1.2.5事故案例分析课件讲解

主讲教师：邓洁QQ:1227832581课程名称：铁路工务安全与技术管理西安铁路职业技术学院

1.2.5事故案例分析

1.2.5事故案例分析03PARTTHREE第五节

事故案例分析案例一酒后上道闲聊，被车撞轧身亡2012年12月6日23时30分，郑州铁路局新乡机务段新乡运用车间2名副司机去大同电力机车有限公司接新配属的HXD2C机车回送返段途中，在丰沙线官厅站停留期间，去站外饭店吃饭并饮酒，返回站内押运的机车途中，两人坐在Ⅱ道K81+595处右侧钢轨上，被上行通过的64118次货物列车撞轧死亡，构成责任铁路交通一般A1事故。（一）事故概况案例一酒后上道闲聊，被车撞轧身亡（二）事故原因1．酒后违章上道新乡机务段新乡运用车间2名副司机，安全意识淡薄，在押运车停留期间，外出违章喝酒，返回后又违章上道坐于钢轨上聊天，被列车撞轧身亡，其行为违反了《铁路运输安全保护条例》[国务院令第430]第59条：“任何单位或者个人不得实施下列危害铁路运输安全的行为第8款在铁路线路上行走、坐卧”之规定和铁道部《铁路运输系统作业人劳动安全关键点控制措施》[安监(2000)12号]第1条：“严禁班前班中饮酒”之规定，是造成事故发生的主要原因。案例一酒后上道闲聊，被车撞轧身亡（二）事故原因2．班组安全联控失效。新乡机务段在外押运乘务员安全联控、互控不到位，按照押运工作分工，当事人应于6日12时至24时进行间休，但2人午饭后直接去网吧上网到18时48分，接着又去饭店饮酒直到22时返回。2人擅自外出，严重违章违纪。带班负责人疏于管理，班组其他成员缺乏互控，也是造成此次事故的重要原因。案例一酒后上道闲聊，被车撞轧身亡（三）事故教训1.严重违章违纪。2人间休期间擅自长时间外出网吧上网，违反劳动纪律；当晚2人各饮一瓶多白酒，严重违反劳动纪律。2.安全意识薄弱。2人酒后无视自身安全，违章坐在线路钢轨上闲聊，导致被撞身亡。案例一酒后上道闲聊，被车撞轧身亡（三）事故教训3．押运人员管理不严。一是新乡机务段对押运乘务员的管理办法不完善。新乡机务段制定的《关于下发<新接机车、回送机车安全运行措施＞的通知》（新机段安[2011]1120号）中规定“回送机车乘务员要坚守岗位，不擅离机车。在异地滞留时间超过24h以上，应采取轮休方式”，但未对押运乘务员轮休期间的管理做出具体、明确的规定。二是新乡机务段对押运乘务员管理不到位，考核不严格。案例二违章指挥上道作业，防护不当酿成悲剧（—）事故概况2012年8月22日7时15分，沈阳铁路局四平工务段四平线路车间郭家店保养工区10名线路作业人员，按“天窗修”调度命令，前往京哈下行线K912+00至K915+00处进行撤垫板捣固作业。7时33分，上行11102次货物列车通过作业地点K912+800处时，将站于上行路肩上的防护员与正在下行线路上作业的人员隔离开。此时，正在作业的代工长发现下行线87021次货物列车已经临近，后慌忙呼喊人员下道，4名作业人员来不及下道，被列车碰撞，造成3人死亡1人重伤，构成责任铁路交通较大事故。案例二违章指挥上道作业，防护不当酿成悲剧（二）事故原因1．现场作业违章指挥。“天窗修”作业结束后，现场负责人不与驻站联络员联系，违章指挥作业人员继续在线路上作业，在邻线有列车通过、防护员被列车隔开的情况下，没有要求职工停止作业、下道避车，是造成事故的主要原因。案例二违章指挥上道作业，防护不当酿成悲剧（二）事故原因2．驻站联络员严重失职。“天窗修”作业结束后，驻站联络员在未得到现场作业负责人通知，不与现场防护员相互确认的情况下，盲目按调度命令时间销记。下行线开通后，87021次货物列车从十家堡站开出后，驻站联络又漏通知了在区间作业的现场防护人员，是造成事故的又一主要原因。案例二违章指挥上道作业，防护不当酿成悲剧（二）事故原因3．现场防护人员严重违章。现场防护员违反沈阳铁路局《工务系统施作业安全防护规定》，没有与驻站联络员随时保持联系，没有站在本线来方向的路肩上，而是站在邻线的路肩上，造成被邻线列车隔开，失去了防护作用，是造成事故的重要原因。案例二违章指挥上道作业，防护不当酿成悲剧（三）事故教训1．现场作业人员安全意识淡薄。现场作业人员对于违章指挥上道作业，没有拒绝，缺乏自我保护意识。上行11102次货物列车通过时，将现场护人员和现场作业人员隔开，此时，现场作业人员没有按规定停止作业、下道避车；邻线通过的列车噪声，严重干扰和影响了现场作业人员的视觉器官和听觉器官，造成本线来车不能及时发现，失去了自我保护的时机。案例二违章指挥上道作业，防护不当酿成悲剧（三）事故教训2．安全防护措施不落实。作业地点位于曲线上，瞭望条件不好，但作业现场既没有增设中间防护员，也没有在下行本线来车方向设置作业标，作业安全防护措施没有认真落实。案例二违章指挥上道作业，防护不当酿成悲剧（三）事故教训3．班前安全预想流于形式。作业前，车间副主任和工长没有按规定组织召开班前安全预想，只是个别简单分派任务，致使作业人员不知道“天窗修”起止时间，不清楚安全防护安排，班前安全预想流于形式。案例三

