健康评估资料

健康评估

1健康评估：是一个系统地、连续地收集患者健康资料并对资料进行分析、判断

的过程，是护理程序的首要环节。

健康评估常用的基本方法，有交谈护理，体检，查阅和分析资料

评估的内容具有生理心理和社会方面，也有实验室及其他检查资料

2身体评估：是护士运用自己的感官（眼手耳鼻）或借助简单的医学检查工具（如

经济体体温计，血压计，血压计等）对患者进行全面而系统的检查，并对其健康

状况做出正确的判断

6角色冲突：当角色期望与角色表现之间差距过大，或者突然离开所熟悉的角色

来到一个要求不同的新环境，使个体难以适应而发生的心理冲突与行为矛盾

7主诉：是患者感受到的最痛苦或最明显的症状和（或）体征及其持续的时间，

也是本次就诊最主要的原因

8触诊：检查者通过手与被检查者体表局部接触后的感觉或被检查者的反应，发

现其身体某部有无异常的检查方法

9护理诊断：护理诊断是关于个人家庭社区对现存或潜在的健康问题及生命过程

反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结

果应能通过护理职能达到

10合作性问题：在临床护理实践中，还有一些无法完全包含在护理诊断范畴的

问题，这些问题不能通过护理措施独立解决，而是需要与其他健康保健人员，特

别是医生合作解决的问题，既称为，合作性问题

11症状：

12发热：在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使机体产热

增多，散热减少体温升高，超出正常范围称为发热

14疼痛：是由于机体受到伤害性刺激而产生的痛觉反应。

15呼吸困难：指病人主观感到空气不足，呼吸费力。客观表现为呼吸用力，伴

有呼吸频率，节律与深度的异常。重者可出现鼻翼扇动，张口呼吸，端坐呼吸，

甚至发组辅助呼吸肌参与呼吸运动。

16稽留热：是指体温恒定地维持在39~40℃以上的高水平，达数天或数周，24小

时内体温波动范围不超过1℃。常见于伤寒、大叶性肺炎等。

17弛张热：又称败血症热型，体温常在39℃以上，波动幅度大，24h内波动范围

超过2℃,但都在正常水平以上。常见于败血症，风湿热，重症肺结核及化脓性

炎症等。

18间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇

期）可持续一天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾，急性

肾盂肾炎等。

19发州：是指血液中还原血红蛋白增多或血液中含有异常血红蛋白衍生物（高铁

血红蛋白，硫化血红蛋白）所致的皮肤和粘膜弥漫性青紫现象。

20水肿：组织间隙有过多液体积聚使组织肿胀，称为水肿。

21黄疸：是指血清胆红素浓度较高，临床上表现为巩膜皮肤及粘膜黄染的现象。

22呕血：呕血是指上消化道（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管，胃，十

二指肠，肝胆和胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕

出。

23黑便：因血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，行成黑便

24咳嗽:是一种保护性反射动作，借此可将呼吸道内的分泌物或异物排出体外，

属病理现象。

25咳痰:痰是气管支气管的分泌物或肺泡内的渗出物，借以咳嗽将其排出称为咳

痰。

26腹泻:排便次数增多，粪质稀薄或带有黏液，脓血或未消化的食物。根据病程

分为慢性与急性，病程超过两个月者属慢性腹泻。

27咯血：是指喉及喉以下呼吸道和肺组织的出血，随咳嗽经口腔排出，包括大

量咯血，血痰或痰中带血。咯血须与口腔，鼻咽部出血与上消化道出血引起呕血

鉴别。

28便血是指消化道出血，血液自肛门排出。

29血尿：

30意识障碍：是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精

神状态。严重者表现为昏迷。

37舟状腹：主要见于脱水和销售者，严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓，

骼崎和耻骨联合显露，腹部外形形如舟状称为舟状腹，见于恶病质如结核病，恶

