手术免责协议书范本2024年

手术免责协议书范本2024年通用合同编号：__________【甲方名称】【甲方地址】【甲方联系方式】【乙方名称】【乙方地址】【乙方联系方式】一、手术事宜1.1乙方应按照甲方的要求，为甲方提供手术服务。1.2甲方应如实向乙方告知其健康状况、过往病史、药物过敏史等相关信息，并配合乙方的医疗检查和治疗。1.3甲方同意按照乙方的安排，按时接受手术。二、免责事项2.1乙方在手术过程中，将尽最大努力确保甲方的安全和健康。2.2乙方承诺在手术过程中，按照医疗规范操作，避免甲方受到不必要的损害。2.3乙方不保证甲方在手术过程中，一定达到预期的治疗效果。2.4乙方不承担因甲方原因（包括但不限于甲方未如实告知病史、甲方不配合治疗等）导致的医疗风险和损害。2.5乙方不承担因不可抗力导致的医疗风险和损害。三、费用事宜3.1甲方应按照乙方的收费标准，支付相应的医疗费用。3.2甲方同意按照乙方的要求，预付部分或全部医疗费用。3.3甲方在手术前，应全面了解并确认手术费用及相关费用。四、隐私保护4.1乙方承诺对甲方的个人信息和病史予以保密，不得泄露给第三方。4.2乙方承诺在手术过程中，尊重甲方的隐私权和个人尊严。五、争议解决5.1凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，甲乙双方应友好协商解决。5.2若协商不成，任何一方均有权向乙方所在地的人民法院提起诉讼。六、其他约定6.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。6.2本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至手术结束。6.3本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。甲方（签字/盖章）：【甲方签字】【甲方盖章】日期：____年____月____日乙方（签字/盖章）：【乙方签字】【乙方盖章】日期：____年____月____日一、附件列表：1.甲方身份证明文件

2.乙方医疗机构执业许可证

3.手术方案及风险评估报告

4.医疗费用明细清单

5.乙方医护人员资质证明文件

6.手术同意书

7.麻醉同意书

8.术后恢复指南

9.甲方签署的隐私保护同意书

10.医疗服务合同模板二、违约行为及认定：1.乙方未能按照约定时间安排手术，视为违约。

2.乙方未能按照约定标准提供医疗服务，视为违约。

3.乙方未按时支付手术费用，视为违约。

4.甲方未如实告知乙方健康状况及过往病史，视为违约。

5.甲方未按照约定时间接受手术，视为违约。

6.甲方未按照乙方要求预付医疗费用，视为违约。三、法律名词及解释：1.甲方：指接受乙方提供医疗服务的一方。

2.乙方：指提供医疗服务的一方，即医疗机构。

3.手术：指医学上对甲方进行的治疗性或诊断性操作。

4.医疗费用：指甲方在接受乙方提供的医疗服务过程中产生的全部费用。

5.违约：指合同一方未能履行合同约定的义务。

6.不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如自然灾害、社会事件等。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方在手术过程中出现意外情况，导致手术失败或效果不佳。

解决办法：乙方应立即采取措施进行救治，并根据实际情况与甲方沟通协商。2.问题：甲方未按照约定时间支付手术费用。

解决办法：乙方应提醒甲方支付费用，如甲方仍不支付，乙方可依法追讨欠款。3.问题：乙方未能按照约定标准提供医疗服务。

解决办法：甲方有权要求乙方改正，并可要求乙方承担违约责任。4.问题：甲方在手术前未如实告知乙方健康状况及过往病史。

解决办法：乙方应详细询问甲方病史，并告知甲方如实告知的必要性。如甲方仍未如实告知，乙方有权解除合同，并追究甲方责任。五、所有应用场景：1.甲方为患者，乙方为医疗机构。

2.甲方同意接受乙方提供的手术治疗