膜下血肿帽状腱膜与骨膜之间较软，有明显波动感较大，可蔓延至全头部、帽状骨膜下血肿骨膜与颅骨之间张力较大，可有波动常局限于骨缝之间处理：①小的－让其自行吸收（早期冷敷以减少出血和疼痛，24～48小时后改用热敷，以促进血肿吸收）。②大的－穿刺抽血，加压包扎。③感染血肿－切开引流，防止扩散，应用抗生素。颅脑损伤病人的护理11二、头皮裂伤(scalplaceration)表现：①若帽状腱膜未破，裂口呈线状。②帽状腱膜已破，伤口明显哆开。③疼痛，出血多不易自止。处理：①压迫止血（加压包扎）。②清创缝合（即使在伤后72小时也可清创）。③TAT＋抗生素防治感染。

颅脑损伤病人的护理11三、头皮撕脱伤(scalpavulsion)表现：多见于女性长发被卷入机器内，使包括帽状腱膜在内的大块头皮部分或全部撕脱，伤情重，常有休克，易致严重感染。处理：（1）立即压迫止血、镇静止痛、防治休克。（2）早期清创，处理皮瓣。①未完全撕脱，供血良好，经清创后缝合。②皮瓣完全脱离，但挫伤不重，清创后行小血管吻合，全层缝合头皮。颅脑损伤病人的护理11③无血管吻合条件，应将撕脱头皮的皮下、帽状腱膜层剔除，使成为全厚皮片，戳洞，再整块植于骨膜上，创缘行间断缝合。④撕脱头皮损坏，不能植用，取大腿中厚皮作游离植皮。⑤若骨膜也撕脱，行颅骨钻孔，待肉芽生长后植皮。三、头皮撕脱伤(scalpavulsion)颅脑损伤病人的护理11第二节颅骨骨折（Cranialfracture）

本身无关紧要，关健在于是否引起血管、神经、脑组织损伤及合并脑脊液漏，临床分为颅盖骨折、颅底骨折。颅骨骨折为直接暴力（颅顶）和间接暴力所致（颅底）。指颅骨受到外来暴力作用所致颅骨结构的改变。颅骨骨折约占颅脑损伤的15-20%，可发生于颅骨任何部位，以顶骨最多，额骨次之，颞骨和枕骨又次之。颅脑损伤病人的护理11颅骨骨折分类按骨折部位：颅盖骨折颅底骨折按骨折形态：线形骨折凹陷性骨折按骨折是否与外界相通：开放性骨折闭合性骨折

颅脑损伤病人的护理11一、颅盖骨折(fractureofskullvault)多为直接暴力所致，可为线形、星形、粉碎和凹陷骨折。

表现：局部疼痛、肿胀、血肿或伤口，有时可触及骨折凹陷重者有脑受压现象。主要依靠X线照片来诊断：

1、头颅X线摄片：Ｘ线正侧位照片（凹陷骨折加摄切线位）。

2、CT扫描。颅脑损伤病人的护理11处理：

1、线形、星形骨折－不必处理，跨过脑膜中Ａ沟骨折应密观察。２、粉碎性骨折－无症状不处理，有骨片刺入脑组织时应取出，并缝合脑膜。３、凹陷性骨折－深度﹤１cm可不处理，﹥1cm，尤其是有压迫症状的要撬起复位。４、开放性骨折－及早清创、复位并除去游离骨片，应用抗生素。一、颅盖骨折(fractureofskullvault)颅脑损伤病人的护理11二、颅底骨骨折(fractureofskillbase)常合并脑组织损伤和脑脊液外漏，诊断依靠临床表现，Ｘ线意义不太，有经验者CT扫描及MRI可协助论据诊断。主要从软组织出血情况、脑脊漏、颅神经损伤三个方面来判断：骨折部位软组织出血部位脑脊液漏颅Ｎ损伤颅前窝眼眶青紫，球结膜下出血从鼻腔或口腔流出嗅Ｎ、视Ｎ颅中窝耳后乳突区皮下瘀血从耳道或咽部流出面Ｎ、听Ｎ颅后窝耳后枕区皮下瘀血，咽后壁血肿漏至胸锁乳突肌或乳突后皮下少见颅脑损伤病人的护理11【护理评估】1.健康史

2.身体状况：了解病人目前的症状、体征，判断受伤严重程度。①明确有无脑脊液漏。②了解CT检查结果，确定骨折部位和性质，注意有无骨折引起的继发性损伤。

3.心理社会状况

【护理诊断】1、有感染的危险：与脑脊液外漏有关。2、知识缺乏：缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求及预防感染方面的相关保健知识。3、潜在并发症：颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。二、颅底骨骨折(fractureofskillbase)颅脑损伤病人的护理11【护理措施】（一）防止颅内感染保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。密切观察有无颅内感染迹象。根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素（二）促进颅内外漏通道尽早闭合：维持特定的体位到停止脑脊液漏3—5天（三）病情观察：有无继发性损伤、颅低压、颅高压综合征二、颅底骨骨折(fractureofskillbase)颅脑损伤病人的护理11【健康教育】告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需2～5年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。二、颅底骨骨折(fractureofskillbase)颅脑损伤病人的护理11第三节脑损伤(Cerebralinjury）是指脑膜、脑组织、脑血管、脑N损伤。可分：原发继发闭合开放直接暴力（加速性、减速性、旋转性）受伤机制不同损伤的部位不同。间接暴力