性肿瘤等

50移动性浊音腹腔游离腹水大于1000毫升

51脑膜刺激征软脑膜和蛛网膜的病变，可刺激脊神经根，导致其支配的肌肉发

生反射性痉挛，当牵拉这些肌肉时，患者可出现防御反应，从而产生一系列阳性

体征统称为脑膜刺激征包括颈强直凯尔尼格征布鲁津斯基征

52颈静脉怒张：.正常人立位或坐位时，颈外静脉多不显露，仅于平卧时可稍见

充盈，充盈程度，在锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内，若取30度到45度，

半卧位时，颈静脉充盈超过正常水平或立位、坐位时可见明显颈静脉充盈，称为

颈静脉怒张，见于右心衰竭

1.简述异常肠鸣音的类型、特点及其临床意义：

肠鸣音正常：4-5次1分

活跃：＞10次1分急性胃肠炎，胃肠道大出血。

亢进:次数多且响亮、高亢或金属音。机械性肠梗阻

减弱:肠鸣音少于正常或数分钟才听到一次。低钾，老年性便秘

消失：3-5分钟未听到一次肠鸣音。急性腹膜炎，麻痹性肠梗阻

2.简述急性左心衰竭时呼吸困难的临床表现。

学小易临床表现：夜间阵发性呼吸困难，患者多在夜间熟睡中突感胸闷、憋气，

呼吸困难惊恐不安,被迫坐起，伴有咳嗽,轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻

解；重者高度气喘、面色青紫、大汗伴哮鸣音，甚至咯粉红色泡沫样痰或浆液性

血性痰,两肺底有较多湿性啰音，心率增快,有奔马律。此种呼吸困难又称“心源

性哮喘”

课件左心衰竭弓I起的呼吸困难具有以下4个特点

1）劳力性呼吸困难

呼吸困难于活动时出现或加重

休息后减轻或缓解

是左心衰竭最常见的症状

2）夜间阵发性呼吸困难

夜间睡眠中突感胸闷、憋气

被迫坐起，伴惊恐不安，伴有咳嗽

经数分钟或数十分钟缓解

3）端坐呼吸-仰卧时呼吸困难加重，坐位减轻

4）心源性哮喘-常见于急性左心衰

高度气喘、面色青紫、大汗伴哮鸣音

咳粉红色泡沫样痰

两肺底满布湿性罗音

心率增快，有奔马律

3.简述室性期前收缩的心电图特点。

学小易（1）QRS波群提早出现，其前无P波；

（2）QRS波群宽大畸形，时间＞0.12s.T波方向常与QRS主波方向相反;

（3）代偿间歇完全。

课件1.提前出现宽大畸形QRS波，QRS20.12

2.QRS前后无相关的P波；

3.继发性ST-T改变,T波与QRS主波方向相反

4.大多有完全性代偿间歇

4.简述不同部位消化道出血的血便特点。

2.临床特点

（1）便血的特征：便血的量多少不等，可为全血或兼有脓血黏液等成分，或者与

粪便相混，也可附着于粪便表面。便血的颜色主要取决于出血部位的高低、一出血最的

多少及血瓶在肠内停留时间的氏短.结肠上段出血时,血液与粪便混合均匀，可为鲜

I一酱玩最而色样便:/卜肠出血如血液在肠内停留时间较长，可呈黑便或柏油样便，

若出血量大、排出较快，也可呈暗红或鲜红；肛门及直肠下段出血常为鲜血或附着在

成形粪便的表面。

知识W按■:

5.对疼痛反应的因素有哪些?表现如何不确定

口识—刃M--------------------------

■

疼痛为机体受到伤害性刺激所引起的不愉快的感觉和感受，包括痛觉和

!痛反应两个紧密跌系的成分。痛觉是个体的主观体验，其感受在很大程度上

I（精神活动、情绪状态和生理因塞的丽1;通反应是指机体对疼痛刺贡或

生整丝题，如血压升高、呼吸急促、肌肉赢F及反抗、逃避等行为。

I

5.请阐述胆囊点、麦氏点的位置及其压痛阳性的临床意义。

麦氏点位于脐与右骼前上棘连线中、外1/3交界处。

麦氏点压痛为阑尾病变的标志。

胆囊点位于右肋缘与腹直肌外缘交界处。胆囊点压痛见于胆囊炎。

脊肋角为背部两侧第12肋与脊柱的交角。

脊肋角叩击痛见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及。肾周围炎等。

6.请阐述心房颤动的心电图特点。

（1）P波消失，代以大小不等、形态不同、间距不匀齐的房颤波（f波），f波频

率为350〜600次/min。通常在V导联最清楚，其次为H、III、aVF导联。按f

波的振幅可将房颤分为粗颤（f波振幅＞0.lmV）与细颤（f波振幅＜0.ImV）。

（2）心室律绝对不规则

（3）QRS波群形态正常。

7.周围型发组与中心性发组的鉴别要点?