违章指挥组织作业，防护失效，人员被撞（—）事故概况2012年6月7日9时12分，青藏铁路公司德令哈工务段连湖线路车间泉水梁线路工区1名工长，带领6名线路工在青藏线连湖至欧龙山间下行线K582+740处进行线路病害整治作业，被由西宁机务段担当牵引的57907次旅客列车将3名线路工碰撞，造成2名线路工当场死亡，1名线路工在送往医院途中死亡，构成责任铁路交通较大事故。定德令哈工务段主要责任，追究西宁机务段同等主要责任。案例三

违章指挥组织作业，防护失效，人员被撞（二）事故原因1.德令哈工务段泉水梁线路工区违反《铁路营业线施工安全管理办法》（铁办[2008]1190号文件第9章第32条第2款之规定，“天窗”点外违章使用捣固机等机具上道整治线路病害。案例三

违章指挥组织作业，防护失效，人员被撞（二）事故原因2．德令哈上务段泉水梁线路工区现场防护员违反《铁路工务安全规则》有关规定，未及时通知现场作业人员下道避车且离岗参与作业，导致防护失效。3．德令哈工务段泉水梁线路工区工长（作业负责人）擅离职守，离开作业地点从事其他工作，致使现场作业失控。案例三

违章指挥组织作业，防护失效，人员被撞（二）事故原因4．西宁机务段57907次值乘司机违反《技规》270条第2款规定，运行中离开操纵台，向电热水壶中注水、烧水，中断瞭望，且在听到撞击异响时，臆测行车，既未采取停车措施，也未报告。案例三

违章指挥组织作业，防护失效，人员被撞（三）事故教训1．现场作业安全管理混乱，群体惯性违章作业较为普遍。一是泉水梁线路工区作业人员不清楚当天天窗时间，不主动询问驻站联络员天窗时间，天窗信息传递存在梗阻。作业人员携带捣固机等工具，违章在天窗点外利用列车间隔时间作业。二是作业负责人为抢任务以规避经济考核，不仅带头违章上道，而且随意安排职工违章上道作业。三是现场防护员参与作业，中断防护。四是现场作业人员自我保护意识极差，将自身安全完全交付于现场负责人。案例三

违章指挥组织作业，防护失效，人员被撞（三）事故教训2．安全管理制度不落实，干部履责不到位。—是该段、车间两级干部下现场只为完成量化任务，不能全过程跟班检查盯控，对作业现场长期存在的违章上道作业行为不能及时发现和制止或发现了也习以为常，默许放纵。二是连湖线路车间对已经排查出的上道作业劳动安全风险，没有进行有力制止和采取有效措施整改。案例三

违章指挥组织作业，防护失效，人员被撞（三）事故教训3．防护员培训管理不到位，安全隐患突出。一是没有建立防护员培训管理制度，没有按要求将防护员作为铁路特有工种纳入资质管理。二是德令哈工务段部分防护员未经过专项资格培训和考试，无证上岗。三是防护员均为兼职，由工长随意指定线路工担任，且变动频繁，存在安全隐患。案例三

违章指挥组织作业，防护失效，人员被撞（三）事故教训4.天窗修管理不规范，天窗计划管理混乱。