2024版口腔科医生专用知情告知书

2024版口腔科医生专用知情告知书合同编号：__________单位名称：________________单位地址：________________联系人：________________联系电话：________________单位名称：________________单位地址：________________联系人：________________联系电话：________________第一条甲方义务1.1甲方应按照乙方病情和需求，提供专业的口腔诊疗服务，并确保诊疗过程的安全性。1.2甲方应向乙方详细解释诊疗方案、治疗过程、可能的风险及预防措施，确保乙方充分了解并自愿接受相关诊疗。1.3甲方应尊重乙方的隐私权，妥善保管乙方个人信息，不得泄露给无关第三方。第二条乙方义务2.1乙方应如实向甲方陈述自己的病情、病史和过敏史等，以便甲方制定合适的诊疗方案。2.2乙方应按照甲方的建议，接受并配合诊疗过程，按时支付诊疗费用。2.3乙方应遵守甲方的规章制度，维护诊疗场所的秩序。第三条知情同意3.1甲方应在诊疗前向乙方说明诊疗方案、治疗过程、可能的风险及预防措施，并取得乙方的书面同意。3.2乙方有权拒绝接受任何未经其同意的诊疗行为。3.3乙方有权随时要求终止或更改诊疗方案，甲方应予以尊重并按乙方要求执行。第四条诊疗费用4.1甲方根据乙方的病情和诊疗方案，向乙方收取相应的诊疗费用。4.2乙方应按照甲方的收费标准，按时支付诊疗费用。4.3甲方应向乙方提供正规发票，乙方有权要求甲方解释费用构成。第五条保密条款5.1甲方有权对乙方在诊疗过程中提供的个人信息和病历资料予以保密。5.2未经乙方同意，甲方不得向任何第三方泄露乙方的个人信息和病历资料。5.3甲方违反本条规定的，应承担相应的法律责任。第六条违约责任6.1甲方未按本告知书约定提供诊疗服务的，应承担违约责任，向乙方支付违约金。6.2乙方未按本告知书约定支付诊疗费用的，应承担违约责任，向甲方支付违约金。6.3甲乙双方违反本告知书约定的，应承担相应的法律责任。第七条争议解决7.1甲乙双方在履行本告知书过程中发生的争议，应通过友好协商解决。7.2如协商不成，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。第八条其他条款8.1本告知书一式两份，甲乙双方各执一份。8.2本告知书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。8.3本告知书未尽事宜，可由甲乙双方另行签订补充协议。甲方（签字/盖章）：________________乙方（签字/盖章）：________________签订日期：________________一、附件列表：

1.甲方单位有效营业执照副本复印件

2.甲方单位医疗机构执业许可证复印件

3.乙方有效身份证件复印件

4.诊疗方案及费用明细表

5.口腔治疗同意书

6.保密协议

7.违约金计算公式说明二、违约行为及认定：

1.甲方未按约定提供诊疗服务，包括但不限于：

未按约定时间提供服务

未按约定标准提供服务

未经乙方同意更改诊疗方案2.乙方未按约定支付诊疗费用，包括但不限于：

未按时支付费用

未支付全部费用

拒绝支付费用3.甲乙双方未经对方同意泄露对方个人信息和病历资料三、法律名词及解释：

1.口腔科医生：指取得口腔医学执业资格，从事口腔诊疗工作的专业人员。

2.知情同意：指患者或其法定代理人了解并同意接受医疗机构提供的诊疗服务。

3.诊疗方案：指医疗机构针对患者病情制定的具体治疗计划。

4.违约金：指一方未履行合同义务时，按照约定向对方支付的赔偿金。四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.甲方提供的诊疗服务质量不符合约定：

乙方有权要求甲方立即改正

甲方未改正的，乙方有权终止合同并要求赔偿2.乙方未按约定支付诊疗费用：

甲方有权催告乙方支付费用

乙方在合理期限内仍未支付的，甲方有权终止合同并要求赔偿3.甲乙双方泄露对方个人信息和病历资料：

受害方有权要求侵权方停止侵权行为

侵权方应承担相应的违约责任五、所有应用场景：

1.甲方为口腔科医生，乙方为患者时