表4-2中心性发绢与周围性发组的鉴别

类型病因临床表现

心、肺疾病导致动脉。全身性发组%四肢与颜面外，亦可见于舌、口面

中心性发缗

血氧饱和度降低引起的黏膜和躯干皮修®发缗部位皮肤温瞿.常伴有性楚宜

发组画).屿叁~1

周围性发绢由于周围循环障碍或肢体末梢与下垂部位发绢,如肢端、耳垂与鼻尖.

三加管收缩、组织缺。卷绢部位皮肤温度佟0按摩或加温后皮肤变暖、发细

上所致可消失一

8.肾性水肿与心源性水肿的鉴别要点?

表4-3肾源性水肿与心源性水肿的鉴别;

鉴别要点肾源性水肿心源性水肿、A

开始部位从眼睑、颜面部开始进而延及全身从身体下垂的部位开始进而延及全身V

发展速度懑发展速度®)

发展湮度

水肿性质软，移动性大较坚实，移动性小

伴随症状伴有其他肾脏病症，如高血压、蛋伴有心功能不全体征，如心脏增大、

白尿、血尿、管型尿、眼底改变等心脏杂音、肝大、静脉压升高等

9、支气管哮喘发作时可在肺部闻及何种类型的啰音，解释其形成的机制。

双肺弥漫分布的干啰音

干啰音:是由气管，支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气通过时发生湍流所

产生的声音

按音响的性质可分为鼾音和哨笛音

鼾音如同熟睡中的鼾声多发生在气管，主支气管

哨笛音发生在细小支气管

听诊特点：1.音调高,持续时间长，呼气时明显

2.强度性质和部位容易改变

发生于主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器即可听到，谓之哮喘

10何谓反跳痛?列举其临床意义。

1）体位患者低枕平卧，两手放于躯干两侧，两腿屈曲并稍分开。检查者位置检

查者立于被检查者右侧。检查顺序检查者先检查被检查者左侧腹部。检查内容

由浅入深进行按压，边询问边注意被检查者的反应和表情。

触诊出现压痛时，手指压于原处稍停片刻，待压痛感趋于稳定后，将下压的手迅

速抬起，如果患者感觉腹痛骤然加剧，并有痛苦表情或呻吟，称为为反跳痛。

2）反跳痛的出现:提示炎症已波及到腹膜壁层。

腹肌紧张，压痛，反跳痛，称为腹膜刺激症，是外科急腹症的重要体征，常为手

术指征

11如何判断颈动脉搏动有无异常?列举颈动脉搏动的临床意义

学小易正常人在安静状态下不易看到颈动脉搏动，只在剧烈活动后心排血量增加

时可见搏动。

静息状态下出现明显的颈动脉搏动为颈动脉搏动异常。临床意义：多见于主动

脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进症及严重贫血者

书本正常人颈静脉搏动仅见于剧烈活动后心搏出量增加时，且很微弱。

若安静状态下有颈动脉明显搏动，多见于主动脉瓣关闭不全，甲状腺功能亢进症

及严重贫血等患者

12、当闻及心脏杂音的时候，如何区别其是病理性或生理性杂音？

1）生理性杂音以儿童和青少年多见。部位多在肺功脉区和或心尖区，性质柔和、

吹风样,持续时间短促,听诊杂音微弱，（安静状态下必须仔细听诊才能听到）强

度一般在3/6级以下，不伴有震颤，较局限或传导不远。

2）病理性杂音则年龄和部位不定，性质粗糙，持续时间较长，常为全收缩期，

听诊杂音明显（较响亮）强度多在3/6级以上常伴有震颤，沿血流方向传导较

远而广泛

13.角色适应不良的定义、常见类型及影响因素。

角色适应不良：是指个体由于自身角色表现与角色期望不协调或无法达到角色期

望的要求时而产生的紧张状态

常见的角色适应不良类型有：患者角色行为冲突患者角色行为强化

患者角色行为缺如患者角色行为异常患者角色行为消退

影响因素：（1）疾病的严重程度（2）症状的可见性

⑶人际关系的舒适感（4）医院规则（5）患者的社会特征

14.简述湿性啰音的产生机制和临床意义。

产生机制:是由于吸气时气流通过呼吸道内的分泌物，如渗出液，痰液，血液粘

液，脓液等形成的水泡破裂所产生的声音，又称水泡音