颅脑损伤病人的护理11一、脑震荡（Cerebralconcussion）脑震荡为一过性脑功能障碍【临床表现】病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，不超过30分钟，清醒后大多数不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘。常有头痛、恶心、呕吐等症状。“CT”检查，无阳性体征。【处理原则】无需特殊处理，卧床休息1—2周，适当镇静、镇痛处理。颅脑损伤病人的护理11二、脑挫裂伤

（Cerebralcontusionandlaceration）脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，【病理生理】脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症【临床表现和诊断】:1、意识障碍

2、局灶症状和体征

3、头痛、呕吐

4、颅内压增高和脑疝；

5、特殊类型：脑干损伤

6、诊断依“CT”和“MRI”检查颅脑损伤病人的护理11【处理原则】：（一）以非手术治疗为主。一般处理防治脑水肿是治疗脑挫裂伤的关键促进脑功能恢复应用营养神经药。（二）手术治疗：如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。二、脑挫裂伤

（Cerebralcontusionandlaceration）颅脑损伤病人的护理11颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（3天内）、亚急性（3天—3周）、慢性（3周以上）三、颅内血肿（Intracranialhematoma）颅脑损伤病人的护理111、硬膜外血肿：

指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间临床表现①意识障碍典型有中间清醒期②颅内压增高及脑疝表现处理：确诊后手术清除血肿2、硬脑膜下血肿：

血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿。3、脑内血肿：

分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT”确诊后，行手术清除术。

颅内血肿的分类颅脑损伤病人的护理11护理评估

1、健康史：详细了解受伤过程。

2、身体状况：迅速了解，尽快作出正确判断，及时做进一步评估，给有效的护理。首先判断是颅伤还是脑伤，确定脑伤是开放性还是闭合性，区别脑伤是原发性还是继发性，有无脑干损伤所致的表现，有无癫痫发作及伤员是否躁动。

3、心理、社会支持情况颅脑损伤的护理颅脑损伤病人的护理11【护理诊断/问题】

1.

意识模糊与脑损伤、颅内压增高有关2.

清理呼吸道无效与脑损伤后意识不清有关3.

营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。4.

有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。5.

潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。颅脑损伤的护理颅脑损伤病人的护理11护理措施1、现场急救(1)、保持呼吸道通畅(2)、妥善处理伤口(3)、防治休克(4)、做好护理记录2、病情观察动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的主要手段，15—30分钟观察记录一次。包括意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征。其中意识观察最为重要。颅脑损伤的护理颅脑损伤病人的护理11颅脑损伤的护理

a、意识：

意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据。意识观察既重要又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍，又要注意其程度及变化。传统方法：分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级

意识状态语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便能否自理配合检查清醒灵敏灵敏正常能能模糊迟钝不灵敏正常有时不能尚能浅昏迷无迟钝不能不能不能昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能颅脑损伤病人的护理11Glasgow昏迷评分法颅脑损伤病人的护理11b、生命体征病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。c、瞳孔变化

评估双侧瞳孔的形状、大小、对光反射，对称性对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。有无间接光反射可以鉴别动眼神经和视神经损伤。颅脑损伤的护理颅脑损伤病人的护理11d．椎体束征原发性脑损伤引起的偏瘫：在受伤时出现，不会继续加重。继发性脑损伤引起的偏瘫：则在伤后逐渐出现。若同时还有意识障碍进行性加重表现，则考虑为小脑幕切迹疝。脑疝：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢偏瘫，意识障碍。◆脑疝早期：瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常

◆脑疝中期：患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失

◆脑疝晚期：双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失颅脑损伤的护理颅脑损伤病人的护理11颅脑损伤的护理

3、昏迷护理保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切开、适宜的温室度、使用抗生素；保持正确体位：头部抬高15-30°，使头与脊柱同一直线；营养：使用多种方法加强营养；□预防并发症①压疮；②泌尿系统感染；③肺部感染；④暴露性角膜炎；⑤关节挛缩、肌萎缩。颅脑损伤病人的护理114、躁动的护理多因颅内压增高、呼吸道不通畅、尿潴留、膀胱充盈、便秘、冷热刺激等待引起。首先查找和排除躁动的因素，再次使用保护性约束，避免使用镇静剂或强制性约束，最后继续观察和判断病情变化。5、对抗脑水肿，降低颅内压6、术后并发症的观察及护理出血、感染、中枢性高热、尿崩症、胃出血顽固性呃逆、癫痫。颅脑损伤的护理颅脑损伤病人的护理117、并发症的观察及护理◆消化道出血

为下丘脑或脑干损伤引起应澈性溃疡所致，大量使用皮质激素也可诱发。

a、留置尿管，禁食水，负压引流。

b、观察引流物的颜色及量，并记录，必要时做大便潜血试验c、局部和全身使用止血药

d、观察血压及面色◆外伤性尿崩症

为下丘脑受损所致。

a、记录24小时尿量

b、给予垂体后叶素或尿崩停行对症处理

c、随时检测电解质颅脑损伤的护理颅脑损伤病人的护理11颅脑损伤的护理

◆外伤性癫痫任何部位脑损伤可发生癫痫，但以大脑皮层运动区、额叶、顶叶皮层区受损发生率最高。

a、注意安全，防坠床和骨折。b、保持呼吸通畅，放舌垫c、对症处理◆便秘以预防为主，必要时对症处理或低压灌肠.颅脑损伤病人的护理11颅脑损伤的护理

◆高热:为脑干或下丘