或者是由于小支气管壁周围因分泌物黏着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所

产生的爆裂音

临床意义：1、局限：肺炎、肺结核、支扩

2、双肺底：肺淤血----心功能不全，支气管肺炎

3、双肺广泛：急性肺水肿，严重支气管肺炎

听诊特点:持续时间较短，且断续一次连续出现多个，多在吸气相出现，吸气末

更清楚，部位性质不易变换，中、小可同时存在，咳嗽后可消失或出现。

2）临床意义：正常老年人或长期卧床音干肺底可听到捻发音，但深呼吸数次或咳

嗽后可消失，一般无临床三义①局部湿皿.提不该始的局邺病变,如支气管扩张、

肺结核或肺炎等、g；两口晔里产,见£心功能不全所致的肺瘀血和支气管肺炎等。

"西』野7配音：多见而示函也近玄气管肺炎④昏迷赢?死的患者因/

E镇颦疗十量而^tx不用听诊器也可听到.谓之,

鸣匕工整在的捡发音见于肺瘀血或肺炎早期

15.简述咳嗽与咳痰的问诊要点.

咳嗽是一种保护性反射动作，借此可将呼吸道内的分泌物或异物排出体外，属病

理现象

痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出物，借以咳嗽将其排出称为咳痰

学小易

(1)有无与咳嗽、咳痰相关的疾病史或诱发因素。

(2)咳嗽的性质、持续时间、音色及其与体位、睡眠的关系。

(3)痰液的性质、颜色、痰量、气味、粘稠度及咳痰与体位的关系。

(4)能否有效咳嗽和咳痰。

⑸咳嗽、咳痰对功能性健康型态的影响。

⑹诊断、治疗与护理经过。

书本

1、咳嗽的性质2、咳嗽的时间3、咳嗽的音色4、痰的形状和量

烟等也易发生咳嗽。

霁性好咳蛇逆空蟠经庭逾)出现干咳或刺激性呛咳见于急

期等；匕蚩绘藐窿羡晅萝丽菽多常见于慢性支气臂上出逃基

肺脓肿、空洞型肺结核等。小心5枇="帏彤古/花扩

(2)咳嗽的时间：凶型”多见于上照典性冬匕磬笛雪3阡吸

张症等夜间咳嗽多见于肺结核、心力衰朔等;突然发作的獭力^心R鬟

而嬴气管异瓦飞期B作的咳嗽多见于慢性呼吸道疾病，如支

、慢性纤维:型肺结核等。-M立*由

(3E的型常见但焦黑

；见“a谩压、鳏及喉部疾胆!&做m力

常见于见于极繇炳一可分为黏液性、浆液性、脓…液吗:黑

咳出费的性状、ift、气味、颜色因不同疾病而异。疲做少时可仅数叁数:

1亳升黄脓掖表示呼吸道化脓性感染；迫”^常见于的乱空也驾之

7幽、再结核滴研声用型”见于罂誓:盘黑盘

新近亟恒好工幽蚊蟀血可出现聘■鬻嘿悬鬻榇

而疲见厅硬国曼里缕见于幽幽噎鬻鳖

病痰见速逸国画迷见于笆丝W逑W剧继合幽邕更忠

16.呕血与咯血的鉴别要点？

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1.交谈技巧不正确的是：若患者对问题答案模糊不清时,可对其稍加诱导及提示

2检查胆囊压痛点的方法为:深压触诊法

3-1.被评估者最重要的主观资料是（）症状

4-2.不属于护理诊断组成部分的是（）类型

5-3.关于主观资料,正确的是指患者对自己健康问题的体验和认识

6-4.有关护理诊断原因的陈述恰当的是（）知识缺乏:缺乏本病的相关信息

7-5.“体温过高”的主要诊断依据是（）体温升高

8-6.有危险的护理诊断的书写格式常用（）PE公式

9-7.护理诊断的概念由谁首先提出的（Virginia

10-8.属于NANDA的人类反应型态分类的是（）沟通

11昏迷患者的护理诊断不包括（）有废用综合征的危险

12关于护理诊断的陈述，错误的是（）症状+原因

13-14.对护理诊断描述不妥的是护士可以根据主观感觉判断患者的反应

14错误的护理诊断是（）潜在的并发症:心律失常

15下列哪项不是护理诊断（）急性胃肠炎

16-21.该患者临床判断属于（）现存的护理诊断

17—1.护理病史询问时间一般为（）20~30min

18护理病史采集中方法正确的是“您头痛时是否还有别的不舒服？”

19-9.属于日常生活状况及自理程度的内容是（）月经史及生育史

20-24.某女士,40岁。因腰痛10天、双下肢水肿3天入院。该患者的主诉最

合适为（）腰痛10天、双下肢水肿3天

21某女士,40岁。因腰痛10天、双下肢水肿3天入院。该患者时,评估的重点是

（）肾脏评估

22—26.张先生,男60岁。因咳嗽、咳痰3天人院。问诊时,应重点注意（）咳

嗽、咳痰的性质

23患者男性,76岁。慢性支气管炎24年，自诉发热.咳嗽,咳黄色粘痰5天，自觉

咳嗽无力,痰液粘稠不易咳出。吸烟40年,20支/天，难以戒除。体检:精神萎靡,

皮肤干燥,体温38.7℃,肺部听诊可闻及干湿性罗音。主观资料的是无力咳嗽

24体温在39c以上且一天内波动大,达2c以上,此种热型弛张热

25败血症的常见热型是弛张热

26伤寒的常见热型为稽留热

27引起发热最常见的是感染性发热

28国内咳血最常见的病因是：肺结核

29大量咳血是指每天咳血量大于：500ml

30-1.体温持续在39~40℃以上,数天或数周，24小时以内波动范围不超过1℃,

称之为（）稽留热

31-2.某发热病人出现寒战时，护士应考虑该病人的体温处于体温上升期

32-101.急性腹泻最常见的病因是（）急性传染病

33-100.患者，男，38岁，消化性溃疡多年。今作大便隐血试验检查,结果为阳性,

提示该患者24小时消化道出血量至少（）5mmi以上

34患者男性,30岁。体温持续升高达39℃以上,护理体检时，患者通常表现为（）

颜面潮红

35患者男性,37岁，出差感染了疟疾,发作时明显寒战,全身发抖,面色苍白，口

唇发组,寒战持续约10分钟，体温骤升至40C,面色潮红,皮肤干热，烦躁不安，持

续约3小时,体温又骤降至正常。经过几天的间歇期后，又再次发作,此患者发热

的热型是（）间歇热

36—96.患者男性,68岁，患尿毒症，护士查房时发现患者表情淡漠,反应迟钝，

此种表现是（）意识模糊

37—95.患者男性,28岁。伤寒，持续高热5天，每晨8时T39.0℃左右,下午4

时T39.6C左右，此热型符合（）稽留热

38患者性,30岁。体温持续升高达39~40℃,持续数日，24小时波动不超过1℃,

属于（）稽留热

39—89.某男性患者畏寒发热一周，每天体温最高达40℃左右,最低温度37.8℃

左右，试问该热型属于（）弛张热

40男,28岁。车祸外伤后处于沉睡状态,不易被唤醒,仅在护士给其静脉输液扎针

时苏醒片刻，但答非所问，很快又入睡。意识状态应评估为昏睡

41-84.某男性病人，因急性脑出血入院两天，连续睡眠19小时，期间呼之能醒,

可进行简单对话,过后很快又入睡,此时病人处于（）嗜睡状态

42-85.中老年患者,慢性上腹痛,无明显规律性,伴消瘦.呕血,应警惕胃癌

43-80.因排尿次数增多,且每次尿量正常而引起尿量增多为尿崩症

44听到病人带金属音的咳嗽时应警惕（）肺癌

45—78.病人痰液有恶臭味，判定为何种细菌感染（）厌氧菌

46下列哪项不是膀胱炎的症状（）尿少

47—76.少尿是指24h尿量少于（）400ml

48—75.正常成人24h尿量为（）1000~2000ml

49呕吐物内除消化液和食物外,混有大量胆汁时,可呈（）黄绿色

50-73.病人出现角膜反射消失时,其意识障碍的程度为（）深昏迷

51意识障碍伴瞳孔缩小可见于（）有机磷农药中毒

52-71.发热时脉搏增快是由于（）机体代谢率增快

53-69.下列症状中不属于意识模糊的是（）答话简短迟钝

54-68.尿液呈酱油色见于（）急性溶血

55-66.关于体温的论述下列哪项正确（）体温高于37.5℃称发热

56-65.嗜睡与昏睡的主要鉴别点（）醒后回答问题是否正确

57-64.造成谑妄的原因是（）中枢神经系统发生急性功能失调

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